UC治療的難點與中醫(yī)的有效干預(yù)

1、 潰瘍性結(jié)腸炎治療難點與中醫(yī)干預(yù) Q uc為難治性、終身性疾病 Q5 UC治療難點形成原因分析 Q5 難治性UC的中醫(yī)治療思考 中西醫(yī)結(jié)合治療的策略 9 UC為難治性、終身性疾病 潰瘍性結(jié)腸炎一世界的研究熱點 發(fā)病率逐漸增高，成為臨床常見病 A漬瘍性結(jié)腸炎的住院人數(shù) 和門診人數(shù)在穩(wěn)定增長.因 此推測中國的患病率約為 11.6/10萬。 中醫(yī)藥療效確切 87. 6%中醫(yī)治療和中西 醫(yī)結(jié)合治療文獻的療效高 于 90%。 癌變風(fēng)險咼 茴貴瘍性結(jié)腸炎息者中結(jié) 腸炎相關(guān)結(jié)腸癌的10年發(fā) 病率為2%, 20年發(fā)病率為 8%, 30年發(fā)病率為18%。 Section 17D麗 nitions 終身性疾病 1

2、1 introduction DC is 3 litelong disease arising from an mtcrachon between gnictic and nivjiutinicnu faclm observed prcJonunantly in(lcrlopcd roun- tries. 1($ pnxise adiology 95 % 01=0.24-1,52) Alexander C. Am J Gastroenterol 2012 5-ASA維持緩解療效和不良反應(yīng) 美沙拉嗪15g qd 口服維持緩解率（試驗組322例，對照組165例） ro S g S R m * J

3、o o o o c 遷.esdalaj Ou 禺 umj jo MG VS- placebo： 安慰 劑組為5 i h44O Mil Itiicrntancr I QX) Imluw Ion ; 11X14 () Mm liilcniantc 7#1 1 S3) Inluw Ion : (H) i-ix / te 2. Cot JIctI IviK the- cfTiviioC nraililoprlti-ZAil ripoiT(e (MH) In AC, al lovudoroncvul Z. no: U. unj|:。 quulXy see points* sv Detnud aa c.：

4、cal rtcompleic Mterolrcotmcnc witHiwnl (It data avallMblc): crtieacy wa anoly*cl on on J. RQSBERT.Meta-analysis: the efficacy of azathioprine and mercaptopufine in ulcerative colitis,Aliment 甲氨蝶吟治療潰瘍性結(jié)腸炎的隊列研究 Oral MTX Parenteral MTX cSuccMsfui remission Falluro with disconttnuanc* Failure with contl

5、nuancs 隨訪12個月, 僅37% 口服MTX和30%腸外給MTX的患者可完全停用激素 Nabeel Khan. MD, Ali M. fiJDbas. MD. MPH, Martin Moehlen, MO. MPH. and Luts Balart. MD Methotrexatejn|eCti)A Nationwide Retrospective Cohort from the Veterans Affairs Health Care Systerr.lnflamm Bowel Dis 2013:13738 * 生物制劑的療效-MET A分析 Biologic studied Ind

6、uction VDZ Trial Population Response 緩解率 Discontinuation due to advorso ovont Tablo2, Troatmonte and ondpointo avalloblo for mto anolyoJo. (23%) ADA GEMINI 1 28, 30.31, Naive 32.33,34,501Subpopulation Failure MbpopUaihw Nafv 69/130 (53%): PBO: 20/76 (26%)* j VDZ: 32/62 (39%f： PBO: 13/63 (21 菁戶 VDZ;3

7、 VDZ：8/82(10%)： PBO:2/63(3%) VDi 0/130(0%); PBO: 3/76 (4%) VDZ: (V02 (0%; PBO： 2/ 63(3%) ULTRA 1 44 ADA: 71/130 (55%) ADA: 24/130 (18%)： ADA: 5 NA NairvftITT) NarvfttlTT) IFX: 78/121 (64%): PBO: 36/123 (29%r GLM: 133/257 (52%r： PBO: 76/256 (30% 戶 IFX: 41/121 (34%)； NA PBO： 7 23 (6% GLM: 48/257 (19%：

