2020年事故調查報告三篇(最新)范文

1、依據(jù)生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例(國務院令第493號)和電力安全事故應急處置和調查處理條例(國務院令第599號)統(tǒng)計標準，219年，全國沒有發(fā)生重大以上電力人身傷亡事故，沒有發(fā)生水電站大壩漫壩、垮壩事故以及對社會有較大影響的電力安全事件。219年，全國發(fā)生電力人身傷亡事故38起、死亡43人，事故起數(shù)同比減少1起，降幅3%;死亡人數(shù)增加3人，增幅8%，其中，電力生產(chǎn)人身傷亡事故29起，死亡32人，事故起數(shù)同比增加8起，增幅38%;死亡人數(shù)同比增加1人，增幅45%;電力建設人身傷亡事故9起，死亡11人，事故起數(shù)同比減少9起，降幅5%;死亡人數(shù)同比減少7人，降幅39%。219年，全國發(fā)生電力安全事

2、故1起，同比增加1起。發(fā)生電力設備事故3起，事故起數(shù)同比減少4起，降幅57%。發(fā)生電力安全事件8起，同比增加5起，增幅167%。217-219年，電力人身傷亡事故起數(shù)連續(xù)三年下降，事故起數(shù)降幅28%;死亡人數(shù)總體呈下降趨勢，降幅31%。(一)按事故業(yè)主單位統(tǒng)計219年，全國電力安委會企業(yè)成員單位發(fā)生電力人身傷亡事故31起，占全國電力人身傷亡事故起數(shù)的82%，其中，未發(fā)生電力人身傷亡事故的單位有中國華電集團有限公司、浙江省能源集團有限公司、廣東省能源集團有限公司;國家開發(fā)投資集團有限公司發(fā)生1起較大電力人身傷亡事故;發(fā)生3起以上電力人身傷亡事故的單位有中國南方電網(wǎng)有限責任公司、國家能源投資集團有

3、限責任公司、內(nèi)蒙古電力(集團)有限責任公司、華潤電力控股有限公司;死亡人數(shù)3人以上的單位有中國南方電網(wǎng)有限責任公司、國家能源投資集團有限責任公司、內(nèi)蒙古電力(集團)有限責任公司、華潤電力控股有限公司、國家開發(fā)投資集團有限公司。其他單位發(fā)生電力人身傷亡事故7起，其中，民勤航天新能源投資有限公司發(fā)生1起較大電力人身傷亡事故。全國電力安委會企業(yè)成員單位發(fā)生電力設備事故3起，占全國電力設備事故起數(shù)的1%。全國電力安委會企業(yè)成員單位發(fā)生電力安全事件8起，占全國電力安全事件的1%。(二)按派出能源監(jiān)管機構監(jiān)管轄區(qū)統(tǒng)計219年，大部分派出能源監(jiān)管機構轄區(qū)安全狀況穩(wěn)定，18家派出能源監(jiān)管機構轄區(qū)中，12個轄區(qū)

4、實現(xiàn)電力人身傷亡事故起數(shù)和死亡人數(shù)“雙下降”或持平，占比67%，其中，發(fā)生較大以上電力人身傷亡事故的派出能源監(jiān)管機構轄區(qū)有四川、甘肅;發(fā)生3起以上電力人身傷亡事故的派出能源監(jiān)管機構轄區(qū)有華北、南方、云南、西北、東北;死亡人數(shù)3人以上的派出能源監(jiān)管機構轄區(qū)有華北、南方、云南、西北、四川、甘肅、東北。(三)按事故類別統(tǒng)計219年，觸電造成15起事故15人死亡，高處墜落造成14起事故2人死亡，物體打擊造成3起事故3人死亡，坍塌造成2起事故2人死亡，機械傷害造成2起事故1人死亡，淹溺、灼燙各造成1起事故1人死亡。其中，觸電和高處墜落類別事故多發(fā)，分別占事故總起數(shù)39%和37%，死亡人數(shù)分別占死亡總人數(shù)

5、35%和47%。(四)按事故原因統(tǒng)計219年，人的不安全行為造成25起事故24人死亡，物的不安全狀態(tài)造成7起事故13人死亡，環(huán)境因素造成6起事故6人死亡。人的不安全行為造成事故多發(fā)，占到事故總起數(shù)66%，死亡人數(shù)占到總死亡人數(shù)的56%。（五）、監(jiān)管要求219年，按照黨中央、國務院關于安全生產(chǎn)工作的決策部署，各單位做了大量卓有成效的工作，全國電力安全生產(chǎn)形勢保持總體穩(wěn)定，電力安全生產(chǎn)工作取得了一些成績，一是事故起數(shù)連續(xù)三年下降;二是電力建設領域安全狀況明顯好轉;三是電力設備事故總量顯著減少;四是大部分監(jiān)管區(qū)域安全狀況穩(wěn)定。但通過對219年事故的綜合對比分析，還存在很多問題與不足，主要表現(xiàn)在一是死

