最新型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范（精品課件）

1、型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)3歲及以上2型糖尿病患者.二、服務(wù)內(nèi)容（一)篩查對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo).（二)隨訪評(píng)估對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè),至少進(jìn)行次面對(duì)面隨訪。()測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖1mmol/或血糖3mol/L;收縮壓180mmHg和或舒張壓0mHg;有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過10

2、0次/分鐘）;體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí),須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3)測(cè)量體重,計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）,檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng).（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等。(5）了解患者服藥情況。（三)分類干預(yù)(1）對(duì)血糖控制滿意(空腹血糖值7.0mL)，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次

3、隨訪。（2)對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7。0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者,結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo),必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪.(3)對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。（4)對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育,與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行次較全面的健康體檢,體檢可與隨訪相結(jié)合.內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍

4、、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。三、服務(wù)流程四、服務(wù)要求(一）型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性.（二)隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式.(三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站)要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者,掌握轄區(qū)內(nèi)居民型糖尿病的患病情況。（四）發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生

5、活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。（五)加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù).（六）每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。五、考核指標(biāo)(一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)10%。注:轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算:轄區(qū)常住成年人口總數(shù)成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本省（區(qū)、市)或全國(guó)近期2型糖尿病患病率指標(biāo)）。(二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)10。（三)管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖

6、達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)10%。六、附件型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名: 編號(hào)隨訪日期隨訪方式1門診2家庭電話1門診2家庭3電話 1門診2家庭電話 1門診2家庭電話 癥 狀1無癥狀2多飲3多食多尿視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9 體重明顯下降/其他其他其他其他體征血壓（mHg)體重（kg)/體質(zhì)指數(shù)/足背動(dòng)脈搏動(dòng) 未觸及2 觸及 1未觸及2 觸及 1 未觸及2觸及 1 未觸及2 觸及 其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量/ 支/ 支 支/ 支日飲酒量/ 兩/ 兩兩/ 兩運(yùn) 動(dòng)次/周 分鐘/次次/周分鐘次次/周 分鐘次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周 分鐘/次次/周分鐘次次/周分鐘/次主

7、食(克/天)/心理調(diào)整1良好 一般 3差 1良好2一般 3差 良好一般 差 1良好2一般3差 遵醫(yī)行為1良好 一般 3差1良好一般 3差 1良好2一般 3差 良好 2一般 3差 輔助檢查空腹血糖值mol/L mmoLmmol/mml/L其他檢查*糖化血紅蛋白檢查日期:月日糖化血紅蛋白%檢查日期：月日 糖化血紅蛋白檢查日期:月日糖化血紅蛋白%檢查日期：月日服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷不服藥規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無2有 1無 2有 1無 2有1無2有 低血糖反應(yīng)1無2 偶爾3頻繁1無 偶爾3頻繁 1無 2偶爾3頻繁 無 2 偶爾頻繁 此次隨訪分類控制滿意2

8、控制不滿意3不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意2控制不滿意不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 1控制滿意控制不滿意不良反應(yīng)4并發(fā)癥 控制滿意2控制不滿意不良反應(yīng) 4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱1用法用量每日 次每次mg每日 次每次 每日 次每次mg每日 次每次 mg藥物名稱2用法用量每日次每次 mg每日 次每次 每日 次每次mg每日 次每次 mg藥物名稱用法用量每日 次每次 g每日 次每次 m每日 次每次 m每日 次每次 g胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量:種類：用法和用量：種類:用法和用量:轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明.本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的健康體檢填

9、寫居民健康檔案的健康體檢表。2.體征：體質(zhì)指數(shù)=體重(kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線前填寫目前情況,斜線后填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。如果是超重或是肥胖的患者,要求每次隨訪時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰凇?生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量,不吸煙填“0”,吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量,不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩

10、，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次,每次多少分鐘。即“次/周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況,橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo).主食：根據(jù)患者的實(shí)際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計(jì)量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4輔助檢查：為患者進(jìn)行空腹血糖檢查，記錄檢查結(jié)果.若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行過糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄.5服藥依從性:“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻

11、次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方,但患者未使用此藥。6。藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7.低血糖反應(yīng):根據(jù)上次隨訪到此次隨訪之間患者出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)情況。8。此次隨訪分類:根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果,由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間,并告知患者.9。用藥情