8、 PBO: 16/256(6%) GLM: 1/331 0%： PBO: 3330(1%) Adrian D Vickers. et al.NelworR MetaAnalysis in Ulcerative Colitis. PLOS ONE禮g 屮包蟲 生物制劑的療效-META分析 中愛度uc維持緩解 Bklogic studied Trial Population Response 緩解率 Dfscontlnuailon due Io adverse event VDZ GEMINI 1(22,2X22- .34.35,50 NaVve subpopulation VDZ: 47/72

9、(65%)b; P80:21/79(27%) VDZ: 33/72 (46%); P 00:15/79(19%) VDZ: 3/79 (4%); PBO: 9/ 1 88(10%) (37%- 46%) Failure subpopulation VDZ: 20/43 (47%) P60:6/38(16%) VDZ: 16/43 (37%); PBO:2/38(5%) VDZ: 4/43(9%); PBO:創(chuàng) 38(16%) ADA ULTRA 2(45妁 Naive subpopulation ADA:559(62%P： P BO: 35/56 63%f ADA: 33/89 (37%);

10、PBO:(8/56-=32%) NA1 1 (23V 37%) Experienced subpopulation ADA: 20/2 (69%f： P BO:1 耐(28%)b ADA: 10/29(34%： PBO:如(8%) NA Suzuki, 2014 42 Naive (fuN anisset) ADA: 25/82 (30%)巴 PBO 6/34(18%戶 PBO:2/34c(e%) ADA: 22/177 (12%); PBO:6/96(6%) IFX : (49%) subpopulatkx PeO; (9/76(25%) Failure VDZ: 25/82 (30%； s

11、ubpopulatkM PBO: 13/63 驚) ADA ULTRA 1 44 Narve (ITT) ADA: 61/130(47%); POO: 54/130(42%) (29 V ULTRA 2 血 461 Narve ADA: 74/150(49%); subpopulatioi PBO: 51/145(35) 49%) Experienced ADA: 28/98 (29%)； subpopulatioi PBO: 27/101 (27%) Suzuki 2014(491 NMvo ADA: 37/90(41%); aralysteMt) PBO: 29/96 (30%) IFX

12、ACT 1 271 Naive (ITT) NA (60%) ACT 2 23 Narve (ITT) IFX: 73/121 (OO%； P60： 36/123(31%) GLM PlJRSUTT-SCr471 NjirvA(ITT) GLM: 111/257 （43、） (43%)： PfiO: 73Z2S6 (29%) (60%) GLM (52%- 60%) Maimanance VDZ ADA %) GEMIN11(28.30,32. 23.M.35,5PJ ULTRA 2 45,4 Suzuki, 2014(491 黏膜愈合率 Naive VDZ; 43/72 (60%)； sub

13、populaBonPBO: 1979(24%) FailureVDZ: 18/43 (42%); subpopulation PBO:3/38(8%) NarveADA: 47/8 護(53%); subpopulaturi P60:2嘶(50%) Expenenced ADA: 15 (52%); subpopulation PBO: 10/36(28%) ADA: 51/82 (62%); PBO: 15/34(44%) Naive (fuN analysis sei) Naive (TT) IFX: 55/84 (65%); PBO: 22/45(49%) PURSUEM 購 Naive

14、 fTT) ACT 1( Adrian D. Vickers , et al.Network Meta-Analysis in Ulceralve Colitis , PLOS ON鹵儲言於 二、其他疾病誤診為UC kww*v. 炎癥性 潰瘍性結(jié) 腸炎 克羅恩病 結(jié)腸潰瘍內(nèi)鏡下鑒別 腫性 免疫性 其他 急性細菌 感染，菌 痢、耶爾 森菌小腸 結(jié)腸炎 淋巴鐳 結(jié)腸痢 血腸 性 統(tǒng)短塞 條菅白 放射性腸灸 待異性: 腸結(jié)核 過敏It紫 K (IgA血 管炎 機會性 Cdift CMV 給綺組織 風(fēng)SLE 藥物性脇炎 (NSAiDs) 中性粒細胞 域少件腸熒 CMUSE 曙酸料細胞 性結(jié)腸灸 闔來巴