6、亡人數(shù)自216年“1124”事故后，再次出現(xiàn)上升;二是觸電和高處墜落事故頻發(fā)多發(fā);三是部分專業(yè)領域事故增加;四是全國電力安委會企業(yè)成員單位中，8家單位事故起數(shù)或死亡人數(shù)同比上升。各電力企業(yè)要認真吸取事故教訓，總結事故規(guī)律，落實安全生產(chǎn)責任，完善安全措施，進一步提高電力安全生產(chǎn)水平，強化應急能力建設，堅決遏制重大以上電力事故的發(fā)生，具體要求如下。(一)全面落實電力生產(chǎn)環(huán)節(jié)各級人員責任。各企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人要組織建立全員崗位安全生產(chǎn)責任清單及到位標準，督促生產(chǎn)建設各級崗位依照責任清單履職盡責，健全安全生產(chǎn)保證體系和監(jiān)督體系。檢修、技改或基建工程涉及外包工程的，發(fā)包單位要切實落實業(yè)主安全管理責任

7、，將施工單位納入本單位安全一體化管理，發(fā)承包合同中要明確雙方安全防護設施的投入和檢查職責，嚴把人員、特種設備、大型機械入場資質審查關，加強對高風險作業(yè)安全措施、施工方案和應急預案的審核，強化對高風險作業(yè)的現(xiàn)場安全監(jiān)護，杜絕“以包代管”“罰而不管”現(xiàn)象。(二)持續(xù)深化雙重預防機制建設。強化風險辨識與預警，把風險挺在隱患前面。全面開展動靜態(tài)風險辨識，研究建立各崗位安全風險清單。加強安全生產(chǎn)風險排序結果分析應用，及時做出風險預警、風險提示。強化隱患排查與治理，把隱患挺在事故前面，研究建立重大事項掛牌督辦制度，對普遍性、趨勢性、重復性、突出問題，逐項建賬、定期跟蹤、逐項結案。隱患治理要從是否整改、整改

8、成效、長效機制三個方面保證整改效果，嚴防隱患升級引發(fā)事故。(三)有效防范電力設備事故事件。各單位針對新設備、新工藝、新技術運行中產(chǎn)生的新異常和新問題，要及時制定、修編相關技術標準和試驗、運維規(guī)程，促進新技術安全發(fā)展。要充分認識到供熱工作是民生工程，切實加強供熱機組設備狀態(tài)監(jiān)測、精密診斷、管網(wǎng)運行維護和缺陷管理，認真開展供熱機組“冬病夏治”工作，避免發(fā)生各類供熱安全事件。要做好熱控、電氣二次邏輯保護的投入和監(jiān)視，合理安排機組、設備運行方式，排查二次回路、保護定值和軟件版本方面的隱患，確保系統(tǒng)有足夠的冗余度，提高主設備運行可靠性。(四)全方位開展電力安全教育培訓。高處墜落和觸電事故頻發(fā)，大多由人的

9、不安全行為造成，反映出有關單位生產(chǎn)一線人員安全意識薄弱、安全知識不扎實、安全培訓不足。各企業(yè)要貫徹落實安全生產(chǎn)法等法律法規(guī)要求，保證培訓資源投入，依法培訓、按需施教。定期開展崗位安全操作規(guī)程和安全操作技能教育培訓，加大一線員工特別是新入職員工和臨時用工人員安全技能實操訓練力度;創(chuàng)新安全培訓方式方法，積極融合現(xiàn)代信息技術，開展安全體感實訓;建立健全多層次、全覆蓋、經(jīng)常性的電力安全培訓制度，編制完善培訓教材和考核標準，建立本單位的安全培訓師資庫和試題庫，進一步夯實安全生產(chǎn)基礎。(五)強化電力安全文化建設。各企業(yè)要繼續(xù)推進電力安全文化建設，進一步強化安全意識、筑牢安全防線、提升安全水平、營造安全氛圍

10、，將安全文化建設與春秋檢、專項整治、安全生產(chǎn)月等工作有機結合，使企業(yè)文化逐步融入員工的思想深處，激發(fā)員工主動性、創(chuàng)新性、積極性，做到內(nèi)化于心、外化于形，把安全文化作為突破制約安全生產(chǎn)瓶頸的“利器”，著力推動電力安全文化建設。一、事故經(jīng)過2xx年6月8日下午2點半左右，在二廠圓錐破檢修時，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個手指嚴重受傷，事故經(jīng)過如下13:3上班，加工2mm的圓鋼做成s型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約5t，其只有兩個3mm的小孔可作為起吊點，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場工作人員有王見(現(xiàn)場指揮)、馬

