兒科英文病例二急性淋巴細(xì)胞白血病

1、病例二 急性淋巴細(xì)胞白血病首診基本信息：姓名：黃夢(mèng)瑤 性別：女 年齡：2歲3個(gè)月 科別：兒童血液科 床號(hào)：22 住院病歷號(hào)： 婚姻：未 民族：漢 職業(yè)：無(wú) 身份證：未辦理 入院日期： 2014-01-10 出院時(shí)間：2014-01-28 主訴：間斷性發(fā)熱3天，發(fā)現(xiàn)三系減少1天現(xiàn)病史：患兒于3天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.4，退熱后精神反應(yīng)佳，無(wú)喘息等不適，飲食欠佳，二便正常。遂就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，考慮雙肺感染，予以抗感染（熱毒寧等）治療1天，第二天患兒出現(xiàn)雙眼瞼浮腫，仍有發(fā)熱，大便正常，小便量減少，繼續(xù)抗感染治療，患兒癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，伴有流涕，后就診于武漢市兒童醫(yī)院，行胸片檢查未見(jiàn)異常，家屬

2、為求進(jìn)一步治療就診我院門(mén)診，查血常規(guī)示三系減少，門(mén)診遂以“三系減少原因待查”收入我科。起病以來(lái)，患兒精神反應(yīng)一般，食欲差，睡眠可，大便可，小便色黃，量少，具體不詳，體力體重?zé)o下降。既往史：1、 一般健康狀況和疾病史：無(wú)特殊2、 傳染病史：無(wú)3、 血制品使用史：無(wú)4、 藥物過(guò)敏史：無(wú)5、 食物過(guò)敏史：無(wú)6、 手術(shù)級(jí)外傷史：無(wú)個(gè)人史：1、 出生史：第1胎，第1產(chǎn)，出生體重3.4kg，出生時(shí)情況：過(guò)期產(chǎn) 母孕期營(yíng)養(yǎng)級(jí)健康狀況：健康2、 喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng) 添加輔食時(shí)間：5月 3、 發(fā)育史：抬頭3月 ，坐6月，走14月，萌牙：7月，說(shuō)話(huà)時(shí)間：1歲，學(xué)習(xí)成績(jī)：未學(xué)習(xí)4、 預(yù)防接種史：按國(guó)家計(jì)劃免疫接種5、

3、 生活習(xí)慣：良好 ，睡眠 可 ， 其他異常習(xí)慣：無(wú)家族史：1、父母婚配：非近親2、家族成員傳染病史：無(wú)3、家族成員類(lèi)似病史：無(wú)4、家族成員遺傳代謝病史：無(wú)社會(huì)史：1、 居住地流行病及地方病史：無(wú)2、 傳染病接觸史：無(wú)3、 居住環(huán)境及家庭經(jīng)濟(jì)條件：一般體 格 檢 查一般測(cè)量：體溫：36.8 脈搏：160次/分 呼吸：18 次/分 規(guī)則 血壓：85/43 mmHg 身高：未測(cè)，體重14kg，頭圍：未測(cè)一般情況：面容 正常 發(fā)育 正常 營(yíng)養(yǎng) 良好 神志 清楚 體位：自動(dòng)體位 表情：正常 呼吸不良：無(wú) 循環(huán)不良：無(wú)皮膚粘膜：色澤正常 皮疹 無(wú) 皮下出血點(diǎn) 有右側(cè)頸部見(jiàn)出血點(diǎn)，左側(cè)頸部見(jiàn)瘀斑（抽血后）水

4、腫 雙眼瞼水腫淋巴結(jié)： 淺表淋巴結(jié)腫大 左側(cè)頸部可觸及黃豆大小腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度可，質(zhì)中，右側(cè)頸部觸及數(shù)枚綠豆大小腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度可，質(zhì)中頭部：形態(tài) 正常 前囟：閉合 頭發(fā)分布 正常 眼：眼窩 正常 突眼 無(wú) 眼瞼 浮腫 結(jié)膜 無(wú)充血 鞏膜 無(wú)黃染 角膜 透明 瞳孔 正常 瞳孔對(duì)光反射 正常耳： 耳廓 正常 外耳道分泌物 無(wú)鼻： 鼻翼煽動(dòng) 無(wú) 分泌物 無(wú) 副鼻竇壓痛：無(wú)口腔： 唇 紅潤(rùn) ， 粘膜 正常， 舌 居中，齒 無(wú)齲齒，聲音 無(wú)嘶啞， 咽 充血， 扁桃體 無(wú)腫大頸部：頸項(xiàng)強(qiáng)直 無(wú) ， 下頜距胸骨 0橫指，頸動(dòng)脈搏動(dòng) 正常，肝頸靜脈回流征 陰性， 氣管 居中，甲狀腺 正常， 血管雜音 無(wú)

