甲狀腺癌 教學(xué)課件

1、甲 狀 腺 癌 Thyroid Carcinoma 伍國號 中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤防治中心頭頸科 1 流行病學(xué) Epidemiology 2 病因 Etiology 3 應(yīng)用解剖 Anatomy 4 病理 Pathology 5 臨床表現(xiàn) Clinical Presentation 6 診斷和鑒別診斷 Diagnosis 7 治療 Treatment 內(nèi)容 1 甲狀腺癌約占人體惡性腫瘤的 0.2%1% 。 2 據(jù)中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院資料統(tǒng)計， 甲狀腺癌占頭頸惡性腫瘤的 3.06%。 3 女性多于男性，一般為24：1， 發(fā)病年齡一般為2140歲，以40歲左右中年人居多。 流行病學(xué) 甲狀腺癌的病因尚不明

2、了，可能與下列因素有關(guān)： （1）放射線照射的致癌作用 ： （2）良性甲狀腺病變癌變 ：如甲狀腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。 （3）內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺乳頭狀腺癌與TSH關(guān)系較為密切。 （4）遺傳因素：甲狀腺髓樣癌可能與染色體遺傳有關(guān)。 病因 應(yīng)用解剖 形態(tài)位置： 甲狀腺呈“H” 型,由兩個側(cè)葉和峽部構(gòu)成。約半數(shù)可見錐體葉。 側(cè)葉位于喉與氣管的兩側(cè)，下極多數(shù)位于第氣管軟骨環(huán) 之間，峽部多數(shù)位于第氣管軟骨環(huán)的前面。 甲狀腺側(cè)葉的背面有甲狀旁腺，它調(diào)節(jié)鈣、磷代謝。內(nèi)側(cè)毗鄰 喉、咽、食管。在甲狀腺后面的下方，喉返神經(jīng)與甲狀腺下動 脈交叉通過，喉上神經(jīng)的內(nèi)、外支經(jīng)過甲狀腺上動脈入喉內(nèi)。 應(yīng)用解剖 甲狀腺的被膜：

3、甲狀腺有真假兩層被膜，真被膜直接附于腺實質(zhì)表面，并發(fā)出 許多小隔伸入腺實質(zhì)，將甲狀腺分隔成許多小葉。假被膜又稱 外被膜，為氣管前筋膜的延續(xù)。在真假被膜之間有疏松的結(jié)締 組織，易于分離，甲狀腺手術(shù)時，從真假被膜之間分離較容易 進行。 應(yīng)用解剖 血液供應(yīng)： 甲狀腺動脈： 甲狀腺上動脈和甲狀腺下動脈，偶有甲狀腺最下動脈。 前者 起源于頸外動脈。伴喉上神經(jīng)喉外支行至甲狀腺側(cè)葉上極 處分為前后兩支進入腺體。后者發(fā)自鎖骨下動脈，經(jīng)過頸動 脈后方至甲狀腺側(cè)葉的外后方分上下兩支進入甲狀腺。 甲狀腺靜脈： 甲狀腺的靜脈在腺體形成網(wǎng)狀，然后匯合成甲狀腺上靜脈、 中靜脈和下靜脈。上靜脈沿匯入頸內(nèi) 靜脈。中靜脈注入頸

4、內(nèi) 靜脈。甲狀腺下靜脈一般注無名靜脈。 應(yīng)用解剖 甲狀腺淋巴引流： 甲狀腺的淋巴管起源于甲狀腺濾泡周圍，在腺體內(nèi)形成豐 富的淋巴網(wǎng)，流入頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈、氣管前和咽后淋巴 結(jié)，有少數(shù)淋巴管可能直接通入胸導(dǎo)管或鎖骨上淋巴結(jié)。 一、病理類型 1. 乳頭狀腺癌(Papillary Adenocarcinoma) 甲狀腺癌中最常見的類型。 2. 濾泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma) 甲狀腺癌中次常見的類型。 3. 髓樣癌(Medullary Carcinoma, MTC) 甲狀腺濾泡旁細胞（也稱C細胞）發(fā)生的癌, 惡性度較高。 4. 未分化癌（Undifferentiate

5、d Carcinoma ） 惡性度極高。 根據(jù)腫瘤的組織形態(tài)又可分為小細胞癌、巨細胞癌和梭形細胞癌。 病理 二、擴散與轉(zhuǎn)移 甲狀腺內(nèi)擴散：甲狀腺有豐富的淋巴網(wǎng)，腫瘤可在腺體內(nèi)擴散。 甲狀腺外擴展：突破甲狀腺包膜，侵犯甲狀腺周圍組織， 如氣管、食管、喉返神經(jīng)和甲狀軟骨等。 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：?？赊D(zhuǎn)移至頸深上、中、下組淋巴結(jié)，以中、 下組為常見；喉前淋巴結(jié)，喉返神經(jīng)淋巴鏈， 鎖骨上淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)也可以轉(zhuǎn)移 遠處轉(zhuǎn)移：甲狀腺癌?？砂l(fā)生遠處轉(zhuǎn)移， 以肺轉(zhuǎn)移最多，其次為骨轉(zhuǎn)移。 病理 1、甲狀腺腫大或結(jié)節(jié)。為常見癥狀，早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺內(nèi)有 堅硬之結(jié)節(jié)，可隨吞咽上下移動。 2、 壓迫癥狀。大的腫瘤?？蓧浩葰夤?/p>

