中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文

1、中醫(yī)內(nèi)科住院病歷范文住院病歷姓名:張 出生地：高縣性別：女 常住地址:慶符年齡：52 單位：無 民族:漢 入院時(shí)間：20年月25號(hào)婚況:已 病史采集時(shí)間:203年2月25號(hào)職業(yè):務(wù)農(nóng) 病史陳述者：患者身份證號(hào):未帶 聯(lián)系電話:無發(fā)病節(jié)氣:清明前 可靠程度:基本可靠主訴：雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛1年余,加重1月現(xiàn)病史：患者于1年前無明顯誘因出現(xiàn)出現(xiàn)雙手腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛，伴晨僵,每天持續(xù)約1小時(shí)，活動(dòng)后有所緩解，但無皮疹、寒戰(zhàn)，無口腔潰瘍，未引起患者及家屬重視，未系統(tǒng)正規(guī)治療,病情控制不佳。之后上述癥狀逐漸加重隨就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予中藥等對癥治療（具體不詳），癥狀稍有緩解，

2、之后未堅(jiān)持服藥，癥狀時(shí)好時(shí)壞。近月因受涼后上述癥狀加重伴雙下肢麻木,以晨起明顯，口服藥物后緩解不明顯,嚴(yán)重影響生活。今日為求進(jìn)一步治療遂來我院，根據(jù)病情我科以1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2.腰椎退行性改變收住?；颊咦匀朐阂詠砘颊呱裰厩?精神尚可,食欲及睡眠良好,大小便正常,舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦數(shù)。既往史：慢性萎縮性胃炎病史3月;體檢婦科彩超示:宮頸囊腫，婦科門診行宮頸刮片病檢示:（宮頸)慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化 i-i級。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。無手術(shù)、外傷及輸血史史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性腎炎病史,預(yù)防接種史不詳?；橛?適齡結(jié)婚,配偶及子女均健康。過敏史:無藥物及食物過敏史。家族史：家族中無

3、遺傳疾病史。體格檢查：t36.5,80次/分,r1次/分，p10/80mm,74g整體狀況:望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。望色:正常面容,色澤偏白。望形:發(fā)育正常,營養(yǎng)一般，體型偏瘦。望態(tài)：體位正常，姿勢自然,步態(tài)正常。聲音:語言清晰，語言強(qiáng)弱適中，咳嗽,無呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音望態(tài):體位正常,姿勢自然，步態(tài)正常。望態(tài)：體位正常，姿勢自然,步態(tài)正常。氣味：無特殊氣味。氣味：無特殊氣味。皮膚、粘膜及淋巴結(jié)： 皮膚粘膜:皮膚粘膜無黃染,紋理、彈性等均正常,皮膚稍熱，無汗，無斑疹、瘡瘍、疤痕、腫物,無腧穴異常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉著等,無皮膚劃痕征。淋巴結(jié):雙頜下未淋巴結(jié)。頭面部

4、:頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常，無癤、癬、疤痕。眼：眉毛、睫毛、眼瞼、眼球正常,眼結(jié)膜輕微充血,鞏膜無黃染，角膜清晰,雙瞳孔等大等圓,直徑2.mm，對光反應(yīng)靈敏。 耳:耳廓正常無畸形,外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛,聽力正常。 鼻:無畸形、鼻中隔居中，無穿孔,無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，副鼻竇無壓痛，嗅覺正常。口腔：口唇紅，無皰疹、皸裂、潰瘍,牙齒正常,齒齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍,腭垂居中。頸部： 形：對稱,無異常腫塊。 態(tài)：無抵抗強(qiáng)直、壓痛,活動(dòng)無受限。 氣管：位置居中。 甲狀腺：無腫大或結(jié)節(jié)。頸脈:無異常搏動(dòng)及雜音,頸靜脈無怒

5、張,無肝頸回流征。胸部:胸廓：外觀對稱，無畸形,肋間隙正常,無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛,無水腫、皮下氣腫、腫塊,靜脈無怒張及回流異常。 乳房:大小正常，無紅腫壓痛。 肺:呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動(dòng)度正常，語顫正常，雙肺叩診清音,肺肝濁音界、肺下界、呼吸時(shí)肺下緣移動(dòng)度均正常。雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音,語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心:心尖搏動(dòng)位于第、肋間左鎖骨中線內(nèi).cm,無負(fù)性心尖搏動(dòng)及心前區(qū)彌散性搏動(dòng)，無震顫或摩擦感,心臟左右濁音界如右圖。心臟搏動(dòng)節(jié)律整，心率2次/分,心音正常,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。 血管: 動(dòng)脈:橈動(dòng)脈的頻率、節(jié)律均規(guī)則正常，無奇脈。股動(dòng)脈及肱動(dòng)