5、胸 部：外形 正常， 胸骨叩痛 無(wú)肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)正常 觸診：語(yǔ)顫 正常， 胸膜摩擦感 無(wú)，皮下捻發(fā)感 無(wú) 叩診：正常聽(tīng)診：正常心臟：視診：心尖搏動(dòng) 正常，心尖搏動(dòng)位置 正常 觸診：心尖搏動(dòng)：正常 叩診：心相對(duì)濁音界 正常 聽(tīng)診：心率120次/分 心律 整齊， 心音 正常， 雜音 無(wú)，周?chē)苷骷捌渌?無(wú)腹部：視診：外形 正常，胃型 無(wú)， 腸型 無(wú)，腹壁靜脈曲張 無(wú)， 觸診：全腹柔軟， 壓痛 無(wú)， 反跳痛 無(wú)，肝 右肋下6cm左右，劍突下5cm，質(zhì)硬 脾 肋下平臍，質(zhì)硬 Murphy（-），腹部包塊：未觸及叩診：肝上界位于右鎖骨中線(xiàn)第5肋間， 肝區(qū)叩痛 無(wú)，移動(dòng)性濁音 陰性， 腎區(qū)叩痛 無(wú)

6、 聽(tīng)診：腸鳴音 正常， 氣過(guò)水聲 無(wú)， 血管雜音 無(wú)直腸肛門(mén)：未查外生殖器：未查脊柱：正常四肢：正常神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射 存在，病理反射 未引出。門(mén)診及院外重要輔助檢查結(jié)果：2013-01-10同濟(jì)醫(yī)院血常規(guī)：WBC 2.83*109/L，N 13.7%，L75.3%，PLT 5*109/L，RBC 2.94*1012/L，HB 78g/L。病史小結(jié)：1、患兒，黃夢(mèng)瑤，女，2歲3個(gè)月2、因“間斷發(fā)熱3天，發(fā)現(xiàn)三系減少1天”入院3、既往史：一周前患兒出現(xiàn)走路跛行，無(wú)疼痛等不適。4天前患兒飲食差，精神反應(yīng)可，二便正常，余無(wú)特殊。4、體格檢查：T36.8，P 160bpm，R 18bpm，體重14kg

7、，血壓85/43 mmHg,神清，哭吵，右側(cè)頸部見(jiàn)出血點(diǎn)，左側(cè)頸部見(jiàn)瘀斑（抽血后），頸軟，左側(cè)頸部可觸及黃豆大小腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度可，質(zhì)中，右側(cè)頸部觸及數(shù)枚綠豆大小腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度可，質(zhì)中,雙眼瞼稍浮腫，雙側(cè)臉頰潮紅，咽稍充血，未見(jiàn)出血點(diǎn)，扁桃體未見(jiàn)腫大。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟，肝臟右肋下6cm左右，劍突下5cm，質(zhì)硬，脾肋下平臍，質(zhì)硬。神經(jīng)系統(tǒng)（-）。5、輔助檢查：2013-01-10同濟(jì)醫(yī)院血常規(guī)：WBC 2.83*109/L，N 13.7%，L75.3%，PLT 5*109/L，RBC 2.94*1012/L，HB 78g/

8、L。入院診斷：1、 三系減少原因待查：血液系統(tǒng)疾??？ 患兒，黃夢(mèng)瑤，女，2歲3個(gè)月；間斷發(fā)熱3天，發(fā)現(xiàn)三系減少1天；查體：雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，肝臟右肋下6cm左右，劍突下5cm，質(zhì)硬，脾肋下平臍，質(zhì)硬；發(fā)病前患兒出現(xiàn)走路跛行，必要時(shí)行骨穿檢查明確。2、 膿毒癥：患兒間斷發(fā)熱3天，伴流涕1天，結(jié)合門(mén)診血常規(guī)可診斷。3、 肝功能不良：患兒間斷出現(xiàn)食欲差；肝臟右肋下6cm左右，劍突下5cm，質(zhì)硬，脾肋下平臍，質(zhì)硬。鑒別診斷：需要與重癥感染等引起的三系減少相鑒別，需進(jìn)一步行骨穿刺檢查以鑒別。診療計(jì)劃：1、 完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，PCT，CRP，血?dú)夥治觯?，骨?/p>

9、穿刺等；2、 暫予抗感染（永抗）、VitK1、止血敏、及營(yíng)養(yǎng)支持等治療；3、 根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案。相關(guān)輔助檢查：1、血常規(guī)：WBC 1.84*109/L，NEU 0.11*109/L，HBC 2.66*1012/L， Hb 70g/L，PLT10.0*109/L。2、肝功能：ALT 54U/L，白蛋白33g/L，直接膽紅素12.20umol/L，-GT90U/L。3、腎功能：肌酐31umol/L，尿酸458.6umol/L，余正常。4、電解質(zhì)：鈉134.80mmol/L，磷2.06mmol/L，鈣2.12mmol/L，余未見(jiàn)異常。5、血脂：總膽固醇2.71mmol/L，甘油三酯1.63m