6、，使氣管移位，并有 不同程度的呼吸障礙癥狀。當腫瘤侵犯氣管時 ，可產(chǎn)生呼吸困難或咯血；當腫瘤壓迫食管， 可引起吞咽障礙；當腫瘤侵犯喉返神經(jīng)可出現(xiàn) 聲音嘶啞。 3、頸淋巴結(jié)腫大。最常見部位是頸深上、中、下淋巴結(jié)， 該處可摸到腫大淋巴結(jié)。 臨床表現(xiàn) 不同病理類型甲狀腺癌有各自的臨床特點： （1）乳頭狀腺癌 最常見，約占甲狀腺癌的60%70%，女性和40歲以下患者較多。 惡性度低，病程發(fā)展緩慢，從發(fā)現(xiàn)腫塊至就診時間，5年以上者 占31.8%，病程最長者可達20年以上。腫瘤多為單發(fā)，原發(fā)灶可 以很小。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、 可有囊性變。甲狀腺乳頭狀腺癌預(yù)后好。 臨床表現(xiàn) （2

7、）濾泡性腺癌 本病約占甲狀腺癌的15%-20%，可見于任何年齡，平均年齡較 乳頭狀腺癌高，多見于中年女性。惡性程度較高，易發(fā)生遠處 轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，常轉(zhuǎn)移到肺和骨。原發(fā)瘤一般較大， 多為單側(cè)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般較遲發(fā)生，多為較晚期的表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn) （3）髓樣癌 本病約占甲狀腺癌的5%-10%，較少見，常易誤診為未分化癌。 甲狀腺髓樣癌病人大多數(shù)以甲狀腺腫塊而就診，病程10天至20 年不等，部分患者以頸淋巴結(jié)腫大而就診。大多數(shù)患者無特殊 不適，部分病者可有吞咽障礙、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等癥狀， 少數(shù)患者有遠處轉(zhuǎn)移癥狀。 MTC來源于濾泡旁細胞（C細胞），能產(chǎn)生降鈣素（CT）、前 列腺素（PG

8、）、5-羥色胺（5-HT）、腸血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹瀉、面部潮紅和多汗等類癌綜合癥或其它內(nèi)分泌失調(diào) 的表現(xiàn)。 臨床表現(xiàn) （4）未分化癌 未分化癌又稱間變癌，是一種高度惡性的腫瘤，約占甲狀腺癌 的8% 。其發(fā)病平均年齡一般在60歲以上。病情進展迅速為其最 主要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近組織器官出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、 吞咽困難及頸部疼痛等癥狀。檢查時可見甲狀腺及頸部彌漫性 巨大實性腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯周圍組織。 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，常發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。 臨床表現(xiàn) 1、臨床檢查 應(yīng)注意甲狀腺腫物的位置、形態(tài)、大小、單發(fā)或多發(fā)、腫物的 質(zhì)地、活動程度、表面是否光滑，有無壓痛、能否

9、隨吞咽上下 活動。此外，還應(yīng)注意頸部淋巴結(jié)有無腫大、有無聲嘶及聲帶 活動情況等。 如有下列表現(xiàn)者，應(yīng)考慮為甲狀腺癌： （1）男性與兒童患者，癌的可能性大。 （2）短期內(nèi)突然增大。但應(yīng)注意甲狀腺囊腺瘤等可并囊內(nèi)出血。 （3）產(chǎn)生壓迫癥狀，如聲嘶或呼吸困難。 （4）腫瘤硬實，表面粗糙不平。 （5）腫瘤活動受限或固定，不隨吞咽上下移動。 （6）頸淋巴結(jié)腫大。某些病例淋巴結(jié)穿刺可抽出草黃色液體。 診斷 診斷 2、穿刺細胞學(xué)檢查 使用細針穿刺活檢(Fine Needle Aspiration Biopsy,FNAB)原發(fā)灶 或頸淋巴結(jié)?？傻玫酱_診。由于FNAB僅從細胞學(xué)角度作出診 斷，對腫瘤的組織分型有

10、一定的困難。 頸淋巴結(jié)腫大的病例還可行頸淋巴結(jié)活檢或冰凍切片檢查。 診斷 3、X線檢查 頸部正側(cè)位片X線檢查可顯示甲狀腺腫瘤內(nèi)鈣化（砂粒體）灶、 氣管受壓和移位情況。吞鋇檢查，有助于了解食管是否受累。 胸片檢查，能發(fā)現(xiàn)上縱隔和肺的轉(zhuǎn)移。 診斷 4、甲狀腺掃描： 99mTc或131I同位素掃描，一般可將甲狀腺結(jié)節(jié)分為四類： 熱結(jié)節(jié)：多見于自主性毒性甲狀腺腫。 溫結(jié)節(jié)：表示攝碘功能與周圍正常甲狀腺組織大致相同。 涼結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)攝碘功能低于其鄰近的正常甲狀腺組織。 冷結(jié)節(jié)：表示結(jié)節(jié)完全沒有吸碘功能。 甲狀腺癌的同位素掃描圖像多為冷結(jié)節(jié)和涼結(jié)節(jié)，很少溫結(jié)節(jié)， 熱結(jié)節(jié)罕見。 診斷 5、B型超聲檢查 ：

