肺部感染病程記錄

1、病程記錄2013.5.26雷威副院長查房記錄今晨查房，患者自訴仍咳嗽、咳痰，呈灰白色粘痰，不易咯出，伴胸悶、氣喘，乏力，無其他特殊不適， 飲食及夜間睡眠欠佳，納少，二便如常。查體：BP110 70mmHg，神清，精神欠佳，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及散在細(xì)濕啰音及哮鳴音。心率90 次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未捫及，腸鳴音4-5 次/分，雙下肢無水腫，余未查及異常。今晨雷威副院長查看病人后指示： 1.診斷：根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、癥狀/體征及輔助檢查，初步診斷：慢性支氣管炎（喘息型） 、急性發(fā)作期 COPD（代償性）慢性肺源性心臟病、心功能級肺部感染繼發(fā)性肺結(jié)核（右側(cè)）毀損肺

2、（左側(cè)）。2.治療：積極給予吸氧、解痙平喘、化痰止咳、抗炎、對癥、支持治療，改善心肺功能，防治并發(fā)癥，根據(jù)病情隨時調(diào)整治療方案。遵囑執(zhí)行，再觀。住院醫(yī)師：2013.5.27主治醫(yī)師查房記錄今晨查房，患者自訴仍感胸悶、氣短，呼吸困難，伴咳嗽、咳痰，呈灰白色粘痰，不易咯出，納少，乏力，無其他特殊不適，飲食及夜間睡眠欠佳，二便如常。查體： BP10070mmHg，神清，精神欠佳，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，可聞及散在細(xì)濕啰音及哮鳴音。心率 93 次 /分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未捫及，腸鳴音 4-5 次 /分，雙下肢無水腫，余未查及異常。今晨主治醫(yī)師何如瀟查房后指示： 1.診斷明確慢性

3、支氣管炎（喘息型） 、急性發(fā)作期 COPD（代償性）慢性肺源性心臟病、心功能級肺部感染繼發(fā)性肺結(jié)核（右側(cè)）毀損肺（左側(cè)） 。2.加強(qiáng)支持治療，注意防寒保暖，適度鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，注意休息，避免勞累。使用有效抗生素控制肺部感染，改善心肺功能。加強(qiáng)護(hù)理和營養(yǎng)，積極防治并發(fā)癥，遵囑執(zhí)行，再觀。住院醫(yī)師：1/312013.5.28今晨查房，患者自訴咳嗽減輕，咳痰減少，仍感胸悶、氣短，乏力，飲食及夜間睡眠尚可，二便如常。查體：BP11070mmHg，神清，精神尚可，雙肺呼吸音粗，可聞及散在細(xì)濕啰音及哮鳴音，心率93 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未捫及，腸鳴音4-5 次/分，雙下肢

4、無水腫。余未查及異常，繼續(xù)目前治療，再觀。住院醫(yī)師：2013.5.29今晨查房，患者仍咳嗽、胸悶、氣短，乏力，無其他特殊不適，飲食及夜間睡眠尚可，二便如常。查體： BP11080mmHg，神清，精神尚可，雙肺呼吸音粗，可聞及散在細(xì)濕啰音及哮鳴音，心率 93 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未捫及，腸鳴音 4-5 次/分，雙下肢無水腫。 余未查及異常，繼續(xù)目前治療，再觀。住院醫(yī)師：2013.5.31今晨查房，患者自感胸悶、乏力，無其他特殊不適，生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及散在細(xì)濕啰音，心率92 次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾未捫及，腸鳴音4-5 次/分，雙下肢無水

5、腫。余未查及異常，繼續(xù)目前治療，再觀。住院醫(yī)師：2013.6.2今晨查房，患者病情平穩(wěn)，無不適癥狀，飲食及夜間睡眠可，二便如常。查體：雙肺呼吸音粗， 未聞及干濕性啰音， 余未查及異常。 患者今日要求出院，請示上級醫(yī)師后，準(zhǔn)予出院。住院醫(yī)師：2/32出院小結(jié)患者劉世恩，男， 72 歲，農(nóng)民，因 “間斷咳嗽、咳痰、胸悶、氣短 4 年余，加重伴咯血 1 周”門診以“慢性支氣管炎（喘息型） 、急性發(fā)作期 COPD （代償性）慢性肺源性心臟病、心功能級肺部感染繼發(fā)性肺結(jié)核（右側(cè)）毀損肺（左側(cè)） ” 收住院。入院查體： BP100 70mmHg，神清，精神欠佳，雙肺呼吸音粗，可聞及散在細(xì)濕啰音及哮鳴音。心

6、率 92 次/ 分，律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾未捫及，腸鳴音 4-5 次/分，雙下肢無水腫。入院診斷：慢性支氣管炎（喘息型） 、急性發(fā)作期 COPD（代償性）慢性肺源性心臟病、心功能級肺部感染繼發(fā)性肺結(jié)核（右側(cè)）毀損肺（左側(cè)）。入院后積極給予吸氧、解痙平喘、化痰止咳、抗炎、對癥支持治療后，患者病情好轉(zhuǎn)， 癥狀減輕或緩解， 現(xiàn)患者病情穩(wěn)定， 患者及家屬要求今日出院，同意出院，今結(jié)今出。出院診斷：慢性支氣管炎（喘息型） 、急性發(fā)作期 COPD（代償性）慢性肺源性心臟病、心功能級肺部感染繼發(fā)性肺結(jié)核（右側(cè)）毀損肺（左側(cè)） 。出院后建議患者繼續(xù)口服藥物以鞏固療效，清淡低鹽飲食，加強(qiáng)營養(yǎng)，同時加強(qiáng)鍛煉身體