15、、 血吸蟲 孤立性賈勝 iS瘍 影屯炎 -轉(zhuǎn)淹件結(jié)腸 炎 CD誤診為UC CD與UC鑒別診斷 項目 克羅恩病 演瘍性結(jié)腸炎 臨床表現(xiàn) 腹痛、便血、S養(yǎng)不良、 消瘦、腸外表現(xiàn) 粘液膿血便、組織淤點和肉芽組織形成 病變分布 呈節(jié)段性，全消化道 受累，腸壁深層最明顯 病變連續(xù)，結(jié)腸粘膜層 査腸受累 少見 絕大多數(shù)受累 末端回腸受累 多見 少見 腸腔狹窄 多見、偏心性 少見，中心性 痿管形成 多見 罕見 內(nèi)鏡表現(xiàn) 縱行或匍行演瘍、伴周 圉點膜正?；蝙Z卵石樣 改變 演瘍淺，黏腹彌浸性充血水腫、顆粒 狀，脆性增加 病理改變 節(jié)段性全壁炎有裂陳 狀潰瘍、非干K性肉芽 腫等 病變主要在點膜層，有淺湧瘍、隱窩

16、膿腫杯狀細胞減少等 細胞應(yīng)答 Thl疾病 IL-1, IL-6, IL8, Th2疾病 細胞因子 IL-12, IL-I7, IL-I8, TNF-a, IFNy 1L-4, 1L-5, IL9, IL-13 典型CD內(nèi)鏡表現(xiàn) * % 護嘉芬？迄 冷二沁 分多 - MJ行漬病 7 - n* 縱行漬觴 畑 詮 JI C * I AU wimi. 結(jié)核誤診為uc 2017 ECCO聲明 使用生物制劑會顯著增加潰瘍性結(jié)腸炎患者體內(nèi)潛在結(jié)核的 再激活風(fēng)險。潛在結(jié)核的診斷需結(jié)合病史、胸片、PPD、Y干 擾素釋放試驗，并且需要將患者所在地域的結(jié)核患病率和國 家推薦指南納入考慮。在潰瘍性結(jié)腸炎初診和生物制劑

17、使用 前均應(yīng)行結(jié)核篩查。Y干擾素釋放試驗可作為PPD的補充檢測 ,尤其在BCG接種人群中更有檢測優(yōu)勢 第三版炎癥性腸病機會性感染的預(yù)防、診斷和管理的歐洲循證共識2017人. 生物制劑與結(jié)核關(guān)系 新英格蘭 floACU jo boE3z 0 4 B 1012 T4 16182022243628 28 Weeks Figure t me from the Initiation of IMinmeb Therapy to the Deflnosis of 九bmulosM Date wen avaiUbe for 57 patients, most of wbom had rKmvsd monfti

18、v infusions of infliximBb. 57例患者結(jié)核發(fā)病數(shù)與IFX治療時間的關(guān)系 Keane J, Gershon S, Wise RP, et al. Tuberculosis associated with Infllxlnvib, a Uimor necrosis fac劃左屮及他 neutralizing agent. N Engl J Med2001一 腸結(jié)核內(nèi)鏡表現(xiàn) A 腸結(jié)核分型：潰瘍型、增生型、混合型 典型表現(xiàn)：單個病灶.環(huán)形潰瘍、鼠咬狀改變.環(huán)形狹窄 非典型表現(xiàn)：節(jié)段性病灶、潰瘍多形性.管狀狹窄 淋巴瘤誤診為uc 消化道是NHL結(jié)外受累的部位(20%) 占消化

19、道惡性腫瘤的；L4% -原發(fā)性消化道淋巴瘤少見，多為繼發(fā) I 發(fā)生率 胃 小腸 辺個初化道受k 廣泛結(jié)腸受累 20-35% S10% 6*13% 2% 1% 單發(fā)/篡發(fā)漬瘍 障起性流躊 H*襲塔卑/結(jié)15樣改變 內(nèi)鏡卜決體結(jié)構(gòu)消失 彌浸浸潤性改變 息闔樣改變 Leuk Lymphoma. 2006;47(10);2140. 消化道T細胞淋巴瘤內(nèi)鏡表現(xiàn) 漬瘠fl r- 兮？八 K 抵立性演病堆樣薛 oral or injection 3 9.2 337 1.28 (113 to 1.33) RR值為2.33,說明當(dāng)患者持續(xù)接受每日20mg潑尼松龍治療2周以上即可増加機會感染風(fēng)險 Dixon WG

