全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案

1、全縣高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案為進(jìn)一步落實(shí)xx省慢性病防治工作規(guī)劃（XX-XX年）和xx省高血壓和糖尿病綜合防治行動(dòng)計(jì)劃（XX-XX年）（以下簡稱行動(dòng)計(jì)劃）要求，按照市衛(wèi)生局萍鄉(xiāng)市高血壓和糖尿病患者自我管理工作方案統(tǒng)一部署，為加快推進(jìn)高血壓、糖尿病患者自我管理工作，特制定本工作方案。一、范圍與對象在全縣范圍內(nèi)開展高血壓、糖尿病患者自我管理工作，以行政村（人口較多的自然村）為單位，建立患者自我管理小組。參加自我管理的對象為轄區(qū)內(nèi)所有高血壓患者、2型糖尿病患者，重點(diǎn)引導(dǎo)中老年患者加入自我管理小組。二、目標(biāo)(一）總目標(biāo)探索建立以健康教育、健康促進(jìn)和健康管理為主要手段，以行政村為基礎(chǔ)的高血壓、

2、糖尿病患者自我管理模式，調(diào)動(dòng)患者積極性，提高自我管理能力，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，提高患者的生命和生活質(zhì)量。(二）工作目標(biāo)1.到XX年底，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)60%的行政村至少建立1個(gè)高血壓患者自我管理小組、1個(gè)糖尿病患者自我管理小組，全縣建立92個(gè)自我管理小組，個(gè)體化管理3480名高血壓、糖尿病患者。2.到XX年，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的行政村至少建立2個(gè)高血壓患者自我管理小組、1個(gè)糖尿病患者自我管理小組，全縣建立385個(gè)自我管理小組，個(gè)體化管理4800名高血壓、2400名糖尿病患者。三、工作內(nèi)容（一）宣傳動(dòng)員廣泛宣傳國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和行動(dòng)計(jì)劃政策，營造農(nóng)村慢性病綜合防控氛圍，提高患者自主應(yīng)對

3、和管理健康的積極性。發(fā)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員，開展高血壓、糖尿病防治工作，引導(dǎo)、幫助建立患者自我管理小組并指導(dǎo)開展活動(dòng)。積極開展高血壓、糖尿病患者動(dòng)員和健康教育，讓患者知曉免費(fèi)體檢、隨訪、健教等政策，了解自我管理的目的意義、主要內(nèi)容及帶給自身的健康益處等，促進(jìn)患者自愿加入自我管理小組。（二）引導(dǎo)建立患者自我管理小組1.開展患者調(diào)查。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院通過查詢居民健康檔案、簽約服務(wù)、篩查重點(diǎn)人群、組織健康體檢等途徑，調(diào)查掌握轄區(qū)高血壓、糖尿病患者信息，對患者進(jìn)行造冊登記，篩選自我管理重點(diǎn)患者。2.建立自管小組。動(dòng)員轄區(qū)內(nèi)高血壓、糖尿病患者參加自我管理小組，每個(gè)小組一般20-30人，患者較多的行政

4、村可建立多個(gè)小組。根據(jù)患者積極性、年齡、職業(yè)、組織能力等情況，注意發(fā)現(xiàn)、培養(yǎng)、指定自我管理小組組長，對小組長重點(diǎn)進(jìn)行高血壓、糖尿病防治相關(guān)知識培訓(xùn)，并建立組長激勵(lì)鼓勵(lì)機(jī)制。3.創(chuàng)造活動(dòng)條件。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室（村委會(huì)）、患者家庭院落，選擇確定相對固定的活動(dòng)場所?；顒?dòng)場所配備血壓計(jì)、體重秤、黑板、健康教育宣傳材料等必需條件。（三）參與、指導(dǎo)小組活動(dòng)1.小組自我活動(dòng)。組織開展以小組長為核心，以病人為中心的自我管理活動(dòng)。建立自我管理小組花名冊、活動(dòng)記錄和自我管理手冊等原始臺帳資料（詳見附表1-5）。小組活動(dòng)每年不少于6次，小組建立初期每月開展活動(dòng)?；顒?dòng)內(nèi)容包括在醫(yī)生指導(dǎo)下制定個(gè)體化的健康生活方

5、式和血壓、血糖控制方案，患者互相交流病情和互查計(jì)劃執(zhí)行情況等。2.指定指導(dǎo)醫(yī)生。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為每個(gè)自我管理小組指定1名指導(dǎo)醫(yī)生。指導(dǎo)醫(yī)生需經(jīng)高血壓、糖尿病業(yè)務(wù)培訓(xùn)，具備高血壓、糖尿病防治的基礎(chǔ)知識和基本技能。3.指導(dǎo)健康管理。自我管理小組的指導(dǎo)醫(yī)生參與并指導(dǎo)小組活動(dòng)，為患者測量血壓、血糖并做好記錄，制定個(gè)性化血壓、血糖控制計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。采取專題講座、專家咨詢，組織患者小講課、同伴教育等活動(dòng)形式，開展高血壓、糖尿病防治知識和技能教育，內(nèi)容包括合理飲食與控制體重、戒煙限酒與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、血壓血糖自我監(jiān)測、藥物正確使用、日常護(hù)理和緊急情況處理等。（四）測評指導(dǎo)自我管理小組建立半年或活動(dòng)4次以上的，指導(dǎo)醫(yī)

6、生要定期對患者進(jìn)行測評，通過問卷調(diào)查、個(gè)別訪談和入戶家訪，掌握患者血壓、血糖監(jiān)測情況，了解患者飲食、運(yùn)動(dòng)等生活習(xí)慣，給予個(gè)體化指導(dǎo)意見和改進(jìn)建議。對組建1年以上并定期活動(dòng)的小組，開展效果考核評估，指導(dǎo)小組持續(xù)規(guī)范活動(dòng)。四、工作要求（一）明確職責(zé)。縣疾病預(yù)防控制中心負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，開展考核評估和監(jiān)督檢查。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)組織建立自我管理小組，對組長進(jìn)行教育培訓(xùn)，為小組提供健康教育服務(wù)，指導(dǎo)小組活動(dòng)。（二）加強(qiáng)培訓(xùn)?？h疾病預(yù)防控制中心要建立高血壓、糖尿病綜合防治技術(shù)指導(dǎo)組，加強(qiáng)對基層行動(dòng)計(jì)劃工作的指導(dǎo)、培訓(xùn)。技術(shù)指導(dǎo)組要經(jīng)常性組織開展工作指導(dǎo)，每年不少于4次。加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員高血壓、糖尿病專業(yè)知識培訓(xùn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院慢病管理人員、內(nèi)科醫(yī)生及自我管理小組指導(dǎo)醫(yī)生培訓(xùn)率達(dá)98%以上，培訓(xùn)考核合格率達(dá)90%以上。（三）強(qiáng)化監(jiān)督。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按照本工作方案目標(biāo)任務(wù)