肝衰竭診療指南解讀

1、肝衰竭診療指南解讀,第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院 感染病?？品衷?全軍感染病研究所 王宇明,內(nèi) 容,肝衰竭診療指南概述 肝衰竭的定義和分型診斷 肝衰竭的治療：概述 肝衰竭的抗病毒治療 肝衰竭的激素治療 腦水腫與肝性腦病 肝衰竭的抗感染治療 肝衰竭研究總結(jié) 肝衰竭研究結(jié)束語,肝衰竭診療指南：概述,指南的出臺背景：重要性,國際上對肝衰竭的研究日益重視 美國于2000年成立了肝衰竭研究小組（alfsg），并作了大量工作 國際上有關(guān)肝衰竭過程的指南相繼出臺 - 肝腎綜合征 - 肝性腦病 - 腹水 - alf的處理指南 在各種肝病會議上及相關(guān)雜志中肝衰竭始終是重要內(nèi)容,指南的出臺背景：問題,多年來國內(nèi)外學術(shù)界有

2、關(guān)肝衰竭的診斷治療等各個領(lǐng)域均存在著不同看法，至今仍未統(tǒng)一 我國過去有關(guān)重型肝炎的分型診斷即已存在眾多爭論，且未得到國際承認 - 慢性重型肝炎分型在vh防治指南中時有時無 長期以來，我國學術(shù)界對肝衰竭的研究現(xiàn)狀反而不夠熟悉 由于肝衰竭涉及多種學科，內(nèi)容廣泛，難以統(tǒng)一意見,指南的總體特色,肝衰竭診療指南是我國第一部有關(guān)肝衰竭的指南 國際上僅見急性肝衰竭處理（aasld，2005）的意見書，且范圍局限 我國的指南最為全面和廣泛地反映了肝衰竭的臨床診療現(xiàn)狀,指南的總體構(gòu)思,在我國首次從肝衰竭而不是重型肝炎角度制訂指南，從而拓寬了視野，突出了實用性 只要可能推薦意見均有文獻依據(jù)，并將證據(jù)分為3個級別，

3、4個等級 反映了國內(nèi)外肝衰竭研究的最新進展 求大同，存小異，力求反映最新共識 分成3個相對獨立而又相互關(guān)聯(lián)的部分 - 肝衰竭的定義和誘因 - 肝衰竭的分類和診斷 - 肝衰竭的治療,定義和分型診斷,肝衰竭的定義,國外：多稱肝衰竭（liver failure） 國內(nèi)：多稱肝功能衰竭 原因：國外較看重整個肝臟，而國內(nèi)較看重肝臟功能 歐美：較重視肝衰竭這一病理生理過程 我國與日本：較重視重型肝炎（日本稱劇癥肝炎）這一臨床診斷 肝衰竭實為復(fù)雜的臨床癥候群，故指南的定義突出顯示了它的多樣性,肝衰竭病因組成的差異,國內(nèi)外的病因?qū)W確有差異 隨著國際化進程眾多差異正在縮小 我國對乙酰氨基酚等西藥中毒所致肝衰竭逐

4、漸增多 國外中藥所致肝衰竭亦見增加 國內(nèi)hiv與hbv或hcv混合感染所致肝衰竭正在增加 國外由于亞裔的大批移民，hbv所致肝衰竭亦在增多 “alf的病因是最好的預(yù)后指征之一”（aasld指南） 肝衰竭本身就是異質(zhì)性的群體，故無必要過分強調(diào)病因與接軌的關(guān)系,表 肝衰竭的分型,肝衰竭診治指南, 2006, 8,pta 40%；clf：t.bil171mol/l,肝衰竭分類和診斷：爭執(zhí)焦點,對肝衰竭命名和分型方法不一致 對臨床診斷命名不統(tǒng)一 我國和日本較為重視臨床診斷，歐美國家只有暴發(fā)性肝炎一種臨床診斷 對是否將肝性腦病列為肝衰竭必備條件，意見尚不統(tǒng)一 對過去肝病史的認識不一,肝衰竭分類和診斷：統(tǒng)

5、一趨勢,命名：簡化為alf（包括急性和亞急性）和clf（包括慢加急性和慢性失代償性）兩大類 分型：過去用于區(qū)分病程長短的名詞（如超急性、急性及亞急性）已主張不用 臨床診斷：采用臨床診斷與病理生理診斷相結(jié)合的辦法 肝性腦病作為肝衰竭必備條件：傾向于酌情處理 - 在alf仍應(yīng)作為必備條件（但早期病例可無肝性腦?。?- 在clf則以肝失代償為主要表現(xiàn),慢加急性肝衰竭（aclf）定義,wasmuth等 有肝硬化的組織學改變 有肝硬化室驗室或超聲證據(jù) 最近發(fā)生黃疸、腹水、凝血障礙和或肝性腦病級，符合肝失代償定義，且須住icu病房 不存在可影響肝功能的肝細胞癌（hcc）或代謝性肝腫瘤等 在近3月內(nèi)未用免疫

