急診醫(yī)學(xué)：休克

1、,休克,shock,一、休克的總論： 包括：休克的概念、分類、病因發(fā)生機(jī)制、休克臨床表現(xiàn)、休克臨床觀察指標(biāo)、休克診斷與鑒別診斷（不同類型休克的鑒別流程）和休克治療原則 二、休克的各論： 包括：低血容量休克、感染性休克、心源性休克、過敏性休克和神經(jīng)原性休克的診療,內(nèi)容,血壓下降？ 意識喪失？,休克的概念,休克是機(jī)體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征,休克的概念,休克 綜合征,維持有效循環(huán)血量的三個因素,1 足夠的血容量 2 有效的心排血量 3 正常的血管功能,休克的發(fā)生動因,休克的發(fā)生動因有效循環(huán)血量,休克的發(fā)生動因,休克分類,1 低血容量性

2、休克 2 心源性休克 3 分布性休克 4 心外阻塞性休克,臨床表現(xiàn),休克早期（代償期） * 神志 清楚 緊張 煩躁 * 皮膚粘膜 濕冷 潮濕 蒼白 脈搏 快、細(xì)、弱 * 血壓 正常 舒張壓 脈壓差* 呼吸 過度通氣 * 尿量 減少或正常 此期特點(diǎn)：少灌多流,臨床表現(xiàn),交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮-兒茶酚胺分泌,臨床表現(xiàn),休克中晚期（抑制期） * 神志 淡漠 遲鈍 神志不清 * 皮膚黏膜 發(fā)紺 紫紺 淤斑 * 脈搏 細(xì)弱 摸不清 * 血壓 下降 脈壓差測不出 * 呼吸 進(jìn)行性呼吸困難 尿量 少尿 甚至無尿 此期特點(diǎn)：從多灌少流發(fā)展到不灌不流,臨床表現(xiàn),微循環(huán)擴(kuò)張及抑制期,休克診斷與鑒別診斷,1.早期

3、診斷（6點(diǎn)） 2.診斷標(biāo)準(zhǔn) (7點(diǎn)) 3.鑒別診斷 (良性低血壓） 4.不同類型休克的鑒別流程（P130）,臨床觀察指標(biāo),重要性 了解病情的嚴(yán)重程度 判斷搶救措施的效果,一般監(jiān)測,1 神志 反映腦灌注2 皮膚溫度及色澤 反映體表灌注3 血壓 持續(xù)下降，收縮壓90mmHg 脈壓差20mmHg，示休克存在4 脈率 增快，休克指數(shù)（脈率/收縮壓） 5 尿量 反映腎灌流量，借此反映組織灌流量 尿量30ml/hr，比重 ，示休克存在,一般監(jiān)測,ECG HR,NIBP,SpO2,RR、T,特殊監(jiān)測,1 心電圖（ECG） 2 直接動脈測壓 3 中心靜脈壓（CVP：Central venous pressur

4、e） 4 肺動脈楔壓（PCWP） 5 心排出量（CO：cardiac output） 心臟指數(shù)（CI: cardiac index） 6 動脈血?dú)夥治觯╣ases analysis of artery blood） 7 動脈血乳酸測定（估計休克程度和復(fù)蘇趨勢) 8 胃粘膜pH監(jiān)測（pHi：intramucosal pH）(反映組織局部灌注和供氧）,特殊監(jiān)測,1 心電圖（ECG） 顯示瞬時心率、心律、心肌缺血 2 直接動脈測壓 迅速反映BP變化 3 中心靜脈壓（CVP：Central venous pressure） 正常值5-10cmH2O 指導(dǎo)補(bǔ)液治療,特殊監(jiān)測,4 肺動脈楔壓（PCWP-P