6、脈無搶擊音。 周圍血管:無毛細(xì)血管搏動(dòng)征,無射槍音,無水沖脈,無動(dòng)脈異常搏動(dòng),roziez氏征(-)。 腹部： 視診:腹部對稱,大小正常,呼吸運(yùn)動(dòng)正常，無膨隆、凹陷，無皮疹、色素沉著、條紋、疤痕、臍疝、靜脈曲張、胃腸蠕動(dòng)波。 觸診:腹部柔軟,無壓痛、反跳痛,不拒按。 叩診:鼓音,無移動(dòng)性濁音和包塊。 聽診:腸鳴音正常，無氣過水聲,無血管雜音。 肝臟：肋下未觸及,肝區(qū)無壓痛。膽囊:未觸及,膽囊區(qū)無壓痛。脾臟：未觸及，脾區(qū)無壓痛。 腎臟：雙腎無叩擊痛,無腰酸痛。膀胱：未觸及，輸尿管無壓痛點(diǎn)。 二陰及排泄物： 二陰：前后二陰正常。 排泄物:未查。 脊柱四肢： 脊柱：生理曲度存在,無畸形、強(qiáng)直、叩壓痛

7、，運(yùn)動(dòng)度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。 四肢：肌力、肌張力均正常，無外傷、骨折、肌萎縮。關(guān)節(jié)無紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼,活動(dòng)度正常,無畸形,下肢無水腫、靜脈曲張。 指趾甲:指趾甲紅潤,光澤，形狀正常。 神經(jīng)系統(tǒng):感覺：痛覺、溫度覺、觸覺、音叉振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺都正常。運(yùn)動(dòng)：肌肉無緊張及萎縮，無癱瘓，無不正常的動(dòng)作,共劑運(yùn)動(dòng)及步態(tài)正常。 淺反射:腹壁反射、跖反射正常，提睪反射和肛門反射未查。深反射：二、三頭肌反射，橈骨膜反射,膝腱反射及跟腱反射正常。 病理反射:hofma (-)， abinski(）, gordo(-), chadock （)，kerni (-)。 專科檢查:彩超顯示宮頸囊

8、腫實(shí)驗(yàn)室檢查：:宮頸刮片病檢顯示:（宮頸)慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化 c級。腰椎cr示:1.腰椎退行性改變；2.l4-5、l-s1椎間盤病變左右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。中醫(yī)辨病辨證依據(jù):患者全身多關(guān)節(jié)及腰背部疼痛1年余,加重1月。故辯為痹證，多由于感受風(fēng)寒濕邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滯，氣血痹阻不通,故見肢體關(guān)于疼痛，痛勢較重,痛有定處；遇寒則血愈凝澀,故痛增甚;得熱則寒散,氣血運(yùn)行較為流暢，故其痛減;風(fēng)寒濕邪留著肌肉、關(guān)節(jié),則關(guān)節(jié)曲伸不利,寒為陰邪，故局部皮膚不紅,觸之不熱；舌質(zhì)淡，苔薄白，舌苔白為寒象脈弦緊為屬寒主痛之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.患者中老年女性,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史1年；2.雙手

9、腕,-5掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)對稱性腫痛;患者多關(guān)節(jié)晨僵大于1小時(shí)。4胃鏡:慢性萎縮性胃炎;婦科彩超示:宮頸囊腫,宮頸刮片病檢示：(宮頸）慢性宮頸炎并腺上皮細(xì)胞磷化 cin-i級。5.腰椎cr示:1.腰椎退行性改變;2.l4-5、l5-s椎間盤病變3.左右膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病。入院診斷：中醫(yī)診斷：痹證(風(fēng)寒濕痹痛痹)西醫(yī)診斷：1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(早期)2.腰椎退行性改變.骨關(guān)節(jié)病4.慢性萎縮性胃炎 5慢性宮頸炎 見習(xí)醫(yī)師：彭猶皓 經(jīng)治醫(yī)師：首次病程記錄03年2月25號(hào)10時(shí)張 女 歲 高縣慶符鎮(zhèn)x村因全身多關(guān)節(jié)及腰背部疼痛1年余,加重1月,門診以類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎收治入院?；颊哂?年前無