6、抑制治療,wasmuth he, et al. j hepatol, 2005, 42(2):195-201.,慢加急性肝衰竭（aclf）定義,jalan等 有代償性慢性肝病 最近因膿毒癥或上消化道出血等發(fā)生肝功能惡化 述評：臨床上膿毒癥或上消化道出血等常為肝失代償?shù)谋憩F(xiàn),jalan r, et al. blood purification, 2002, 20:252,慢加急性肝衰竭（aclf）定義,schmidt等：8例mars 酒精性肝硬化：6例 酒精性脂肪肝：1例 alpha1-at缺乏癥合并感染：1例 評述： 8例病人幾乎都是肝硬化,schmidt, et al. liver tran

7、spl, 2001, 7:1034,慢性肝衰竭定義,慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生多種肝功能的進行性降低 伴有間歇性肝性腦病發(fā)作，是門脈明顯高壓和慢性終末期肝病的標志,diehl am. cecil textbook of medicine. 2000. 813-816.,sherock s. 2004,表 急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鑒別,新方案的優(yōu)點,符合國內(nèi)外學者的最新認識 以肝細胞壞死為主者可歸入alf或salf - 二者以2周為界 以肝功能失代償為主者可歸入aclf或clf - aclf：慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償 （t.bil171mol/l） - clf：終末期肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)慢性肝功

8、能失代償 （t.bil171mol/l ）,classification of liver failure,acute liver failure (alf) encephalopathy within 8 wks of onset disease acute-on-chronic liver failure (a-clf) precipitated by sepsis, bleeding, alcohol chronic decompensation (clf) progression of end stage liver disease clinical manifestations si

9、milar encephalopathy, jaundice, hepatorenal syndrome, systemic vasodilatation, but differences in severity 326(8):507-12. diges dis sci, 2005,36(9): 1223-1228. gut, 1982, 23(7): 625-629. world j gastroenterol. 2006,12(41): 6678-82. 中華急診醫(yī)學雜志,2002,11(3):205. 中華傳染病雜志,2003 , 21 (4)：293. 中華肝臟病雜志，2001，9（6

10、）：342. 中華肝臟病雜志,2003,11(1):37-39. 實用肝臟病雜志,2005,8(1):1-4. 實用肝臟病雜志,2006,9(3):163-164 安徽醫(yī)科大學學報.2004,39(4):307-308. 國外醫(yī)學流行病學傳染病學分冊,2005,32(5):265-266. 臨床肝膽病雜志，2005，21（4）：228 醫(yī)學研究雜志,2006,35(4):79-80. 中國藥師,2004,7(8):626-627. 四川醫(yī)學,2005,26(10):1160-1161 安徽醫(yī)藥,2005,(4):262. 寄生蟲病與感染性疾病,2006, 4(2):82-83. 中國醫(yī)師雜志,

11、1999,1(10):46 醫(yī)學文選,1995,16(3):203-204. 實用臨床醫(yī)學,2001,2(4):22-23. 中國基層醫(yī)藥,2006,13(1):163 . 右江醫(yī)學,2003,31(4):390. 江蘇醫(yī)藥雜志,2002, 28(12):925.,張耀，等，待發(fā)表,圖 兩組meta分析森林圖（固定效應(yīng)模型）,張耀，等，待發(fā)表,表 糖皮質(zhì)激素對pt和tbil的影響,張耀，等，待發(fā)表,注：*及*提示與對照組比較p0.05,圖 激素對繼發(fā)感染和出血的影響,張耀，等，待發(fā)表,圖 eggers發(fā)表偏倚圖,為考察meta分析結(jié)果的真實性，使用eggers發(fā)表偏倚圖進行分析 以斜線（真值）

12、為中心，可見納入的研究點對稱于真值兩側(cè)，提示納入文獻的發(fā)表偏倚較小,張耀，等，待發(fā)表,與常規(guī)內(nèi)科治療組比較，應(yīng)用激素可降低重型肝炎患者的病死率，改善患者的pt和tbil水平 治療組繼發(fā)感染和出血等并發(fā)癥的發(fā)生率未見明顯升高 多為早、中期重型肝炎治療結(jié)果，晚期患者不在此列,結(jié) 論,張耀，等，待發(fā)表,圖 兩個alf組的院內(nèi)存活率的比較,fernandez j, et al. hepatology, 2006(44): 1288-1295,圖2 早期用激素對病情與預(yù)后的影響,*p=0.000,張緒清，等，待發(fā)表,圖4 1例重型肝炎前期患者治療前后的病情變化,陳某，男，31歲。因hbsag陽性11年，

