醫(yī)學(xué)肌松藥殘余作用

1、肌松藥殘余作用的評(píng)估及拮抗 層流手術(shù)室 ? 殘余肌松藥作用的危害性 ? 對(duì)呼吸中樞調(diào)節(jié)功能的影響 ? 對(duì)呼吸功能的損害 ? 殘余肌松藥作用與術(shù)后并發(fā)癥 ? 殘余肌松藥作用的評(píng)估 ? 標(biāo)準(zhǔn)的討論 ? 主觀標(biāo)準(zhǔn)(臨床),客觀標(biāo)準(zhǔn)(監(jiān)測(cè)) ? 傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：拇內(nèi)收肌TOFr0.7 ? 殘余肌松藥作用與循證醫(yī)學(xué) ? 殘余肌松藥作用的監(jiān)測(cè)與拮抗 病例 女，31歲，體重46kg。因附件腫物在全麻下 行腹腔鏡腫物切除術(shù)。全麻誘導(dǎo)：丙泊酚 100mg 芬太尼0.1mg潘龍8mg，氣管插管，機(jī)械通氣， 吸入安氟醚維持麻醉。誘導(dǎo)后10min開始手術(shù)， 45min后結(jié)束。停止吸入安氟醚， 10min后病人清 醒，喚之睜

2、眼；自主呼吸恢復(fù)，呼吸 12次/min， 潮氣量 220 280ml ，帶插管自主呼吸空氣時(shí)， SpO2為95。吸痰后拔管，送回普通病房。 1h后拔除胃管，5min后循環(huán)驟停。經(jīng)心肺復(fù)蘇 恢復(fù)自主心跳和呼吸。當(dāng)出現(xiàn)明顯的缺氧性腦損傷。 雖經(jīng)過腦復(fù)蘇，神志未能恢復(fù)， 7天后死于多器官 功能衰竭。 專家鑒定意見：死因不明；手術(shù)損傷不大，出 血很少；麻醉恢復(fù)，拔管指征明確。因此，死亡與 手術(shù)及麻醉無相關(guān)。教訓(xùn)：術(shù)后監(jiān)測(cè)不力。 從麻醉角度，我們應(yīng)該思考什么？ 近年來臨床和實(shí)驗(yàn)研究都表明，即使應(yīng) 用中效肌松藥，以臨床或主觀方法是很難完 全避免術(shù)后肌松藥的殘余作用。因此，對(duì)神 經(jīng)肌肉功能的客觀監(jiān)測(cè)和對(duì)殘余

3、肌松藥作 用的桔抗，對(duì)于肌松藥的安全應(yīng)用是十分重 要的。 殘余肌松藥作用的危害性 ?對(duì)呼吸中樞調(diào)節(jié)功能的影響 Eriksson等(1993,1996) ?當(dāng)TOFr 0.7時(shí),對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)顯著低于 對(duì)照值，而大于0.8時(shí)接近對(duì)照值。 ?以維庫溴銨阻滯使TOFr為0.7或0.9時(shí)，對(duì)高CO2 的通氣反應(yīng)未見明顯改變，而對(duì)缺氧性通氣反 應(yīng)顯著抑制，并隨著 TOFr的恢復(fù)而恢復(fù)。 ?結(jié)論：肌肉殘余作用時(shí)，對(duì)高 CO2的通氣反應(yīng)無 明顯影響，對(duì)缺氧性通氣反應(yīng)有顯著抑制。 ?對(duì)呼吸功能的損害 吸氣流速 呼吸道梗阻 誤吸入 ?殘余肌松藥作用與呼吸功能 術(shù)后殘余肌松藥作用對(duì)呼吸功能的影響 是引起術(shù)后嚴(yán)重

