臟起搏器植入術(shù)后護(hù)理演示課件

1、心臟起搏器植入術(shù)的護(hù)理 The nursing of Cardiac pacemaker implantation 蚌埠醫(yī)學(xué)院 余方園 2 背景介紹 3 世界上首例全埋藏式人工起搏器！世界上首例全埋藏式人工起搏器！ 1958年在瑞典Sennlng醫(yī) 師為一位完全性房室傳導(dǎo) 阻滯患者植入了世界首例 全埋藏式人工起搏器，植 入后患者心率明顯增高， 患者存活了二十多年。他 先后更換了25臺(tái)起搏器， 82歲的他還能健康的漫游 世界。 4 不進(jìn)行起搏治療， 第一年死亡率為50-60% ！ 5 主要內(nèi)容 6 心臟起搏器植入術(shù) 心臟起搏器，簡稱起搏器（Cardiac pacemaker implantati

2、on）， 它通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心 臟的沖動(dòng)形式和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。 7 心臟正常的傳導(dǎo)系統(tǒng) 正常心臟傳導(dǎo)系 統(tǒng)包括：竇房結(jié)、 結(jié)間束及房間束、 房室交界區(qū)、希 氏束、左右束支 和蒲肯耶纖維網(wǎng)。 當(dāng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的自律性和傳導(dǎo)性發(fā)生異常改變或 存在異常傳導(dǎo)組織時(shí)，可發(fā)生各種心律失常。 8 心臟起搏器的原理 起搏器代替心臟起搏點(diǎn)發(fā)放微弱 的脈沖電流，通過電極導(dǎo)管刺激心 臟中仍具有興奮、傳導(dǎo)和收縮功能 的心肌，引起心房和心室相應(yīng)的收 縮，維持心臟的泵血功能，最終使 整個(gè)心臟興奮收縮從而代替心臟起 搏點(diǎn)維持有效心搏。 9 起搏器的特征

3、 大?。喝缒惺绞直?重量：20-80克 外殼：鈦金屬 控制：程控儀遙控 10 心臟起搏器組成 為給心臟發(fā)送為給心臟發(fā)送 電脈沖提供能源電脈沖提供能源 探測（感知）探測（感知） 心腔內(nèi)電信號心腔內(nèi)電信號 將電刺激傳將電刺激傳 到心肌層到心肌層 控制起搏器工控制起搏器工 作作 (微處理器微處理器) 11 12 心臟起搏器的分類 安置方法： 臨時(shí)心臟起搏、永久埋藏式心臟起搏 安置位置： 體內(nèi)起搏器、 體外起搏器 導(dǎo)線數(shù)量或植入部位：單腔、雙腔及三腔和四腔心臟起搏器。 功能：單腔-（心室按需起搏）、 AAI（心房按需起搏）、 雙腔-（按需全自動(dòng)）、頻率自適應(yīng)（R）起搏器 新型起搏：CRT心臟再同步治療

4、心力衰竭 ,又稱為雙心室起搏治療 心力衰竭、埋藏式心臟復(fù)律除顫器 ICD 13 按導(dǎo)線數(shù)量或植入部位分類 單腔起搏器是使用一根電極導(dǎo)線，可放置在右心房或右心室， 大多數(shù)的單腔起搏系統(tǒng)將電極導(dǎo)線放置在右心室。 雙腔起搏器同時(shí)起搏右心房和右心室，這通常需要兩根導(dǎo)線。 今天，雙腔起搏器是植入最多的起搏器。 多腔起搏：如三腔（雙心房單心室或單心房雙心室）或四腔 起搏（雙心房+雙心室），此時(shí)，起搏電極導(dǎo)線除常規(guī)植入右 心房和右心室外，通常尚需通過心臟靜脈植入電極導(dǎo)線分別 起搏左心房和（或）左心室。 14 單腔起搏器 雙腔起搏器 15 16 新型起搏 ICD 的應(yīng)用和發(fā)展已經(jīng)對心臟性猝死的治療產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的

