科室質(zhì)量和安全管理工作記錄本

1、科室質(zhì)量與安全管理工作記錄本 （醫(yī)療分冊） 科室 年份 使用說明 1、本手冊內(nèi)容作為科室質(zhì)量與安全管理工作的考核依據(jù)，必須按 時(shí)如實(shí)填寫。 2、記錄本由科室質(zhì)量與安全管理小組成員填寫，注意保管，人員 變更時(shí)及時(shí)移交。 3、記錄本按年度編制，每年一冊，列有年度計(jì)劃和總結(jié)，已填寫 的記錄木由科室妥善保管備查，保存期限3年。 4、記錄本要求記錄每月至少一次的質(zhì)量與安全專題活動(dòng)，能夠應(yīng) 用醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標(biāo)，定期分析，并對上月自查整改活動(dòng)體現(xiàn) 的效果進(jìn)行記錄。 5、記錄木每半年進(jìn)行一次總結(jié)和反饋，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。 6、科室根據(jù)附表1記錄醫(yī)院治療與安全管理檢查反饋的內(nèi)容，此 表一式兩份，一份科室存檔，

2、一份交科室主管部門。 7、如遇科室質(zhì)量與安全管理的特殊情況需記錄，可另加附頁。 1、 2、 3、 4、 5、 6、 7、 8、 9、 10 11 12 13 14 15 16 17 目錄 科室質(zhì)量與安全管理小組成員名單及職責(zé) 科室質(zhì)量與安全管理小組年度工作計(jì)劃 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（1月） 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（2月） 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（3月） 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（4月） 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（5月） 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（6月） 科室質(zhì)量與安全管理小組半年總結(jié) 、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（7月） 、科室質(zhì)量與安全管理小組

3、活動(dòng)記錄（8月） 、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（9月） 、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（10月） 、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（11月） 、科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（12月） 、科室質(zhì)量與安全管理小組年度總結(jié) 、科室質(zhì)量與安全管理檢查反饋記錄表 科質(zhì)量與安全管理小組 組成 組長 副組長 成員 職責(zé)： 1、貫徹落實(shí)國家的法律、法規(guī)及醫(yī)院的各項(xiàng)質(zhì)量與安全管理規(guī)章 制度。 2、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和主管部門指導(dǎo)下，定期對 本科室的衣領(lǐng)質(zhì)量與安全管理工作進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，保障衣領(lǐng)質(zhì)量和安 全。 3、落實(shí)醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度和措施并持續(xù)改進(jìn)。 4、木科室擬開展新技術(shù)的審議

4、、中報(bào)與日常管理。 5、建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，協(xié)調(diào)處理醫(yī)患關(guān)系。 6、科室醫(yī)務(wù)人員資格準(zhǔn)入、臨床崗位準(zhǔn)入考核及在本科室輪轉(zhuǎn)人 員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核。 7、研究制定科室臨床路徑與單病種質(zhì)控實(shí)施辦法，做好臨床路徑 與單病種質(zhì)控管理工作 8、定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢查、研究，對違反 相關(guān)制度的責(zé)任人進(jìn)行批評(píng)教育及處理，并做好有關(guān)記錄。 科室質(zhì)量與安全管理小組年度工作計(jì)劃 -、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與安全 意識(shí)。全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)醫(yī)療事故處理 條例精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律 意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)， 要經(jīng)常性地進(jìn)

5、行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢 固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。 二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長鳴。要逐步 強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過風(fēng) 險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員 的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范 和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討 論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。 三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作 用。完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩 級(jí)體系的建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì) 控工作。定期組織檢查，及時(shí)將檢查情況反

6、饋，同時(shí)檢查結(jié) 果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā) 揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措 施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召 開醫(yī)療質(zhì)量管理會(huì)議，將安全生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程 四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。 臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對病人罵不還口，打不 還手，為病人提供溫馨、細(xì)致、耐心的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落 實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三 級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救 制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、 技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接

7、 班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì) 量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。 五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。加強(qiáng) 醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本知 識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密 的方法；加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。 六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員 臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作 用；在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是 非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的 書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理， 避 免 醫(yī) 療 糾 紛 的 發(fā)

8、 生。 七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。知情同意書的 簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng) 險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和 一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能 發(fā)生的危險(xiǎn)，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外， 醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬對治療操作同意 的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。臨床 醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對 家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法 的選擇權(quán)。 八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng) 對臨床科室開展的新技術(shù)、新工程進(jìn)行嚴(yán)格的可行性研究、 審核及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對各 臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn) 行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。 科室質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄（1月） 活動(dòng)時(shí)間：召集人：記錄人： 參加人員： 活動(dòng)內(nèi)容 上次存在問題整改