5、ulmonary capillary wedge pressure） 反映左心室前負(fù)荷 正常值 6-15mmHg5 心排出量（CO-cardiac output） 心臟指數(shù)（CI-cardiac index） 反映心臟功能 正常值 ：CO 4-6L/min CI 2.5-3.5L/min.M2,特殊監(jiān)測,Swan-Ganz導(dǎo)管,特殊監(jiān)測,特殊監(jiān)測,特殊監(jiān)測,6 動脈血?dú)夥治?反映肺功能和酸堿平衡 pH 7.35-7.45mmHg PaO2 80-100mmHg PaCO2 35-45mmHg BE 3mmol/dl,特殊監(jiān)測,7 動脈血乳酸測定 估計休克的嚴(yán)重程度及預(yù)后 正常值1-1.5mmo

6、l/L 持續(xù)升高，示病情嚴(yán)重，預(yù)后不佳。8 胃粘膜pH監(jiān)測 反映組織灌注,休克病人無創(chuàng)/有創(chuàng)監(jiān)測新進(jìn)展,連續(xù)多普勒無創(chuàng)血液動力學(xué)監(jiān)測儀（USCOM） 每搏/即時/連續(xù)無創(chuàng)型血壓監(jiān)測系統(tǒng) （CNAP） 床邊彩超血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù) 脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測 （PICCO ),USCOM,USCOM,USCOM,CNAP,CNAP,CNAP,床邊超聲,PICCO,PICCO,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,器官功能障礙 心-心力衰竭 肺-早期呼吸加速，晚期ARDS 腎-急性腎衰 其它：腦、肝、消化道功能障礙等 多器官衰竭-2個或2個以上器官功能障礙的綜合癥,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,冠狀動脈灌注不足心肌受損 *

7、酸中毒、高血鉀抑制心肌 * 心肌抑制因子心肌收縮力 * 心肌微循環(huán)血栓心肌壞死,心臟功能損害,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,肺功能損害,灌注壓 肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損害肺水腫 肺上皮細(xì)胞受損肺不張 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS-acute respiratory distress syndrome）,內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害,腎功能受損,* 休克代償期尿量減少* 休克進(jìn)展皮質(zhì)缺血壞死急性腎 衰尿少甚至無尿 腦、肝、消化道功能障礙等,休克治療原則,1.一般措施 2.病因治療 3.擴(kuò)充血容量（積極液體復(fù)蘇與限制液體復(fù)蘇） 4.糾正酸中毒 5.血管活性藥物應(yīng)用 6.改善心功能 7.肝素與糖皮質(zhì)激素應(yīng)用 8.營養(yǎng)支

8、持,Hypovolemic shock,低血容量性休克,血液丟失機(jī)體有效循環(huán)血量銳減 *血液丟失*血漿喪失*急性體液丟失,病因,診斷,根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)應(yīng)不難診斷，重要的是要 做出早期診斷,治療,原則：補(bǔ)充血容量 恢復(fù)細(xì)胞組織灌注* 積極補(bǔ)充血容量 * 病因治療* 應(yīng)用血管活性藥* 保護(hù)重要器官,治療-積極補(bǔ)充血容量,是抗休克的根本措施晶體液 補(bǔ)充組織間液 恢復(fù)細(xì)胞功能 平衡鹽液 林格氏液膠體液 全血（Hb90g/L、Hct 30-35%） 血漿 代血漿,治療,原則* 積極補(bǔ)充血容量 病因治療 * 應(yīng)用血管活性藥 * 保護(hù)重要器官,治療,消除引起休克的病因 與恢復(fù)有效循環(huán)血量同等重要,治療,原

