醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1、醫(yī)療質(zhì)量和安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)醫(yī)院名稱：填報(bào)日期：表表是在本次醫(yī)院評(píng)審中， 衛(wèi)生行政部門要求二級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)測(cè)的醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)，所收集的數(shù)據(jù)僅作監(jiān)測(cè)之用，不計(jì)分、不排名，且不公布醫(yī)院名稱。本次數(shù)據(jù)采集的時(shí)間段為年月日至年月日 （單病種質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的采集時(shí)間段為月日月日）。一、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）住院重點(diǎn)疾病總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)表 住院重點(diǎn)疾病 * 總例數(shù)、死亡例數(shù)、二周與一月內(nèi)再住院例數(shù)總例數(shù)死亡例數(shù)二周內(nèi)再一月內(nèi)再住院例數(shù) *住院例數(shù). 急性心肌梗塞. 充血性心力衰竭.腦出血和腦梗塞.創(chuàng)傷性顱腦損傷.消化道出血（無并發(fā)癥）.累及身體多個(gè)部位的損傷.細(xì)菌性肺炎

2、（成人、無并發(fā)癥）.慢性阻塞性肺疾病.糖尿病伴短期與長(zhǎng)期并發(fā)癥.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫.急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫.前列腺增生.腎功能衰竭.敗血癥（成人）.高血壓?。ǔ扇耍?急性胰腺炎.惡性腫瘤術(shù)后化療.惡性腫瘤維持性化學(xué)治療* 這種重點(diǎn)疾病的具體編碼請(qǐng)參照所下發(fā)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)章節(jié)。1 / 13* 兩周和一月內(nèi)再住院例數(shù)指那些出院后兩周和一個(gè)月以內(nèi)因相同診斷再次住院的病例。（二）住院重點(diǎn)手術(shù) * 總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)表 住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù)總例數(shù)死亡例數(shù)術(shù)后非預(yù)期的重返手術(shù)室再手術(shù)例數(shù).髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù).椎板切除術(shù)或脊柱融合

3、術(shù).胰腺手術(shù).食管手術(shù).腹腔鏡下膽囊切除術(shù).冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療.顱、腦手術(shù).子宮切除術(shù).剖宮產(chǎn).陰道分娩.乳腺手術(shù).肺切除術(shù).胃切除術(shù).直腸切除術(shù).腎與前列腺相關(guān)手術(shù).血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù).惡性腫瘤（乳腺、肺、胃、直腸、結(jié)腸、甲狀腺癌）手術(shù)* 這種手術(shù)的具體編碼請(qǐng)參照所下發(fā)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)章節(jié)。2 / 13（三）手術(shù)并發(fā)癥與病人安全指標(biāo)表手術(shù)并發(fā)癥與病人安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)并發(fā)癥與安全事件例數(shù)發(fā)生率（） *. 壓瘡. 醫(yī)源性氣胸. 醫(yī)源性意外穿刺傷或撕裂傷（第二診斷）. 輸血反應(yīng). 產(chǎn)傷新生兒. 產(chǎn)傷器械輔助陰道分娩. 產(chǎn)傷非器械輔助陰道分娩. 手術(shù)并發(fā)癥（嚴(yán)重但可治療）導(dǎo)致的死亡. 手

4、術(shù)后傷口裂開.手術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓.手術(shù)后出血或血腫.手術(shù)后髖關(guān)節(jié)骨折.手術(shù)后生理與代謝紊亂.手術(shù)后呼吸衰竭.手術(shù)后敗血癥.手術(shù)操作過程中異物遺留.心導(dǎo)管相關(guān)血行感染.手術(shù)后病人非計(jì)劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）* 在計(jì)算手術(shù)并發(fā)癥與病人安全事件的發(fā)生率時(shí)，分子和分母請(qǐng)參照所下發(fā)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中的相關(guān)說明。3 / 13二、單病種質(zhì)量指標(biāo)（一）急性心肌梗死（，）期內(nèi)總例數(shù)，平均住院天數(shù)，均次住院費(fèi)用元表 急性心肌梗死的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán)節(jié)符合不符合例數(shù)例數(shù)到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林( 有禁忌者應(yīng)給予氯吡格雷)實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)在病歷記錄中患者入院小時(shí)內(nèi)、出院前均有左 ( 右) 心室功能評(píng)估進(jìn)行了危

5、險(xiǎn)評(píng)分對(duì)有段抬高或左束支阻滯者，需盡快進(jìn)行再灌注治療（有禁忌癥者需注明） *到達(dá)醫(yī)院后即刻使用 受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）住院期間藥物使用住院期間使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）住院期間使用 受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）住院期間使用（有禁忌癥者注明原因）住院期間使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）出院后藥物使用出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林（有禁忌癥者注明原因）出院時(shí)使用 受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）出院時(shí)使用（有禁忌癥者注明原因）出院時(shí)使用他汀類藥物（有禁忌癥者注明原因）在住院期間應(yīng)進(jìn)行低密度脂蛋白膽固醇的檢測(cè)與評(píng)估，對(duì)于（）升高的患者應(yīng)進(jìn)行降脂治療為病人提供急性心肌梗死的健康教育*