10、mol/L。6、炎癥指標(biāo)：CRP 9.7mg/L， PCT 4.98ng/ML。7、血?dú)夥治觯篜H 7.436，二氧化碳分壓35.4mmHg，氧分壓111.9mmHg，血剩余堿-0.39mmol/L，氧飽和度98.5%。8、丙酮酸、血氨、乳酸、心肌酶譜未見(jiàn)異常。9、1月15日骨髓細(xì)胞學(xué)檢查回報(bào)：急性淋巴細(xì)胞白血病L1型，建議行免疫分型。10、心臟彩超：心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)及瓣膜活動(dòng)未見(jiàn)明顯異常。11、心電圖：無(wú)異常。12、腹部B超：肝脾腫大。13、胸部X片：1月15日：雙肺感染，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增多；1月23日：雙肺紋理增強(qiáng)；1月29日雙肺紋理增強(qiáng)，未見(jiàn)明顯實(shí)質(zhì)性病變。14、2月7日腦脊液生化及常規(guī)無(wú)異

11、常。未找到幼稚細(xì)胞。15、2月11日：檢查中白血病融合基因均為陰性。診治經(jīng)過(guò)：患兒入院后抗感染治療的同時(shí)完善相關(guān)輔助檢查及詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，高度懷疑急性淋巴細(xì)胞性白血病所致三系減少，因此，胡群教授、劉愛(ài)國(guó)教授指示：盡早行骨髓穿刺明確診斷。但由于患兒入院是PLT過(guò)低，骨穿有出血的風(fēng)險(xiǎn)，故先輸注血小板1人份，后于2014-01-14行左側(cè)髂棘大骨穿，并送檢骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、融合基因檢測(cè)等。1月15日骨髓細(xì)胞學(xué)檢查回報(bào)：急性淋巴細(xì)胞白血病L1型，建議行免疫分型。1月16日開(kāi)始用醋酸潑尼松片口服誘導(dǎo)治療（早3片，中2片，晚2片），當(dāng)日及次日患兒嘔吐反應(yīng)強(qiáng)烈，遂改為地塞米松磷酸鈉針靜滴繼續(xù)誘導(dǎo)治療。至1月23

12、日（含當(dāng)天）完成強(qiáng)的松誘導(dǎo)第8天，并于1月23日（第8天）第二次行骨髓穿刺，送檢細(xì)胞學(xué)檢查、免疫分型及融合基因。由于患兒粒細(xì)胞極低，且入院前間斷發(fā)熱3天，患兒住院期間體溫變化較大，1月16日開(kāi)始出現(xiàn)第一次熱峰，最高體溫38.3，之后間斷發(fā)熱，直至出院時(shí)有所好轉(zhuǎn)，先后使用了新治君、美平、加立信及匯德立康抗感染治療，同時(shí)給予患兒輸注同型少白血小板1人份2次，懸浮紅細(xì)胞2U，瑞血新、斯普林、吉粒芬升細(xì)胞，及霧化吸入、護(hù)肝護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。 1月30日，患兒家屬要求出院，回家過(guò)年，年后繼續(xù)來(lái)我院治療。患兒出院情況：發(fā)熱較前好轉(zhuǎn)，精神飲食欠佳，大小便正常。T37，神清，精神欠佳，咽稍充血，未見(jiàn)出血點(diǎn)

13、，扁桃體I大，未見(jiàn)膿性分泌物。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝臟肋下4cm左右，質(zhì)硬，脾臟肋下2cm左右，質(zhì)硬。神經(jīng)系統(tǒng)(-)。 2月3日，患兒再次入院，行VDLD誘導(dǎo)方案，2月7日行腰椎穿刺術(shù)腦脊液查找幼稚細(xì)胞，并鞘內(nèi)注射化療藥物（MTX12.5mg，Ara-C 35mg，Dex 5mg），2月8日開(kāi)始行DNR及門(mén)冬酰胺酶化療，2月14日行第二次鞘內(nèi)注射化療藥物，2月17日（第33天）行第三次骨髓穿刺術(shù)。胡群、劉愛(ài)國(guó)教授查房講解及查詢(xún)資料：1、 急性淋巴細(xì)胞白血病是小兒時(shí)期最常見(jiàn)的類(lèi)型，發(fā)病高峰年齡為34歲，男孩發(fā)病率略高于女孩。2、臨床