5、影響， ICD能明顯降低SCD高?；颊叩牟∷缆?，是目前防止心臟猝死最 有效的方法 。 CRTD：起搏治療(三腔)+心臟復(fù)律除顫器（ICD），適用于：充 血性心力衰竭患者伴惡性心律失?；颊?17 按功能分類 （心室按需起搏）：只保證心室起搏節(jié)律，不能兼顧保持 心房與心室收縮的同步、順序、協(xié)調(diào)，是非生理性的。是最基本 的心臟起搏方式，優(yōu)點(diǎn)是簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠。 AAI（心房按需起搏）：簡單、方便、經(jīng)濟(jì)、可靠等優(yōu)點(diǎn)可與VVI 方式比擬，適用于房室傳導(dǎo)功能正常的病竇綜合征。所謂房室傳 導(dǎo)功能正常，是指心房調(diào)搏頻率為130次/分時(shí)，能保持1：1房室 傳導(dǎo) 雙腔（按需全自動(dòng)）：能保持心房和心室的順序収

6、縮。 頻率自適應(yīng)（R）起搏器 18 起搏器植入方法 19 手術(shù)過程 局部麻醉（0.5%-0.1%利多卡因） 靜脈入路置放電極導(dǎo)線 從頭靜脈/鎖骨下靜脈穿刺插入導(dǎo)管 將電極送入心腔（心室:右室心尖部； 心房右房心耳部） 調(diào)節(jié)起搏器參數(shù)，被動(dòng)或主動(dòng)固定 電極 測試電極性能 皮下植入起搏器 制作起搏器囊袋 接上起搏器 縫合 心臟起搏器植入的適應(yīng)癥 21 22 臨時(shí)心臟起搏器 1.阿一斯綜合征發(fā)作、心臟介入或手術(shù)治療引起的一過性完全性房室傳 導(dǎo)阻滯。 2.輔助性應(yīng)用于診斷心臟電生理檢查。 3.預(yù)防性應(yīng)用于某些特殊治療與檢查過程中可能出現(xiàn)明顯心動(dòng)過緩的病 人。 4.作為起搏器依賴者更換新起搏器的過度。

7、23 植入式心臟起搏 1. 三度房室傳導(dǎo)阻滯。 2.病態(tài)竇房結(jié)綜合征，有明顯臨床癥狀或雖無癥狀但逸搏心律3秒。 3.緩慢性心律失常。 4.竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯的病人必須使用減慢心率的藥物治療 時(shí)。 5.反復(fù)發(fā)作的由勁動(dòng)脈竇刺激或壓迫導(dǎo)致的心室停搏3秒所致的暈厥。 6.藥物治療效果不滿意的頑固性心力衰竭。 7.預(yù)防和治療房顫，輔助治療梗阻性肥厚型心肌病。 心臟起搏器植入的圍手術(shù)期護(hù)理 25 術(shù)前護(hù)理 1、心理護(hù)理:向病人、家屬介紹其病變的性質(zhì)、 安起搏器的原因、目的和手術(shù)過程及術(shù)中如何 配合等，解除顧慮取得合作。 2、協(xié)助病人完成必要的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查， 如血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出凝血時(shí)

8、間、胸部 x片、心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等。 3、手術(shù)前夜給予安定輔助睡眠. 術(shù)前無需嚴(yán)格 禁食，指導(dǎo)患者清淡飲食，精神緊張術(shù)前半小 時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。術(shù)前訓(xùn) 練 床上大小便，指導(dǎo) 患者熟練掌握呼氣屏氣動(dòng)作，以便配合靜脈穿 刺插入起搏器導(dǎo)管。 4、皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)部位清潔皮膚，常規(guī)備皮， 埋藏式起搏備皮范圍是前胸部，包括頸部和腋 下；經(jīng)股靜脈臨時(shí)起搏的范圍是會(huì)陰部及雙側(cè) 腹股溝，注意有無炎癥感染等。動(dòng)作輕柔,勿損 傷皮膚,保護(hù)病人隱私。 5、術(shù)前一天做抗生素皮試。術(shù)前停用抗凝藥 至凝血酶原時(shí)間恢復(fù)在正常范圍內(nèi)。 6、術(shù)前建立靜脈通路，使用抗生素1次，備好 各種搶救儀器、藥品。 26 術(shù)中護(hù)理 1、嚴(yán)密心電