6、 再灌注治療的適應(yīng)癥僅限于有段抬高或左束支阻滯者，對(duì)于這樣的病人，如在分鐘內(nèi)行或在分鐘內(nèi)未行但行溶栓治療者，視為符合該條要求；如未滿足上述條件但注明了禁忌癥者，也視為符合；其他為不符合。這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于“有段抬高或左束支阻滯者”數(shù)，而不是等于急性心肌梗死患者總數(shù)。（二）心力衰竭（）4 / 13期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)：均次住院費(fèi)用：元表 心力衰竭的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán)節(jié)符合不符合例數(shù)例數(shù)在病歷記錄中患者入院小時(shí)內(nèi)、出院前均有左 ( 右) 心室功能評(píng)估到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑鉀劑（有禁忌癥者注明原因）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶() 抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑

7、（）（有禁忌癥者注明原因）到達(dá)醫(yī)院后使用 受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）重度心衰使用醛固酮受體拮抗劑（有禁忌癥者注明原因） * 住院期間藥物使用住院期間維持使用利尿劑、鉀劑（有禁忌癥者注明原因）住院期間維持使用（有禁忌癥者注明原因）住院期間維持使用 受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）住院期間維持使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）出院后藥物使用出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑（有禁忌癥者注明原因）出院時(shí)繼續(xù)使用（有禁忌癥者注明原因）出院時(shí)繼續(xù)使用 受體阻滯劑（有禁忌癥者注明原因）出院時(shí)繼續(xù)使用醛固酮拮抗劑（有禁忌癥者注明原因）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)癥為病人提供心力衰竭的健康教育* 這一條的 “符合例

8、數(shù)” 加上 “不符合例數(shù)” 應(yīng)等于重度心衰患者數(shù)， 而不是心力衰竭總例。（三）肺炎住院成人（，）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)：天均次住院費(fèi)用：元表 肺炎的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán)節(jié)符合不符合5 / 13例數(shù)例數(shù)符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收住標(biāo)準(zhǔn)）實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估（嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分或評(píng)分）氧合評(píng)估：患者至少在住院前或住院 小時(shí)內(nèi)（吸氧前）接受動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛑该}氧儀檢查首次抗菌素之前病原學(xué)診斷已經(jīng)啟動(dòng)（痰培養(yǎng)）入院 小時(shí)內(nèi)即接受抗菌藥物治療免疫功能正?；颊唛_始 小時(shí)抗菌藥物選擇要符合指南要求 * 初始治療后小時(shí)進(jìn)行評(píng)價(jià)對(duì)于初始治療小時(shí)無效者， 應(yīng)重復(fù)病原學(xué)檢查并調(diào)整抗菌素 * 抗菌藥物療程（用

9、藥天數(shù)）符合指南要求為病人提供戒煙咨詢與肺炎的健康輔導(dǎo)（病史上有記錄）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于免疫功能正常者人數(shù)。* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于初始治療小時(shí)無效者人數(shù)。（四）腦梗死（）期內(nèi)總例數(shù)：平均住院天數(shù)：均次住院費(fèi)用：元表 腦梗死的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán)節(jié)符合不符合例數(shù)例數(shù)接診流程符合要求（分鐘內(nèi)完成評(píng)估、影像、實(shí)驗(yàn)室、和胸部線檢查結(jié)果）6 / 13起病小時(shí)內(nèi)對(duì)靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（）或尿激酶應(yīng)用進(jìn)行評(píng)估符合溶栓適應(yīng)癥者應(yīng)進(jìn)行溶栓治療（有禁忌癥者需注明原因）*到院小時(shí)內(nèi)用阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療 （有禁忌癥用氯吡咯雷）在給予

10、飲食、進(jìn)食、口服藥之前進(jìn)行吞咽困難評(píng)價(jià)進(jìn)行血脂評(píng)估，對(duì)所有急性腦梗死患者應(yīng)用他汀藥物治療，目標(biāo)應(yīng)低于（有禁忌癥者需注明原因）住院周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)不能下床活動(dòng)的患者在入院 天后應(yīng)予預(yù)防深靜脈血栓的措施進(jìn)行康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施（有禁忌癥者需注明原因）為病人提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡咯雷（有禁忌癥者注明原因）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死病人口服抗凝劑（華法林）進(jìn)行治療（有禁忌癥者需注明原因）* 這里的“符合例數(shù)”加上“不符合例數(shù)”應(yīng)等于符合溶栓適應(yīng)癥者人數(shù)。（五）剖宮產(chǎn)（：）期內(nèi)總例數(shù)，平均住院天數(shù)，均次住院費(fèi)用元表 剖宮產(chǎn)的單病種質(zhì)量指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表環(huán)節(jié)符合不符合例數(shù)例數(shù)實(shí)施母嬰情況