10、明顯誘因出現(xiàn)出現(xiàn)雙手腕、掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及雙膝關(guān)節(jié)、腰背部疼痛,伴晨僵,每天持續(xù)約1小時(shí),活動(dòng)后有所緩解,但無皮疹、寒戰(zhàn)，無口腔潰瘍,未引起患者及家屬重視，未系統(tǒng)正規(guī)治療，病情控制不佳。之后上述癥狀逐漸加重隨就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予中藥等對癥治療(具體不詳)，癥狀稍有緩解，之后未堅(jiān)持服藥,癥狀時(shí)好時(shí)壞。近1月因受涼后上述癥狀加重伴雙下肢麻木,以晨起明顯,口服藥物后緩解不明顯,嚴(yán)重影響生活。今日為求進(jìn)一步治療遂來我院，根據(jù)病情我科以1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、2.腰椎退行性改變收住。病例特點(diǎn)；t3.5,p0次/分,r6次分,bp14080mm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,神志清楚，步入病室，查體合作,應(yīng)答切題。全

11、身皮膚粘膜未見黃染，無出血點(diǎn)、皮疹及蜘蛛痣,毛發(fā)分布正常。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大,眼瞼及顏面無浮腫,結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染,角膜透明,雙側(cè)瞳孔大小正常，等大等圓，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在。耳廓無畸形,外耳道無分泌物，乳突無壓痛。鼻無畸形，無鼻翼煽動(dòng)，鼻通氣良好，中隔無彎曲，鼻粘膜正常,無出血及膿性分泌物，鼻旁竇區(qū)無壓痛?？诖綗o發(fā)紺,頰粘膜無出血點(diǎn)、潰瘍,無口臭。齒齦無紅腫溢膿,無鉛線，舌體大小正常、居中、咽部無充血,扁桃體無腫大，無濃性分泌物。兩側(cè)腮腺不腫大，無壓痛。頸軟,兩側(cè)對稱,無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及,未聞及血管雜音。兩側(cè)胸廓對稱,運(yùn)動(dòng)規(guī)則,兩肺呼吸活動(dòng)均稱,語顫無異常，

12、無胸膜摩擦感。叩診兩肺呈清音，兩肺下界在鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間,肩胛下角線第10肋間,肺下緣動(dòng)度3c,兩肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5c，搏動(dòng)范圍直徑約1.5,心尖部無無震顫、摩擦感,抬舉樣搏動(dòng)。叩診心界不大，心率：0次/分，律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。腹部平坦,兩側(cè)對稱,無腹壁靜脈曲張,未見腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，上腹輕壓痛,無反跳痛及腹肌緊張,肝脾肋下未觸及，murpy征陰性，未觸及包塊。叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性,雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音次/分，無血管雜音。無肛裂、痔瘡,直腸指診未查及異常。全身未見凹陷

13、性水腫。脊柱無側(cè)彎，各棘突無壓痛,雙手腕、2-5掌指關(guān)節(jié)可見明顯腫脹及壓痛,未見明顯畸形,雙肘關(guān)節(jié)、雙膝關(guān)節(jié)、雙足掌趾關(guān)節(jié)、近端趾間關(guān)節(jié)壓痛(+)未見明顯畸形,其余各關(guān)節(jié)未見明顯異常。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，病理征未引出。肛門及外生殖器未查。診斷依據(jù):中醫(yī)辨病辨證：患者全身多關(guān)節(jié)及腰背部疼痛年余，加重1月。故辯為痹證,多由于感受風(fēng)寒濕邪，因寒邪偏盛，寒主收引,其性凝滯,氣血痹阻不通,故見肢體關(guān)于疼痛,痛勢較重，痛有定處;遇寒則血愈凝澀，故痛增甚;得熱則寒散，氣血運(yùn)行較為流暢，故其痛減；風(fēng)寒濕邪留著肌肉、關(guān)節(jié)，則關(guān)節(jié)曲伸不利，寒為陰邪，故局部皮膚不紅,觸之不熱;舌質(zhì)淡,苔薄白,舌苔白為寒象脈弦緊為屬寒主痛之證。西醫(yī)診斷依據(jù):1.患者中老年女性，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史1年；.雙手腕,-5掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)及