9、監(jiān)護(hù)，觀察記錄呼吸、心率、脈搏、血壓等生命體征變 化，出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生，以采取適當(dāng)?shù)奶幚頁尵却胧?2、關(guān)注患者的感受，了解病人術(shù)中疼痛情況及其他不適主訴，做好 安慰解釋工作，幫助病人順利配合手術(shù)。 27 術(shù)后患者將面臨哪些護(hù)理問題？ 1：疼痛：與起搏器傷口有關(guān)。 2：軀體運(yùn)動(dòng)障礙：與軀體疼痛，害怕電 極脫位有關(guān)。 3：知識缺乏：與缺乏起搏器植入的相關(guān) 知識有關(guān)。 4 ：焦慮:擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。 5：潛在并發(fā)癥：電極移位，起搏失效； 起搏器感知障礙；電極或?qū)Ь€損壞和斷裂； 心臟穿孔，氣胸，血胸；胸壁、膈肌或腹 壁肌肉抽動(dòng)；心律失常；局部感染；起搏 器綜合征 28 術(shù)后護(hù)理 休息與活動(dòng)：

10、術(shù)后將患者平移至床上，植入式起搏者 保持平臥位或略左側(cè)臥位72h，避免右側(cè)臥 位。術(shù)側(cè)肢體應(yīng)避免彎曲，不易過度活動(dòng)， 勿用力咳嗽，以防電極脫位。臥床期間應(yīng)做 好生活護(hù)理。 29 術(shù)后護(hù)理 監(jiān)測： 1、術(shù)后描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)， 監(jiān)測脈搏、血壓、心率、心律、心電變化及 病人的自覺癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無電極導(dǎo)線移 位或起搏器起搏、感知障礙。 2、觀察有無腹壁肌肉抽動(dòng)、心臟穿孔等表 現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 30 有效起搏 起搏器按時(shí)發(fā)出的起搏脈沖信號 后應(yīng)跟隨相應(yīng)心腔激動(dòng)波 單腔：起搏脈沖后A波 或V波 雙腔：起搏脈沖后分別跟隨相 應(yīng)A波和V波 31 正常心電圖 32 感知功能的心電圖判斷 判斷

11、標(biāo)準(zhǔn)： 與S-S間期比較 正常： R-S = S-S 異常： R-S S-S R-S S-S 感知功能異常 解決辦法：判斷并調(diào)整感知靈敏度值 33 VVI起搏心電圖 起搏信號后緊跟一個(gè)QRS波 QRS波寬大畸形0.12s ，其形態(tài)取決于心室起搏的部位 T波方向與QRS波主波相反 34 AAI起搏心電圖 1）起搏信號后有心房起搏圖形（P波） 2）房室傳導(dǎo)好時(shí)，起搏的P波后跟隨一個(gè)下傳QRS波 35 DDD起搏心電圖 36 術(shù)后護(hù)理 傷口的護(hù)理與觀察： 1、傷口局部以沙袋加壓8h，且每隔2h 解除壓迫5分鐘。 2、保持切口處皮膚清潔干燥，嚴(yán)格無 菌換藥。每天換藥一次，傷口無異常可23 天換藥一次。