4、呼吸并發(fā)癥的主要危險(xiǎn)因素， 但診斷較困難。用力肺活量 (FVC)是評(píng)價(jià)呼 吸肌力的敏感參數(shù)，如果呼吸肌力降低，可 引起咳嗽無力，不能有效清除分泌物，而導(dǎo) 致術(shù)后肺部并發(fā)癥。 Eikermann：Accelerometryofadductorpollicismuscle predicts recovery of respiratory function from neuromuscular blockade.Anesthesiology. 2003 Jun;98(6):1333 ?12名自愿受試者。 ?研究目的： ? 加速度儀在測(cè)試肌松殘余作用，肺功能及上呼吸道功 能中的作用。 ? 肺功能及上呼

5、吸道功能與拇內(nèi)收肌TOFr之間的關(guān)系。 ?方法：以羅庫溴銨0.01mg/kg誘導(dǎo)，維持TOFr 為0.5和0.8在5min以上。在肌松穩(wěn)態(tài)時(shí)，評(píng)價(jià) 喉部及面部肌肉功能。 在阻滯高峰時(shí)(TOFr為50)： 用力吸氣流速為對(duì)照值的5319%， 用力呼氣流速為對(duì)照值的7520% TOF Ratio 0,40,50,60,70,80,91,0 Per cent of control 20 40 60 80 100 FEV1 FIV 1 FVC at TOF ratio of 0.8 ? FVC ?90%:80 % ? FVC 8090%：15 % ? FVC 80%：5 % 20% impaired

6、神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)與TOFr的關(guān)系(n=12) TOFr不能抬 頭5sec 不能含 口片 不能正常 吞咽 可見肌收 縮衰減 上呼吸道 梗阻 0.5?0.161111018 0.83?0.0605704 1.02?0.0101101 與TOFr=1.02比，p0.05 結(jié) 論 ?當(dāng)TOFr為0.8 時(shí)，仍可損害吸氣流速，有 發(fā)生上呼吸道梗阻和誤吸入的危險(xiǎn)，拔除 氣管內(nèi)插管是危險(xiǎn)的。 ?雖然TOFr能有效預(yù)測(cè)神經(jīng) -肌肉功能的恢 復(fù)狀況，但呼吸功能仍有可能受到損害。 ?殘余肌松藥作用與術(shù)后并發(fā)癥 呼吸衰竭 肺部并發(fā)癥 誤吸入 呼吸衰竭是在PACU中最常見的并發(fā)癥 (Cooper AL et al

7、Anaesthesia 1989; 44: 953-958) 病例數(shù)(例)死亡數(shù)(例) 通氣功能衰竭24(72.8) 5(20.8) 誤吸入5(15.2) 1(20) 呼吸道梗阻2(6.1) 0 急性肺水腫1(3) 0 張力性氣胸1(3) 0 總數(shù)336 Dr.Mogenson 在上海 Mogensen(1997) 腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥(POPC)的危險(xiǎn)性 ?腹部術(shù)后POPC的發(fā)生率隨著 年齡增加而增加， 并與肌松藥的類型有關(guān)。 ?TOFr恢復(fù)到 0.7 時(shí)， 長(zhǎng)效 肌松藥 (潘龍 )組的 POPC發(fā)生率，顯著高于卡肌寧或維庫溴銨組。 ?應(yīng)用潘龍后， TOFr恢復(fù)到0.7時(shí)，年齡 70歲 者的

8、POPC為45，而40歲者僅為15。 ?年齡70歲者，潘龍組的 POPC為45，而中效 肌松藥組為15。 腹部手術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性 Berg, Viby-Mogensen Acta Anaesth Scand 1997; 41: 1095-1103 年齡對(duì)羅庫溴銨靶控輸注藥效的影響 北京大學(xué)人民醫(yī)院楊占民楊拔賢 ?羅庫溴銨誘導(dǎo)劑量后，待 T1恢復(fù)到10%開始羅 庫溴銨的靶控輸注 ?血漿靶濃度為2?g/ml，維持肌松T1%10% ?手術(shù)結(jié)束前10min停止輸注羅庫溴銨 ? 比較： ? 起效時(shí)間：T1達(dá)最大阻滯時(shí)間 ? T1恢復(fù)到10%的時(shí)間 ? 恢復(fù)指數(shù)：T1從25%恢復(fù)到75%時(shí)間 ? 無