11、振海、王海林(現(xiàn)場具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當提升高度達到.6m時，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約15mm，然后，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否可以插入已準備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個手

12、指擠斷，事故發(fā)生后，王見立即向公司領導打電話匯報情況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢過重，骨科醫(yī)院建議轉承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術準備，患者到達后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院建議轉北京積水潭醫(yī)院，馬上送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時聯(lián)系空軍總醫(yī)院進行手術，到6月9日上午8:手術完成。二、安全生產(chǎn)事故分析2xx年6月8日下午2點3分，在二選廠檢修圓錐時發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)5噸重的檔料斗圈時吊鉤變形檔料斗圈脫落，

13、將王海林四個手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報叫車，傷者及時送往醫(yī)院治療。事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有15毫米，王海林拇指在上四個手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時和短頭上沿接觸形成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結果出現(xiàn)這一起安全事故。事故分析如下1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調作用。2、對擋料

14、斗圈磨損情況判斷不準，沒有充分考慮到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴重，為了插托起木板而對吊裝物進行按壓晃動調平造成事故。3、由于對起吊部件按壓晃動，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。4、檢修前沒有進行詳細的方案論證。5、王海林為新招職工，對大型設備檢修經(jīng)驗不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓，但現(xiàn)場培訓不足。6、安全部門沒有全程對檢修過程進行監(jiān)控和指導。7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術部經(jīng)理于勇、機電維修車間主任王見負有不可推卸的責任。三、教訓本次事故的教訓是慘痛的，通過對本次事故的詳細分析和研究，舉一反三，得到以下教訓1、不管項目大小，都要有詳盡的組

15、織實施方案和安全保護措施。2、在安全三級教育過程當中，一定要做好職工的安全素質和安全技能的培訓。3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。4、施工過程當中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗方可使用。5、任何工程不能因為節(jié)約成本而簡化維修設施和安全設施。6、施工過程中，相互提醒和相互保護嚴重不足。四、整改措施1、針對特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級安全教育培訓(廠礦、車間、班組)滿48課時。培訓后通過考試和技能測試

16、合格后，方可上崗?，F(xiàn)有人員每月安全培訓不低于8課時。2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細的工作計劃，安全措施，保護措施，形成文字材料上報領導批準后，傳達到每一個參與施工的人，所有人嚴格執(zhí)行。每班工作必須進行班前班后會，要求參與施工的全體人員參加。3、施工前要對施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設施、路線、空間做充分考察，對有可能發(fā)生的事故進行預測，制定出相關的預案和規(guī)避辦法。4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場不得放置與施工無關的雜物，防止緊急情況時阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標志、合格證。5、施工過程指揮人員必須觀察每個操作人員，嚴禁指揮人

17、員親自操作而忽視指揮工作，嚴禁多人指揮和違章指揮。6、施工前安全管理人員需對施工的措施、方案、工具、器具進行檢查和確認。施工過程中，安全管理人員對整個施工過程進行全程監(jiān)護、監(jiān)督和檢查。7、全面排查公司各個施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。8、施工現(xiàn)場要準備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動機制。21x年7月11日12時48分左右，在朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)黎各莊村原xx京運鑄造廠舊禮堂裝修施工過程中發(fā)生一起坍塌事故，造成作業(yè)人員3人死亡，2人重傷。事故發(fā)生后，市政府

18、成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市監(jiān)察局、市人力社保局、市總工會，以及朝陽區(qū)政府等有關部門和單位組成的事故調查組，并邀請市人民檢察院同步參與，對事故全面開展調查處理，并經(jīng)市政府批復結案。根據(jù)國務院關于進一步加強企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知(國發(fā)2123號)關于“事故查處結案后，要及時予以公告，接受社會監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調查處理結果通報如下一、事故基本情況原京運鑄造廠禮堂建造于1988年，建造時無設計單位和設計圖紙。禮堂呈東西走向，為二層混合結構，長42米、寬12米。一層、二層均設有鋼筋混凝土圈梁，二層樓板為混凝土預制空心樓板架設于人字形鋼結構橫梁上。建筑屋架為人字形結構。21x年9月2日，xx市