9、則* 積極補(bǔ)充血容量 * 病因治療* 應(yīng)用血管活性藥* 保護(hù)重要器官,治療-應(yīng)用血管活性藥,多巴胺 最常選用的藥物 興奮、和多巴胺受體 小劑量2-10ug/min.kg，增加心肌收縮力，擴(kuò)張腎及 內(nèi)臟血管。 大劑量15ug/min.kg，收縮外周血管。 多巴酚丁胺 正性肌力作用強(qiáng)于多巴胺 常用劑量： 2-10ug/min.kg,治療-應(yīng)用血管活性藥,去甲腎上腺素 興奮和受體，以受體為主 收縮血管，提高灌注壓； 加快心率，增加心肌收縮力。 劑量： 0.1-1ug/min.kg 間羥胺（阿拉明） 間接興奮和受體,治療-應(yīng)用血管活性藥,擴(kuò)血管藥 受體阻滯劑 慎用，擴(kuò)容的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床表現(xiàn)應(yīng)用 酚妥

10、拉明、硝普鈉 抗膽堿能藥 山崀菪堿（654-2）：緩解平滑肌痙攣，改善微 循環(huán),治療-糾正酸中毒,依靠血?dú)獗O(jiān)測補(bǔ)充堿性液體輕者：循環(huán)恢復(fù)后會緩解重者：補(bǔ)充堿性液體 常用碳酸氫鈉溶液,治療,原則 積極補(bǔ)充血容量 病因治療 * 應(yīng)用血管活性藥 * 保護(hù)重要器官,治療-保護(hù)重要器官,根本 盡快補(bǔ)充血容量 提高組織灌流量 改善微循環(huán) 腎臟：恢復(fù)容量后，尿少，利尿藥。肺臟：氣道通暢，吸氧，機(jī)械通氣。心臟：CVP（PCWP）監(jiān)測下補(bǔ)液。 合理應(yīng)用血管活性藥。,病例,患者，女性，43歲，因下腹疼痛4小時入院，查體：神志清楚、煩躁、呻吟，急性痛苦病容，臉色蒼白，四肢冷濕，BP：96/70mmHg，P 116b

11、pm，R28bpm,心率116bpm,律齊，雙肺呼吸音清，腹部稍脹，全腹壓痛和反跳痛，肝脾未及，腸鳴音存在。 病史：停經(jīng)56天，尿妊娠反應(yīng)陽性 后穹窿穿刺，有血 診斷：宮外孕 治療：擴(kuò)容、手術(shù)切除破裂輸卵管，腹腔血液 1300ml,Septic shock,感染性休克,感染性休克是機(jī)體受到病原體入侵，引起全身性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，代謝紊亂及器官功能不全的綜合征。病原： 各種致病微生物感染的來源： 各系統(tǒng)的感染、燒傷、 長期放置的動靜脈導(dǎo)管等。誘因： 高齡、免疫力低下、創(chuàng)傷后等。 外科常見疾?。?急性腹膜炎、絞窄性腸梗阻、 急性化膿性梗阻性膽管炎等,病因,感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn) 感

12、染的表現(xiàn) 1 感染源或病灶的表現(xiàn) 2 高燒（38.5C）或低體溫（100bpm)呼吸快(20bpm) 4 WBC升高或下降 5 病原體檢查陽性,臨床表現(xiàn)及診斷,感染的表現(xiàn)+組織灌注不足的表現(xiàn) 組織灌注不足的表現(xiàn) 1 BP下降 2 尿量減少 3 神智變化：不清、譫妄、昏迷 4 動脈血乳酸升高,臨床表現(xiàn)及診斷,控制感染：清除病灶，抗菌素 補(bǔ)充血容量 血管活性藥：多巴胺 糾正酸中毒 重要器官的支持治療：心、肺、腎 其他：激素、納絡(luò)酮等,治療,病例,患者，女性，35歲，因頭痛發(fā)熱嘔吐3天,神智不清2小時入院。平素體健。查體： BP：80/？脈率細(xì)弱,P105bpm, 神志不清，皮膚紫紺、瘀斑、花紋，頸