11、 可獲得早期甲狀腺癌及腫瘤實性和囊性的圖象。 6、CT和MRI掃描： CT對判斷甲狀腺腫瘤的良惡性及鑒別實性和囊性有一定的 臨床意義。 7、甲狀腺球蛋白測定：對甲狀腺癌的鑒別診斷有幫助。 鑒別診斷 1、甲狀腺腺瘤（Thyroid Adenoma）。 2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ Nodular Goiter）。 3、亞急性甲狀腺炎(Subacute Thyroiditis) 。 4、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎） （Chronic Lymphocytic Thyroiditis ）。 5、纖維性甲狀腺炎（慢性木樣甲狀腺炎） （Fibrous Thyroiditis）。 鑒別診斷 1、甲狀腺腺

12、瘤（Thyroid Adenoma） 本病多見于20-30歲年青人，女性較多，多數(shù)為生長緩慢的 頸前腫塊，腫物較小時，無任何癥狀；當腫塊較大時，可有 呼吸困難或吞咽困難。有時腫塊突然增大和疼痛，常為囊內(nèi) 出血所至。檢查多為單結(jié)節(jié)，邊界清，表面光滑，無頸淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處轉(zhuǎn)移灶，一般無神經(jīng)損害癥狀。 鑒別診斷 2、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ Nodular Goiter）。 多見于中年以上婦女，病程可長達十幾年至數(shù)十年，病變累及 雙側(cè)甲狀腺，為多結(jié)節(jié)，大小不一，結(jié)節(jié)表面光滑，可隨吞咽 上下移動。病程長者，可有囊性變。沒有其他自覺癥狀。 鑒別診斷 3、亞急性甲狀腺炎(Subacute Thyroiditis

13、) 。 本病較常見于中壯年婦女，常認為是由于病毒感染所引起， 病期數(shù)周或數(shù)月，發(fā)病前常有呼吸道感染病史，伴有輕度 發(fā)熱和其他全身癥狀，約經(jīng)數(shù)周的病程，可自愈，服少量 碘、強的松類藥物或小劑量X線（800-1000cGy）治療，效 果良好。 鑒別診斷 4、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本氏甲狀腺炎） （Chronic Lymphocytic Thyroiditis ） 本病多發(fā)生在40歲以上的婦女，35歲以下少見，為慢性進行性 雙側(cè)甲狀腺腫大，橡皮樣硬實，表面有結(jié)節(jié)，臨床上與癌難于 鑒別，但不粘連或固定于甲狀腺周圍的組織。本病對腎上腺皮 質(zhì)激素反應(yīng)較敏感，一般口服強的松5mg，每日三次，一周左 右可

14、見明顯縮小。用小劑量X線（800-1000cGy）照射，效果好。 鑒別診斷 5、纖維性甲狀腺炎（慢性木樣甲狀腺炎） （Fibrous Thyroiditis） 本病為慢性纖維增殖性疾病，常發(fā)生于50歲左右的婦女，病史 較長，平均病期23年，甲狀腺呈普遍性中等度增大，質(zhì)硬如 木樣，但常保持甲狀腺原來的外形。有進行性發(fā)展的傾向，常 與周圍組織固定并出現(xiàn)壓迫癥狀。放射治療無效，可行手術(shù)探 查，并切除峽部，以緩解或預(yù)防壓迫癥狀。 治療 一、手術(shù)治療 二、非手術(shù)治療 1、放射治療 2、內(nèi)分泌治療 3、化學(xué)藥物治療 治療 一、手術(shù)治療 手術(shù)是治療甲狀腺癌的重要手段之一。根據(jù)腫瘤的病理類型和 侵犯范圍的不同

15、，其方法也不同。 (1) 甲狀腺單葉加峽部切除術(shù) (2) 甲狀腺次全切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù) (3) 甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù) 治療 二、非手術(shù)治療 1、放射治療 （1）外放射治療：分化型甲狀腺癌對放射線不敏感，而且甲狀 腺鄰近器官如甲狀軟骨、氣管、脊髓等對放射線耐受性低， 一般情況下不單純行外放射治療或術(shù)后輔助治療。 （2）內(nèi)放射治療： 131I的射線（主要為射線）具有破壞甲狀 腺組織的作用，而分化型甲狀腺癌具有攝131I的功能。因 此臨床上用來治療分化型甲狀腺癌，特別是血行轉(zhuǎn)移灶 （肺、骨）。 治療 2、內(nèi)分泌治療 甲狀腺癌的激素依賴現(xiàn)象早為人們所認識。某些分化性甲狀腺 癌可受TSH刺激而生長。甲狀腺素可抑制TSH的分泌，因此臨 床上采用甲狀