13、因反復(fù)乏力、膚黃1年， 再發(fā)5天而入院,張緒清，等，待發(fā)表,hbv dna (log10 copies/ml),100,200,300,400,500,600,700,800,iu/ml,lam 100mg/d 36m,lam 50mg/d,6m,lam,停藥后復(fù)發(fā),month,etv,adv,圖 chb肝硬化失代償發(fā)生多重耐藥病例,yvdd,王宇明，等，待發(fā)表,激素治療重型肝炎的再認識：結(jié)論,經(jīng)meta分析證明應(yīng)用有效 隨著經(jīng)驗積累和技術(shù)發(fā)展，水平還有提高的余地 適應(yīng)證：僅限于過強免疫反應(yīng)所致廣泛肝壞死炎癥 時間、劑量：早期，適中 療程：使用快速強效核苷類有助于縮短激素療程 不良反應(yīng)的防治：

14、感染、出血和病毒復(fù)制問題均可防治,激素的替代（部分替代）可能,復(fù)方甘草酸苷（美能）-激素樣作用（部分替代） 環(huán)孢素a fk506 其他免疫抑制劑,腦水腫與肝性腦病,肝性腦病發(fā)病機制新認識,基本認識：腸源性氮質(zhì)所致腦功能障礙 氨中毒：仍處he發(fā)病機制中心地位 神經(jīng)毒性脂肪酸、硫醇、酚、錳等研究不多 gaba起協(xié)同作用 內(nèi)源性鴉片物質(zhì)及星形膠質(zhì)細胞作用受到重視 興奮性遞質(zhì)：谷氨酸-門冬氨酸、多巴胺、去甲腎上腺素 抑制性遞質(zhì)：gaba、內(nèi)源性bz、地西泮結(jié)合抑制劑（dbi）、5-ht、某些阿片類,圖 急性肝衰竭與進展性肝硬化患者全身和局部血流的變化比較,jalan r. j hepatol, 200

15、5, 42: s115s123,表 低溫療法對心血管及腦血流動力學的影響,注：* p0.05，*p0.01，*p0.001,jalan r, et al. gastroenterology, 2004, 127: 1338-1346,圖 14例alf及未控制顱內(nèi)高壓者經(jīng)32c低溫療法后顱內(nèi)壓的變化,vaquero j，et al. j hepatology. 2005, 43: 1067-1077,表 急性肝衰竭（alf）時低溫療法預(yù)防腦水腫和顱內(nèi)高壓的機制,vaquero j，et al. j hepatology. 2005, 43: 1067-1077,表 預(yù)防alf腦水腫的措施,ble

16、i at. j hepatol, 2007,46:563-568,表 腦水腫的治療,blei at. j hepatol, 2007,46:563-568,圖 急性肝衰竭顱內(nèi)高壓的發(fā)生機制與處理,jalan r. semin liv dis, 2003, 23: 271-282,肝衰竭的抗感染治療,表 肝硬化患者的細菌感染類型,fasolato s, et al.hepatology,2007,45:223-229,表 伴腹水肝硬化患者的細菌感染特征,fasolato s, et al.hepatology,2007,45:223-229,圖 不同感染類型中細菌誘導(dǎo)進行腎衰竭所占比例,faso

17、lato s, et al.hepatology,2007,45:223-229,抗生素的治療,預(yù)防治療：經(jīng)腸道和非腸道聯(lián)合給藥防治能改善癥狀和提高存活率，但不推薦常規(guī)應(yīng)用 直接治療：有感染征象時應(yīng)用有效抗生素 病情加重或出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征而缺乏特異陽性培養(yǎng)時，可給予廣譜抗生素治療,自發(fā)性細菌性腹膜炎的治療,大多為需氧菌感染 - 革蘭氏陰性多見 選用碳青霉烯類、四代頭孢、或三代頭孢+酶抑制劑 抗內(nèi)毒素血清（現(xiàn)無來源） 免疫調(diào)節(jié)劑（如胸腺素-1）,圖 20032006年我?？漆t(yī)院重型肝炎普通感染與嚴重感染比例,向德棟等.中國實用內(nèi)科雜志.待發(fā)表,表 20032006我?？漆t(yī)院重型肝炎并發(fā)感染人數(shù)及所用抗生素的種類 （ n / %）,向德棟等.中國實用內(nèi)科雜志.待發(fā)表,圖 20032006年我專科醫(yī)院重型肝炎并發(fā)感染所用抗生素的比例,向德棟等.中國實用內(nèi)科雜志.待發(fā)表,肝衰竭研究總結(jié)（1）,分型診斷的重要出發(fā)點是“辯證施治” - 對以壞死和失代償為主的兩類肝衰竭應(yīng)區(qū)別對待 抗病毒治療是hbv相關(guān)肝衰竭的關(guān)鍵內(nèi)科療法之一 - 病毒復(fù)制與重癥化關(guān)系密切 - 近期和遠期均可獲益 激素治療重新受到重視 - 僅限于阻斷過強免疫反應(yīng)所致廣泛肝壞死炎癥 - 早期，適量，適當療程 - 防治感染、出血及病毒復(fù)制等,肝衰竭研究總結(jié)（2