鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療核心制度

1、*鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療核心制度 一、首診負(fù)責(zé)制度 1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師 對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。 2、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢 查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處 理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)， 應(yīng)及時(shí)請上級 醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。 3、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及 需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。 4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。 如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報(bào)告醫(yī)院主 管部門組

2、織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng) 陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首 診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。 5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相 關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任 何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。 二、二級醫(yī)師查房制度 1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立二級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主治醫(yī)師和住院醫(yī) 師二級醫(yī)師查房制度。 2、主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主治醫(yī)師查 房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查 房。 3、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理， 必要

3、時(shí)可請主治醫(yī)師。 4、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治 醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見。 5、 查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X光片、各項(xiàng)有關(guān) 檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、 目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。 上級醫(yī)師可根據(jù)情 況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。 6、查房內(nèi)容： （1）住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新 入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢 查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予 必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問

4、、檢查患者飲食情況； 主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。 （2）主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新 入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論； 聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者 病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及 治療效果。 三、疑難病例討論制度 1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病 情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。 2、會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人 員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 3、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷 摘要

5、，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 4、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討 論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù) 職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或 結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 四、會診制度 1、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、 院外會診等。 2、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接 到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時(shí)應(yīng) 注明時(shí)間（具體到分鐘）。 3、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本 科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科 研教學(xué)價(jià)值的病例

6、等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé) 組織和召集。會診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、 診治情況以及要求會診的 目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。 4、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助 診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫 明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 24小時(shí)內(nèi)派主 治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情， 聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。 5、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共 衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會 診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)

7、政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決 定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、 會診目的和擬 邀請人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時(shí)由醫(yī) 政（務(wù)）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)） 科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管 醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu) 應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借 鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持， 參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。 6、院外會診：邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須 按照衛(wèi)

8、生部醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī) 定執(zhí)行。 五、危重患者搶救制度 1、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者 搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 2、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三 級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、 門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī) 政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 3、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn) 行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。 4、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救 工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切

9、配合，口頭醫(yī)囑要求 準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要 作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 5、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí) 行“五定”即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢 查維修。 六、手術(shù)分級管理制度 1、手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類： （1）四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小 手術(shù)。 （2）三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中 等手術(shù); (3) 二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有

10、一定難度的各種 重大手術(shù)； (4) 一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 2、手術(shù)醫(yī)師分級 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。 根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分 級。 3、各級醫(yī)師手術(shù)范圍 (1) 住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類 手術(shù)。 (2) 主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下， 逐步開展二類手術(shù)。 4、術(shù)審批權(quán)限 (1) 正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授 權(quán)的科副主任審批。 (2) 特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn) 真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政(務(wù)

11、)科備案，必要時(shí)經(jīng) 院內(nèi)會診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者 生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī) 師和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。 手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的； 同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的； 咼風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)； 本單位新開展的手術(shù)； 無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)； 被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等； 外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按中華人民共和國 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。 七、術(shù)前討論制度 1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須 進(jìn)行術(shù)前討論。 2、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)

12、醫(yī)師、 護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。 3、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要 點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施； 是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）； 麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況 與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。 4、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者， 應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn) 備。 八、死亡病例討論制度 1、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例（存 在醫(yī)療糾紛的病例）應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例

13、，待病理報(bào) 告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論 2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參 加，必要時(shí)請醫(yī)政（務(wù)）科派人參加。 3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡 原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、 死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 4、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日 期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成 一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。 九、查對制度 （一）、臨床科室 1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、 住院號（門診號）。 2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行三查七對：操作前、操作中、操

14、作后； 對床號、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度。 3、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批 號，如不符合要求，不得使用。 4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時(shí)要 經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給 多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。 5、 輸血時(shí)要嚴(yán)格三查八對制度（見護(hù)理核心制度 -六、查對制 度）確保輸血安全 （二八手術(shù)室 1、接患者時(shí)，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、 診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。 2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前 用藥、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。 3、凡進(jìn)行體

15、腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點(diǎn)所 有敷料和器械數(shù)。 4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病 理檢驗(yàn)送檢。 （三八藥房 1、配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。 2、發(fā)藥時(shí)，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符; 查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超 過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項(xiàng)。 （四）、檢驗(yàn)科 1、采取標(biāo)本時(shí)，要查對科別、床號、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2、收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì) 量。 3、檢驗(yàn)時(shí)，查對試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 4、檢驗(yàn)后，查對目的、結(jié)果。 5、發(fā)報(bào)告時(shí)，查

16、對科別、病房。 （五八放射線科 1、檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。 2、治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、 劑量。 3、發(fā)報(bào)告時(shí)，查對科別、病房。 （六）、理療科及針灸室 1、各種治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、 時(shí)間、皮膚。 2、低頻治療時(shí)，并查對極性、電流量、次數(shù)。 3、高頻治療時(shí)，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。 4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有 無斷針。 （七）、超聲波 1、檢查時(shí)，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2、診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3、發(fā)報(bào)告時(shí)查對科別、病房。 其他

17、科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。 十、醫(yī)生交接班制度 1、病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師 資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師。 2、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交 班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。 3、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng) 將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚, 雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。 4、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處 理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人 員在診療活動中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)

18、及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值 班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)， 主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào) 告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)。 5、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工 作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、 會診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。 6、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急 診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。 7、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告， 并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。 十一、病歷書寫基本規(guī)范及管

19、理制度 （一）、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“三級”病歷質(zhì) 量控制體系并定期開展工作。 四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系： 1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī) 師）、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。 2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門 診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫 質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。 3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對 歸檔病歷的檢查。 （二八 貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2002190號）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號）及 我省醫(yī)療文書規(guī)范與管理的各項(xiàng)要求，注重對新分配、新調(diào)入 醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。 （三）、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。 1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、 術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸 血前談話、出院診斷證明等重要