9、反應(yīng)期 ：T1達(dá)最大阻滯至 T1開始 出現(xiàn)的時(shí)間 兩組肌松起效及恢復(fù)情況(xs) 老年組(n=15) 青壯年組(n=15) 起效時(shí)間(s) 8716.2 8314.9 無反應(yīng)期(min) 28.15.4* 24.65.1 平均用藥量7.60.9* 8.20.8 (?g/kg/min) *和青壯年組相比 p0.01 停止TCI后肌松恢復(fù)比較(xs) 老年組(n=15) 青壯年組(n=15) 恢復(fù)時(shí)間(min) T1=25% 13.41.9* 9.01.1 T1=50% 26.73.7* 18.12.7 T1=75% 42.44.8* 27.74.3 恢復(fù)指數(shù)(min) 28.94.0* 18.6

10、3.7 *和青壯年組相比 p0.01 結(jié)論 ?羅庫溴銨在單次給藥時(shí)，老年和青壯年的起 效時(shí)間相同，但老年組無反應(yīng)期明顯延長(zhǎng)。 ?停止TCI注藥后，T1恢復(fù)到25%、50%、75%的時(shí) 間和恢復(fù)指數(shù)老年組較青壯年組顯著延長(zhǎng)。 ? 認(rèn)為，食道括約肌張力的高低可影響術(shù)后 誤吸入的發(fā)生率，因此觀察了殘余肌松的 程度與食道括約肌張力的關(guān)系。 ? 結(jié)果表明 ,當(dāng)TOFr恢復(fù)到0.6、0.7、0.8時(shí)， 食道括約肌張力都顯著低于對(duì)照組，TOFr 0.9時(shí)才接近對(duì)照值。 Eriksson ：Anesthesiology 1997; 87: 1035 食道括約肌張力與TOFr的相關(guān)比較 Eriksson LI

11、et al Anesthesiology 1997; 87: 1035-1043 0 50 100 150 ControlTOF 0.6TOF 0.7TOF 0.8TOF 0.9 食道括約肌 張力(mmHg) 神經(jīng)肌肉阻滯程度 * * * 吞咽困難影像學(xué)分析(n=444) TOF-ratio吞咽困難 baseline6% 0.628%* 0.717%* 0.820%* 0.913%* Sundman E, Anesthesiology 2000; 92:977 * p0.05 vs. baseline ?損害呼吸中樞對(duì)缺氧的調(diào)節(jié)功能。 ?降低呼吸代償功能，增加呼吸道梗阻。 ?增加術(shù)后呼吸系統(tǒng)并

12、發(fā)癥，以通氣功能 衰竭最高。 ?降低食道括約肌張力，引起吞咽障礙， 增加誤吸入的發(fā)生率。 小 結(jié) 殘余肌松藥作用的評(píng)估 ?標(biāo)準(zhǔn)的討論 ? 肌松殘余作用的主要危害：呼吸道和肺通氣功 能的損害，呼吸肌無力時(shí) FVC降低，導(dǎo)致咳嗽 無力，使分泌物不能從氣道內(nèi)清除。 ? 肌松藥殘余作用的判斷神經(jīng)肌肉功能恢復(fù) 的標(biāo)準(zhǔn)。 ?呼吸肌力的恢復(fù)必須： 維持肺通氣功能、保持 呼吸道通暢、恢復(fù)保護(hù)性反射功能 。 ?主觀標(biāo)準(zhǔn)(臨床) ? 一般認(rèn)為，如果病人 清醒，并能很好合作的 話，主觀標(biāo)準(zhǔn)具有一定可靠性，如有效咳嗽、 舌抵抗、握拳、抬頭及抬高下肢持續(xù) 5秒等。 其他呼吸參數(shù)測(cè)定，如肺活量、潮氣量和最 大吸氣力等，對(duì)

