管道滑脫專項分析

1、五蓮縣人民醫(yī)院三季度導(dǎo)管相關(guān)不良事件專項分析主持人：孫潔主任內(nèi) 容：導(dǎo)管滑脫不良事件參加人員：各科護士長一、 導(dǎo)管相關(guān)事件專項原因分析三季度發(fā)生6起導(dǎo)管滑脫事件。其中第一季度1起，第二季度1起，第三季度4起分別為胃管、尿管、留置針、止痛泵、picc、深靜脈置管等，原因分析如下：1、工作流程不規(guī)范，未妥善固定。2、工作責(zé)任心不強，業(yè)務(wù)不熟練。3、護士長管理不到位，培訓(xùn)不到位。4.巡視病房不及時，未能按照級別護理要求巡視病房，個別護士夜班如無新入院患者很少進入病房5.責(zé)任護士在進行宣教時對導(dǎo)管滑脫的注意事項未告知家屬或患者，導(dǎo)致患者在不注意的情況下造成管路滑脫。6.對于煩躁、意識不清的患者約束不到

2、位導(dǎo)致管道滑脫。7、護士對管路滑脫評估的預(yù)見性差，風(fēng)險意識差9、護士消極倦怠心理，精神高度緊張，思想壓力大、不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。二、導(dǎo)管相關(guān)不良事件魚骨圖原因分析 導(dǎo) 管 滑 脫病人因素難以耐受，自行拔管其他因素認(rèn)知因素意識不清、躁動不安行為因素置入導(dǎo)管數(shù)量多、種類多管道放置、固定不妥當(dāng)防范措施落實不到位護患溝通不足，宣教不到位對管道護理重視不足拒絕置管置管時間長管路護理知識缺乏材質(zhì)差護理人力不足評估不到位，對管路滑脫預(yù)見性差 三、整改措施（1）計劃1.護理部修訂管路滑脫防范與報告制度、防范措施、應(yīng)急預(yù)案；2.護士指導(dǎo)病人及其家屬預(yù)防管路

3、滑脫的健康宣教；3.加強滑脫防范措施；4.彈性排班。（2）實施1.護士長帶領(lǐng)病區(qū)護士學(xué)習(xí)并考核管路滑脫防范與報告制度、防范措施、應(yīng)急預(yù)案。2.正確評估病人管路滑脫的危險因素。3.做好宣教工作 1）置管的重要性和必要性。 2）置管后的注意事項。3）增加宣教頻次。 4.護士對病區(qū)內(nèi)置管病人增加巡視次數(shù)。5.合理有序放置各個管路，妥善固定管路，嚴(yán)格交接班。6.根據(jù)工作實行彈性排班，合理分配各班次護士。（3）檢查1.護士長或質(zhì)控小組按質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)檢查護士管路護理執(zhí)行情況。2.護士長了解護士評估管路滑脫風(fēng)險的能力。3.護士長督導(dǎo)病人健康宣教知識的掌握情況。4.護士長檢查護士管路滑脫防范措施的落實情況。5.護理部、科護士長抽查管路護理執(zhí)行情況。（4）處理護士長定期組織管路護理的分析討論會，不斷改進工作方法