19、朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司(鄉(xiāng)屬集體企業(yè))代表鄉(xiāng)政府與xx朝東鑫旺鋼材銷售有限公司(以下簡稱“朝東鑫旺公司”)簽定了關于改造金盞鄉(xiāng)黎各莊村原京運鑄造廠場地，建設物流產(chǎn)業(yè)園區(qū)項目的租賃協(xié)議(租賃合同)，租賃期限為2年。本篇文章來自資料管理下載。21x年6月2日，朝東鑫旺公司作為工程實際施工單位，與任力國(社會人員)簽定簡裝合同，由任力國實際承攬了禮堂的裝修工程。合同約定施工面積約6平方米，總價7萬元。21x年6月中旬，任力國在朝東鑫旺公司未按法律要求辦理任何工程施工許可手續(xù)的情況下，組織人員對禮堂進行裝修施工。事故發(fā)生前完成了對禮堂一、二層吊頂?shù)难b修，一層窗戶的更換，在一層窗戶上方加固了一道鋼筋混凝

20、土橫梁。21x年7月11日12時48分左右，作業(yè)人員在對樓面實施找平作業(yè)時，禮堂東側整體突然坍塌(坍塌部分長約28米、寬約12米)，將禮堂二層施工的5名工人埋壓。事故共造成3人死亡、2人受傷。二、事故原因及性質(一)直接原因禮堂裝修時由于未進行專業(yè)設計，沒有對原有房屋結構進行檢測，未能及時發(fā)現(xiàn)原有房屋結構設計缺陷。施工時在二層澆筑8多噸混凝土增加了樓面載荷，導致一層鋼屋架約有1/6桿件應力大于極限強度(37mpa)，禮堂東側整體突然坍塌。(二)間接原因朝東鑫旺公司違規(guī)組織裝修施工。未按照國家有關規(guī)定辦理事故建筑裝修許可手續(xù);施工前未進行專業(yè)設計，致使未能發(fā)現(xiàn)原有房屋結構設計存在的缺陷;作為工程

21、實際施工單位，未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質，致使不具備相應資質的個人實際承攬了該裝修工程;在裝修工程實施過程中，未對工程現(xiàn)場實施有效安全管理;未委托監(jiān)理單位對禮堂裝修工程質量實施監(jiān)管;施工前未按合同規(guī)定向xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司報送裝修施工方案，擅自對租賃場地進行裝修改造。 施工現(xiàn)場管理混亂。朝東鑫旺公司法定代表人未對事故房屋原有機構進行檢測，未嚴格審核簡裝合同，未對裝修工程現(xiàn)場實施有效安全管理，致使無任何施工工程資質的個人承攬裝修工程;工程承包人在不掌握禮堂建筑結構、建筑設計圖紙及房屋質量狀況的情況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員開展裝修施工;未對現(xiàn)場作業(yè)人員進行安全教育培訓，

22、施工前未對作業(yè)人員進行必要的安全技術交底。xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司對朝東鑫旺公司施工改造工程監(jiān)督不到位。對該公司在承租土地上擅自施工改造行為失管失查，未按照與朝東鑫旺公司簽定的租賃合同條款，對原京運鑄造廠內(nèi)禮堂裝修工程進行審核及監(jiān)督。(三)事故性質鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關法律、法規(guī)的規(guī)定，調查組認定，該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。三、事故責任單位和責任人員處理情況根據(jù)相關法律、法規(guī)和標準規(guī)定，調查組依據(jù)事故調查核實的情況和事故原因分析，對事故涉及的相關責任單位和責任人員給予了相應處理。具體處理情況如下(一)朝東鑫旺公司法定代表人田永生，未對原有房屋結構進行檢測，致使未發(fā)現(xiàn)事

23、故建筑存在安全隱患;在禮堂裝修工程開工前未按規(guī)定向建設行政主管部門申請領取施工許可證;未嚴格審查任力國使用的勞務單位資質，致使不具備相應資質的個人實際承攬了該裝修工程;在裝修工程實施過程中，未對工程現(xiàn)場實施有效安全管理;未委托監(jiān)理單位對禮堂裝修工程質量實施監(jiān)管，對事故發(fā)生負有直接責任，依法追究其刑事責任。(二)禮堂裝修工程項目負責人任力國，作為工程負責人，在沒有掌握禮堂建筑設計圖紙、裝修設計圖紙的情況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員直接開展裝修施工，對事故發(fā)生負有直接責任，依法追究其刑事責任。(三)禮堂裝修工程現(xiàn)場負責人蔣伯君，作為施工現(xiàn)場負責人，在無裝修施工組織方案的情況下，未了解施工現(xiàn)場安全狀況，盲目組織現(xiàn)場作業(yè)人員施工，對事故發(fā)生負有直接責任，依法追究其刑事責任。(四)xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司總經(jīng)理張文，作為本單位主要負責人，對xx朝東鑫旺公司在承租的土地上建筑未經(jīng)許可進行施工改造的行為失管失查，未按照雙方簽訂的租賃合同條款，對禮堂裝修工程施工進行審核及監(jiān)督,對事故發(fā)生負有一定的監(jiān)督責任，依法給予其行政記過處分。(五)