11、評(píng)估，符合剖宮產(chǎn)指征預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物7 / 13手術(shù)時(shí)間超過小時(shí)加用抗菌藥物一次術(shù)后抗菌藥物使用時(shí)間不超過小時(shí)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次進(jìn)腹手術(shù)正確評(píng)估產(chǎn)后出血量手術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)后出血鄰近器官損傷切口愈合不良新生兒產(chǎn)傷為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育切口甲愈合術(shù)后天內(nèi)出院患者對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)8 / 13個(gè)人整理精品文檔，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用三、急診與重癥醫(yī)學(xué)（）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）重癥監(jiān)護(hù)（）指標(biāo)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)單位時(shí)間內(nèi)重返數(shù)單位時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)出患者總數(shù)非預(yù)期的小時(shí)重返非預(yù)期的小時(shí)重返表監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)每天抬單位時(shí)間內(nèi)使用

12、呼高病床頭部次吸機(jī)的總?cè)颂鞌?shù)（）的人天數(shù).使用呼吸機(jī)患者的預(yù)防表監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生例單位時(shí)間內(nèi)使用呼數(shù)吸機(jī)的總?cè)颂鞌?shù). 使用呼吸機(jī)患者的發(fā)生率表監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)中心靜單位時(shí)間內(nèi)使用中脈導(dǎo)管相關(guān)的血行心靜脈導(dǎo)管的總?cè)诵愿腥景l(fā)生例數(shù)天數(shù).中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染表監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)導(dǎo)尿管單位時(shí)間內(nèi)放置導(dǎo)相關(guān)的泌尿系感染尿管的總?cè)颂鞌?shù)例數(shù).導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染表監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表危重程度 *單位時(shí)間內(nèi)收治的單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者同一危重程度患者的死亡數(shù)總數(shù)危重.重癥病人死亡極危重9 / 13個(gè)人整理精品文檔，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用表監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表危重程度 *單位時(shí)間內(nèi)收

13、治的單位時(shí)間內(nèi)收治的同一危重程度患者同一危重程度患者發(fā)生壓瘡患者數(shù)總數(shù)危重.壓瘡極危重* 危重程度：按照中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)口徑，經(jīng)咨詢上海市質(zhì)控中心，采用評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行劃分，分為危重，分以上為極危重。表監(jiān)測(cè)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生人單位時(shí)間內(nèi)使用呼工氣道脫出總例數(shù)吸機(jī)的總?cè)颂鞌?shù).人工氣道脫出例數(shù)（二）急診質(zhì)量管理指標(biāo)表急診質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)急診高危病人平均停留時(shí)間人數(shù)（小時(shí)）.急診高危病人在“綠色通道”平均停留時(shí)間表急診質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表急診高危病人收入住院比例人數(shù).急診高危病人收入住院比例表急診質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表急診留觀病人平均留住時(shí)間總數(shù)（小時(shí)）.急診留觀病人平均留住時(shí)間* 分子、分母

14、和除外病例的具體定義請(qǐng)參見標(biāo)準(zhǔn)。四、合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo)表合理使用抗菌藥質(zhì)量管理指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表*監(jiān)測(cè)指標(biāo)監(jiān)測(cè)值. 抗生素處方數(shù)每百?gòu)堥T診處方（）. 注射劑處方數(shù)每百?gòu)堥T診處方（）10 / 13個(gè)人整理精品文檔，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)使用. 抗菌藥占西藥出庫(kù)總金額比重（）. 可提供藥敏試驗(yàn)種類占常用抗菌藥物種類比例（）.類切口預(yù)防性抗菌藥物使用類切口預(yù)防性抗菌藥物使用病例中首選使用“一、二代頭孢菌素類抗生素”的比例（）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前小時(shí)內(nèi)開始使用的比例（）手術(shù)時(shí)間超過小時(shí)的病例追加次抗菌藥物使用的比例（）術(shù)后及時(shí)結(jié)束抗菌藥物使用5.4.1術(shù)后小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用的比例（）5.4.2術(shù)后小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用的比例（）5

15、.4.3術(shù)后小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用的比例（）5.4.4術(shù)后小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用的比例（）5.4.5術(shù)后小時(shí)內(nèi)結(jié)束使用的比例（）* 分子、分母和除外病例的具體定義請(qǐng)參見標(biāo)準(zhǔn)。五、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)表醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)使用呼吸機(jī)平均使用呼呼吸機(jī)相關(guān)性總?cè)藬?shù)吸機(jī)的時(shí)間肺炎例數(shù)（天）.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染發(fā)病率表醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表監(jiān)測(cè)指標(biāo)使用導(dǎo)尿管平均使用導(dǎo)留置導(dǎo)尿管所的總?cè)藬?shù) *尿管的時(shí)間致泌尿系感染（天）例數(shù).留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染發(fā)病率* 全院使用導(dǎo)尿管的總?cè)藬?shù)表醫(yī)院感染監(jiān)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)表使用中心靜平均使用中使用導(dǎo)管患者脈導(dǎo)管的總心靜脈導(dǎo)管中血行感染人人數(shù) *的時(shí)間（天）數(shù).血管導(dǎo)管所致血行感染* 全院使用