登革熱登革出血熱個案調(diào)查表_第1頁
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1、登革熱登革出血熱個案調(diào)查表國標(biāo)碼病例編碼地區(qū)（市）縣（區(qū)）鄉(xiāng)（農(nóng)場、鎮(zhèn)、街道）1. 一般情況1.1病人姓名1.2性別（ 1）男 （ 2）女1.3年齡（歲）1.4職業(yè)（1）農(nóng)民 （2）民工 （3）漁民 （4）工人 （5）學(xué)生 （ 6）干部職員（7）醫(yī)務(wù)人員 （8）家務(wù)及待業(yè) （ 9）不詳1.5父母姓名單位住址單位住址1.6發(fā)病時間年月日1.7發(fā)病地點(diǎn)1.8初診日期年月日1.9初診單位1.10住院日期年月日1.11出院日期年月日1.12住院單位1.13診斷1.14痊愈（1）是（2）否1.15死亡日期年月日1.16病程天2. 臨床表現(xiàn)2.1發(fā)熱、頭痛、顏面潮紅（1）是 （2）否2.2疼痛 （ 1）眼

2、眶痛 （2）肌痛 （3）關(guān)節(jié)痛2.3出血癥狀 （1）鼻出血 （2）嘔血 （ 3）血尿2.4皮疹、出血點(diǎn)（ 1）有 （2）無2.5精神狀況 （1）煩躁 （ 2）昏迷 （3）休克2.6體征 （ 1）肝、脾大 （ 2）淋巴結(jié)大3. 實驗室檢查3.19血小板減少（低于 10010 L） （ 1）是 （2）否3.2白細(xì)胞減少 （1）是 （ 2）否3.3淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞分類計數(shù)相對增多（1）是 （2）否3.4血細(xì)胞比容增加 20以上 （1）是（ 2）否3.5血清特異性抗體 IgG陽性或 4倍增長（ 1）是 （2）否3.6血清特異性抗體 IgM陽性 （1）是 （2）否3.7從急性期病人血清、血漿、血細(xì)胞或尸解臟器中分離到病毒或抗原（1）是 （2）否4. 既往史4.1是否患過登革熱或乙型腦炎（1）是 （2）否 4.2預(yù)防接種史4.2.1乙腦疫苗注射時間年月日4.2.2乙腦疫苗注射次數(shù)次4.3過去健康狀況（ 1）優(yōu) （2）良 （3）差5. 流行病學(xué)調(diào)查5.1患者發(fā)病前兩周是否外出（1）是 （ 2）否5.2去過或來自疫區(qū)（1）是 （2）否5.3病家及院內(nèi)人 5.4家庭中或院內(nèi)有無其他人患登革熱（或不明原因發(fā)熱）（1）有 （ 2）無5.5發(fā)病處院內(nèi)或周圍環(huán)境有無小積水或瓦盆、桶、缸等其他積水處（1）有（2）無 5.6防蚊設(shè)施：蚊帳、

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