12、臨時(shí)起搏器者每天換藥，防止 感染。 3、觀察起搏器囊袋有無腫脹，傷口有 無滲血、紅、腫、疼痛，皮膚有無變色、波 動(dòng)感等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥。 4、一般術(shù)后7天拆線（采用微喬縫合 線者多不用拆線）。 37 術(shù)后護(hù)理 監(jiān)測體溫變化 1、術(shù)后體溫，一般術(shù)后3天內(nèi)有低熱， 體溫小于38.5C 2、常規(guī)應(yīng)用抗生素23天，預(yù)防感 染。 3、禁用活血化瘀藥物，防止皮下淤血。 38 術(shù)后護(hù)理 飲食指導(dǎo) 術(shù)后指導(dǎo)患者多食高蛋白，高纖維易消 化飲食，促進(jìn)傷口愈合，保持大便通暢，最 好不要引用牛奶和易產(chǎn)氣的食物，以免引起 腹脹。 39 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo) 1、術(shù)側(cè)上肢不宜過度活動(dòng)，一般術(shù)后 三天患側(cè)上臂

13、緊貼胸壁，只可做前臂活動(dòng)。 2、72小時(shí)后鼓勵(lì)可下床在病室內(nèi)輕 度活動(dòng)，上臂稍外展。 3、一周內(nèi)可做上肢及肩關(guān)節(jié)的適當(dāng)活 動(dòng)，幅度不宜過大，勿用力咳嗽，如咳嗽應(yīng) 用手按壓傷口，以防止因震動(dòng)而致電極脫落。 4、3個(gè)月內(nèi)避免術(shù)側(cè)手臂過頭、過伸 、 提重物，避免脈沖發(fā)生器和導(dǎo)線發(fā)生移位。 并發(fā)癥 41 并發(fā)癥 心律失常 可發(fā)生于安置起搏器的任何時(shí) 期，特別在早期。由于電極移位、心內(nèi)膜 感染、起搏器故障及性能不同等原因。 電極移位及導(dǎo)線斷裂 多發(fā)生于術(shù)后一周 內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)尤易發(fā)生?？捎捎谟倚氖疫^ 大、電極在心腔內(nèi)張力過大或突然活動(dòng)牽 拉及體位改變。移位后可表現(xiàn)為起搏失效。 人工心臟起搏器綜合癥 常見

14、于心室起 搏的患者，由于房室收縮不同步，可使心 室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低， 脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動(dòng)、頭 脹、頭昏等癥狀。 肢體功能障礙 由于術(shù)后患者對起搏器 不習(xí)慣，或是切口處疼痛的原因，使患者 過度約束肢體活動(dòng)，長此以往，引起肢體 肌肉廢用性萎縮，關(guān)節(jié)韌帶粘連，影響正 常的肢體功能。 健康教育 43 健康教育 使用知識指導(dǎo): 告知病人起搏器的設(shè)置頻率及平均使用 年限（一般單腔的壽命8年，雙腔約6年）。 隨身攜帶起搏器卡（起搏器型號、有關(guān)參數(shù)、 安裝日期、品牌等）。 44 健康教育 使用注意事項(xiàng)： 遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場、電場 、高電壓場所 ，出現(xiàn) 胸悶、頭暈時(shí)應(yīng)立即離開。 電磁干擾包括真空吸塵器、電動(dòng)剃須刀、 發(fā)動(dòng)機(jī)打火裝置、屏蔽不嚴(yán)的微波爐、機(jī)場上 使用的金屬探測器核磁共振顯像檢查等。移動(dòng) 電話應(yīng)放置在距離起搏器至少22cm的口袋里， 接聽電話時(shí)應(yīng)采用對側(cè)。 雷雨天不在戶外活動(dòng)或逗留，不使用電熱 毯，電按摩器，電烙鐵等，防止發(fā)生觸電使起 搏器發(fā)生故障。 45 健康教育 病情監(jiān)測 1：教會(huì)病人每天自測脈搏2次，出現(xiàn)脈 率比設(shè)置的次數(shù)少于5次或再次出現(xiàn)安裝起搏 器前的癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。 2： 不要撫摸起搏器植入部位。自行檢 查該部位有無紅、