14、表現(xiàn)，起病癥狀可隱匿、緩慢，亦可急驟。 貧血：是由于骨髓紅系細(xì)胞的增殖受抑，部分病例存在紅細(xì)胞壽命的縮短，以及出血等亦是導(dǎo)致貧血的原因； 發(fā)熱：半數(shù)的患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)。可低熱，亦可高達(dá)3940以上，伴畏寒、出汗等。雖然白血病本身可以發(fā)熱，但較高熱往往提示有繼發(fā)感染。 出血：出血的原因主要是血小板減少，血小板減少的原因是由于骨髓巨核細(xì)胞增殖受抑，其次是白血病細(xì)胞的血管壁浸潤(rùn)，部分并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血者則出現(xiàn)明顯的出血癥狀。 器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn)：（1）多見(jiàn)的是骨髓的浸潤(rùn)出現(xiàn)胸骨壓痛，骨及關(guān)節(jié)的浸潤(rùn)出現(xiàn)疼痛癥狀，少數(shù)病例的骨痛癥狀是由于白血病骨髓壞死所致。（2）淋巴結(jié)、肝、脾的浸潤(rùn)可出現(xiàn)不同程

15、度的腫大。（3）約有10%的病例在起病時(shí)即有頭痛、惡心、嘔吐，已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的表現(xiàn)。3、臨床分型：中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)血液組（2006年5月修訂全國(guó)方案） （1）標(biāo)?；純罕仨毻瑫r(shí)滿(mǎn)足以下所有條件： 年齡1 歲且10 歲； WBC50109/L； 強(qiáng)的松反應(yīng)良好（第 8 天外周血白血病細(xì)胞1000/l）； 非 T-ALL ；非成熟 B-ALL； 無(wú) t(9;22)或 BCR/ABL 融合基因，無(wú) t(4;11)或 MLL/AF4 融合基因，無(wú) t(1;19)或 E2A-PBX1 融合基因; 治療第 15 天骨髓呈 M1 或 M2，第 33 天骨髓完全緩解（5%） 如有條件進(jìn)行MRD檢測(cè)(

16、PCR或流式細(xì)胞術(shù))，還需滿(mǎn)足第 33 天MRD10-4 （PCR或流式細(xì)胞術(shù)）或第 15 天MRD 10-3（流式細(xì)胞術(shù)）（2）中危患兒必須同時(shí)滿(mǎn)足以下三個(gè)條件： 無(wú) t（9；22）或 BCR/ABL 融合基因； 第 8 天外周血白血病細(xì)胞1000/l（強(qiáng)的松反應(yīng)良好）； 標(biāo)危誘導(dǎo)緩解治療第 15 天骨髓呈 M3 或中危誘導(dǎo)緩解治療第 15 天骨髓呈 M1/M2； 如有條件進(jìn)行MRD檢測(cè)，則第 33 天MRD10-2。 同時(shí)至少符合以下條件之一： 白細(xì)胞50109/L； 年齡10 歲； T-ALL ； t(1;19)或 E2A/PBX1 融合基因陽(yáng)性。 年齡1000/l）； t(9;22)

17、or BCR/ABL 陽(yáng)性； t(4;11) or MLL/AF4 陽(yáng)性；中危誘導(dǎo)治療第 15 天骨髓呈 M3；第 33 天骨髓形態(tài)學(xué)未緩解(5%)，呈M2/M3；如有條件進(jìn)行MRD檢測(cè)，第 33 天MRD10-2，或第 12 周MRD10-3。按細(xì)胞大小（FAB、我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)）：L1 原幼淋細(xì)胞以小細(xì)胞為主，大細(xì)胞0.25（25%）。 -本例即為L(zhǎng)1型L2 原幼淋細(xì)胞以大細(xì)胞為主0.25(25%)。L3 大細(xì)胞為主，胞質(zhì)較多、深藍(lán)色，多空泡呈蜂窩狀，稱(chēng) BurKitt 型。4、ALL的治療：急淋的治療分為4部分：誘導(dǎo)治療；鞏固治療；庇護(hù)所預(yù)防即預(yù)防髓外白血??；維持和加強(qiáng)治療。正確的診斷、分型是選擇治療方案的基礎(chǔ)。應(yīng)當(dāng)根據(jù)每個(gè)病人的具體情況設(shè)計(jì)方案，即個(gè)體化。該患兒2歲3月，融合基因陰性，WBC50109/L，潑尼松反應(yīng)良好，但第33天的結(jié)果未回，初步考慮應(yīng)歸為標(biāo)危組，入院后已完成強(qiáng)的松誘導(dǎo)實(shí)驗(yàn)，正在行VDLD誘導(dǎo)化療。標(biāo)?；純旱闹委煼桨福?/p>