20、, Kezouh A, Bernatsky S, Suisse S. The Influence of systemic gliKocortlcokl therapy sertous Infection In ok1 1 OCggr ace (宅上5 yea a risk factor for all infec- mis cotnoared to e t9.35yea4id5 口i血 are fcr age 65 隨著年齡增高，感染相關(guān)住院的相對危險 度逐步上升胃腸病學(xué) 年齡65歲是總感染和特定惑染的危險因素 Ha Cy. Risks of Infection among the older

21、 inflammatory bowel disease patients. Curr Treat Options也昂疫竹 M M O S8SS 0W0S 盒 A 必雖ed-0* MCSe score: a 0 (n-3ft) 1 (n=23) 2 (n-25) 3(2仃) (n = 65) (n=21) 5=22) n = 5) A 5 g. IJ RBA 1 RBd2 加他如 O &qns esosAQ B shmedx 73 42 32 48 fUofri 用L 用 I SF = O一一 - (n=40) SF= 1 (n=191 SF=2 n = 17) SF=3 5=27、 5 世 S

22、Bd5R 24 3 25 MCSe S 1 IO 0 SF a 1 SF 2 2 25 MCSo 0MC3 = 0 (n = 32)* inactive histology In 30 隨著癥狀積分的增長，UC無內(nèi)鏡下活動的比 例下降。但部分內(nèi)鏡下無活動的息者其癥狀 （便血、便頻等仍十分嚴* 對于不同的黏膜愈合標(biāo)準（內(nèi)鏡積分Q或二0 或=0且病理陰性），大a恵者具有便血、便 頻等嚴S癥狀 粘膜愈合目標(biāo)的反思=黏膜愈合工癥狀消失 Colombe eth Discrepancies between patient-reported outcomes, and endoscopic and hist

23、ological appearlb主XM，先 16 粘膜愈合目標(biāo)的反思：炎癥控制工癥狀消失 Eli AI B R O O 3 2 1 dS (n - 14) (n = 13) + inactive histology (n = 14) (n 13) + inactive histology MCSe = 0 * FCP M 150 pg/g MCSe = 0 + FCP w 150 pg/g 鈣衛(wèi)蛋白是炎癥活動的重要指標(biāo)。對于符合不同的黏膜愈合標(biāo)準（內(nèi)鏡積分 =0或=0且病理陰性）且糞鈣衛(wèi)蛋白W150 口 g/g的患者，部分仍有便血、便頻 等癥狀。其中便頻更為突出。 Colombe eti.

24、DiscrdpancidS between plbent-repor1ed outcomes, and endoscopic and hislological appearance ” I BS和緩解期IBD的共同發(fā)病機制 箱神壓力 焦慮 沮喪 Ki 受損 腦腸紬素亂 節(jié)食 微生物 rC M神經(jīng)變h 免疫系統(tǒng)活化 內(nèi)SS高敏S 及動力障礙 D Figure 11 Potential shared mechanisms in IBS and IBD in remission. IBS和緩鱗期IB0的共同發(fā)猜機制 RcWn SpiHer and Giles Mafor . IBS and IBO

25、_ separate entities or on a spectrum, GASTROENTEROLOGY & HEPATc4b?.鼠言 丫盤,電 z 內(nèi)高敏感 A腸道神經(jīng)異常 A動力異常 回膽鹽Jt吸收受 J Z IBS和IBD癥狀機制 rA內(nèi)臟高敏感+ A肥大細艙增多 ttSI活檢誘發(fā)的疼 介質(zhì)前體的釋放 道神經(jīng)異常 動力異常 腸道輸送加快，菌群失調(diào) J 回腸膽址g吸收受碩丿 IBS和IBD癥狀機制 Robi* Spiller and Giles Major , l&S and IBD separate entities or on a spectrum?, GASTROENTEROLO

26、GY &士言恿 IBD的功能改變 IBD患者中IBS的患病率 Number of studies Total number of subjects Number meeting criteria lor IBS Pw wvw 如 of IBS 9- %l 95% confidence interval f F value for f AIHBC patients 13 1703 583 39.0 3OXM8.O 92,6% 0.001 IBD in remission 11 1197 363 35.0 25.0-46.0 63.5% 0.001 ActivelBD 3 299 115 44.0 24g.O NA* NA* Alt UC p