13、于判斷神經(jīng)肌肉功能的恢 復(fù)都很有幫助。但對(duì)于未清醒者，以上測(cè)試 則很困難。 ?客觀標(biāo)準(zhǔn)(監(jiān)測(cè)) 完全不需要病人合作的方法主要是對(duì)外周神 經(jīng)刺激反應(yīng)性的測(cè)定 (拇內(nèi)收肌): ?單次顫顫搐刺激(single twich) ?四個(gè)成串刺激(TOF) ?強(qiáng)直刺激(titanic) ?強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)(post titanic count) ?雙爆發(fā)刺激(double burst stimulation) ?傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)：拇內(nèi)收肌TOFr0.7 ?以TOFr0.7作為肌松 作用基本消退的標(biāo)準(zhǔn)。 Ali HH et al：BJA 1975; 47: 570-574 ?質(zhì) 疑 但近年來越來越多的研究表明： ?不同

14、肌群對(duì)肌松藥的敏感性不同 ?個(gè)體之間的差異較大 ?藥物的相互作用 ?拇內(nèi)收肌的 TOFr達(dá)0.7以上，仍有部分病人 存在呼吸肌無力及吞咽困難而發(fā)生呼吸功能 障礙，有誤吸入的危險(xiǎn)。因此，判斷肌松殘 余作用的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)重新評(píng)定。 ? Sundman(2000)：分析了存在肌松殘余阻滯時(shí)， 誤吸入的發(fā)生率與阻滯程度的關(guān)系，結(jié)果表明， 在TOF恢復(fù)到0.6時(shí)，喉部肌肉功能障礙的發(fā)生 率為28，為對(duì)照組的4倍。 ? Eikermann(2003)：當(dāng)TOF恢復(fù)到0.8時(shí)，仍有 20病人的FVC低于90，有發(fā)生上呼吸道梗 阻的可能，拔除氣管內(nèi)插管是危險(xiǎn)的。 Sundman et al Anesthesiolo

15、gy 2000; 92: 977 殘余阻滯與吞咽困難 Debaene：Residual paralysis in the PACU after a single intubating dose of nondepolarizing muscle relaxant with an intermediate duration of action. Anesthesiology. 2003 May;98(5):1042 ?目的：探討應(yīng)用單次插管劑量 (2ED95)的中效 肌松藥后，在PACU的殘余肌松作用的發(fā)生率 ?方法：526例病人，應(yīng)用vecuronium, rocuronium, or atr

16、acurium進(jìn)行氣管內(nèi)插管。不再接受任何 肌松藥，也不進(jìn)行拮抗。在 PACU測(cè)定拇內(nèi)收肌 TOFr，同時(shí)進(jìn)行抬頭、舌抵抗試驗(yàn)，人工評(píng)價(jià) TOFr和DBS衰減。 結(jié)果 ?TOFr0.9，占45%； ?觀察2h以上，仍有37%的TOFr0.9。 ?臨床判斷：為客觀判斷 (TOFr0.9) 的11%- 14%。 ?認(rèn)為：主觀方法對(duì)殘余肌松藥作用的判斷 不敏感，而客觀定量監(jiān)測(cè)對(duì)于診斷殘余肌 松藥作用是非常重要的。 單次注射2xED95中效肌松藥的術(shù)后殘余作用 nTOF從注藥到記錄的時(shí)間 0.7 0.9 (min) Drug* 52616%45%127 56 *阿曲庫銨(n=79),萬可松(n=47)

17、,愛可松(n=400) Debaene et al, Anesthesiology 2003 不同標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間發(fā)生殘余作用的比較 70 60 50 40 30 20 10 0 120min n=23 n=101 n=164 n=238 占 病 例 總 數(shù) 的 TOFr0.7 TOFr0.9 結(jié)論 ?在單次注入中效肌松藥并不進(jìn)行拮抗的情 況下，即使在 2小時(shí)以上，發(fā)生殘余神經(jīng) 肌肉阻滯仍較普遍。 ?客觀測(cè)定神經(jīng)肌肉傳遞功能是診斷殘余神 經(jīng)肌肉阻滯的較可靠方法。 Eriksson 1997, Kopman 1997 and Viby-Mogensen 2000 殘余肌松藥作用與循證醫(yī)學(xué) 殘余肌松藥作