13、抵抗，心率105bpm,雙肺呼吸音清 診斷與鑒別診斷： 治療：,病因：心肌梗死/心肌炎/心力衰竭/嚴(yán)重心律失常（房顫與室顫）/室間隔破裂 診斷要點(diǎn)：有心臟病基礎(chǔ)加休克臨床特點(diǎn)，即可診斷 處理原則：提高心排血量；維持血壓，增加冠狀動脈灌注及其他重要臟器的血流灌注；糾正酸中毒，改善微循環(huán)及血管張力,心源性休克,調(diào)整前后負(fù)荷 洋地黃和其他強(qiáng)心藥物的應(yīng)用 糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂 腎上腺素皮質(zhì)激素 緊急電復(fù)律 手術(shù)治療,治療,過敏性休克,病因：藥物/食物/毒液等 機(jī)制：由免疫球蛋白E抗體介導(dǎo)的一種機(jī)體的嚴(yán)重變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致急性循環(huán)呼吸功能障礙 診斷要點(diǎn)：病史有食物或藥物過敏史，結(jié)合臨床表現(xiàn)即可診斷,1.立

14、即停止使用或清除引起過敏的物質(zhì)。一旦發(fā)現(xiàn)患者必須就地?fù)尵?，不可搬動，不要?qiáng)調(diào)困難而轉(zhuǎn)院，以免失去搶救機(jī)會。 2.使患者平臥或頭低足高位，注意保暖。 3.立即皮下注射1:1000腎上腺素0.5-1.0ml，必要時5-10分鐘后重復(fù)一次。 4.如心臟驟停立即靜脈注射腎上腺素1mg，并進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 5.抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素及鈣劑的應(yīng)用；適當(dāng)輸液，維持血壓。,緊急處理,病例,患者，女性，35歲，因在戶外活動時被黃蜂叮咬一小時就診，患者在公園散步時不慎被黃蜂針傷面部及頸部，局部皮膚潮紅、皮疹，被叮咬處有拳頭大小硬塊，即到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院肌注苯海拉明20mg處理，未見好轉(zhuǎn)，很快患者出現(xiàn)喉頭水腫癥狀:呼吸困難

15、、缺氧、紫紺、呼吸道分泌增多、口吐白沫，血壓測不到、脈搏細(xì)弱、四肢厥冷、昏迷。遂呼120由我科出車接回 查體:BP80/60mmHg，P 115bpm，淺昏迷，面色蒼白，顏面頸部腫脹，四肢冰涼，雙肺呼吸音清。心率115bpm,律齊，腹部未見異常，四肢肌力正常，病理征未引出 1、本病例診斷與鑒別診斷？ 2、搶救流程？,搶救流程,立即皮下注射1:1000腎上腺素0.5-1.0ml，同時肌注抗組胺藥物如苯海拉明20mg 建立靜脈通路：地塞米松10mg靜脈注射和生理鹽水500ml靜脈滴注 暢通呼吸道，備氣管切開包，使患者平臥或頭低足高位，注意保暖 吸氧、心電監(jiān)測、測BP、P、呼吸、神志，記每小時尿量等

16、 拔出毒刺，氨水外涂 沖擊劑量糖皮質(zhì)激素：NS 500ml +氫化可的松200-400mg/甲基強(qiáng)的松龍500mg靜脈滴注，同時合并使用胃粘膜保護(hù)劑如洛賽克等，預(yù)防感染,神經(jīng)源性休克,定義 是因血管的舒縮調(diào)節(jié)功能失常而引起血液積滯于擴(kuò)張的容量血管,使周圍阻力降低,有效血容量減少所致的休克 病因 較少見,常見于創(chuàng)傷性四肢或截癱(脊髓休克),劇烈疼痛(胸腔 腹腔或心包穿刺等)刺激.過快靜脈注入巴比妥類藥物如硫噴妥鈉。此外，麻醉意外，過量使用神經(jīng)阻滯劑類降壓藥等也可引起神經(jīng)源性休克,診斷要點(diǎn),有明確的創(chuàng)傷，劇痛或用藥史 有休克的臨床特征如低血壓/意識喪失/瞳孔散大/大小便失禁等,治療,1.臥位，立即吸氧