18、用應(yīng)定義為 拇內(nèi)收肌的TOFr ?0.90 殘余肌松藥作用的 監(jiān)測(cè)與拮抗 Gatke(2002)以隨機(jī)雙盲法比較了 主觀和客觀方 法在評(píng)估羅庫溴銨術(shù)后殘余肌松藥作用的差別 ? 120例，隨機(jī)分為2組：客觀監(jiān)測(cè)組和主觀判斷組。術(shù) 后以肌機(jī)械圖測(cè)定 TOFr，TOFr0.8為有肌松殘余作用。 ? 結(jié)果：有殘余肌松，客觀組為3，而主觀組為16.7； 手術(shù)結(jié)束到拔管的時(shí)間，客觀組(12.5min)明顯長(zhǎng)于主 觀組(10min)。 ? 結(jié)論：主觀判斷不能排除中效肌松藥術(shù)后殘余作用的 發(fā)生，而客觀監(jiān)測(cè)方法可將殘余阻滯減少到最低程度。 主觀和客觀評(píng)估的比較 羅庫溴銨(n =120) 主 觀客 觀 麻醉時(shí)間1

19、19 min.105 min. 羅庫溴銨用量58 mg57 mg 拔管時(shí)間10 min.12.5 min.* TOFratio0.816.7%3% * G?tke et al, Acta Anaesth Scand. 2002;46:207-213 主觀和客觀評(píng)估的比較 潘龍(n=40) 主 觀客 觀 麻醉時(shí)間136 min.124 min. 潘龍用量8 mg.kg-18 mg.kg-1 拔管時(shí)間10 min.15 min.* TOFratio0.752%5% * Mortensen et al, Acta Anaesth Scand. 1995;39:797-801 術(shù)后神經(jīng)肌肉功能臨床(主

20、觀)判斷指標(biāo) ? 不可靠指標(biāo): ? 睜開眼 ? 伸舌 ? 抬臂摸對(duì)側(cè)肩 ? 潮氣量正常 ? 肺活量正常或接近正常 ? 最大吸氣壓50cmH 2O ? 吞咽功能正常？ 拮抗 ? Cammu(2002)：研究長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)輸注順式卡肌寧和愛可 松，術(shù)后殘余肌松藥作用的發(fā)生率。 ? 術(shù)中阻滯程度相同，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注，待肌松自 然恢復(fù)。當(dāng)病人已清醒而TOFr未達(dá)0.9時(shí)，以新斯的明 進(jìn)行拮抗。 ? 結(jié)果：在手術(shù)結(jié)束時(shí)，順式卡肌寧和愛可松組的 TOFr0.9者分別為27%和7%；需要拮抗者分別為40%和 47%；拮抗時(shí)TOFr分別為637%和4019%。 ? 說明持續(xù)輸注中效肌松藥后，殘余肌松藥作用的發(fā)

21、生 率還是很高的，即使病人蘇醒，而TOFr低于0.9仍應(yīng)進(jìn) 行拮抗。 Kopman AF , Antagonism of cisatracurium and ocuronium block at a tactile train-of-four count of 2: should quantitative assessment of neuromuscular function be mandatory? Anesth Analg. 2004 ；98(1):102 ? 研究cisatracurium和rocuronium的安全性。 ? 常規(guī)應(yīng)用兩種肌松藥并監(jiān)測(cè) TOFr，維持術(shù)中適當(dāng)肌松 條件。手術(shù)結(jié)束后，待 TOF刺激出現(xiàn)2次反應(yīng)時(shí)，進(jìn)行 拮抗，當(dāng)TOFr達(dá)0.9時(shí)返回PACU。 ? 結(jié)果：兩組在拮抗后 10min時(shí)，TOFr都0.9；拮抗后 15min每組只有1例TOFr0.9。 ? 結(jié)論：在應(yīng)用cisatracurium和rocuronium時(shí)，在TOF 刺激出現(xiàn)2次反應(yīng)時(shí)拮抗，發(fā)生殘余作用者很少見。