消毒供應(yīng)室工作制度及人員職責(zé).doc

1、 消毒供應(yīng)室制度目 錄1、消毒供應(yīng)中心工作制度.12、無菌物品存放區(qū)工作制度.23、消毒供應(yīng)室安全管理制度.34、消毒供應(yīng)中心查對制度.35、消毒供應(yīng)室消毒隔離制度.46、消毒供應(yīng)中心物資管理制度.57、消毒供應(yīng)中心溝通協(xié)調(diào)制度.68、職業(yè)暴露的報(bào)告制度.69、消毒供應(yīng)中心監(jiān)測制度.710、消毒供應(yīng)中心儀器保養(yǎng)維修制度.711、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量追溯制.812、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理制度.813、消毒供應(yīng)中心下收下送工作制度.914、消毒供應(yīng)中心檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度.1015、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度.1016、供應(yīng)室工作人員自身防護(hù)制度.1117、外來手術(shù)器械（包括植入物）管理制度.1

2、218、壓力蒸汽滅菌器質(zhì)量監(jiān)測制度.1219、器械、物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測制度.1320、消毒質(zhì)量的監(jiān)測制度.1321、環(huán)境衛(wèi)生物監(jiān)測制度.1422、滅菌質(zhì)量的監(jiān)測制度.1423、紫外線強(qiáng)度監(jiān)測制度.1424、消毒供應(yīng)室工作流程.1525、供應(yīng)室崗位職責(zé).18 1、 消毒供應(yīng)中心工作制度一、消毒供應(yīng)中心工作人員熟練掌握各種器械、物品的清潔消毒，滅菌方法，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及各種操作規(guī)程。二、負(fù)責(zé)全院各科室無菌器械、物品、敷料的供應(yīng)工作。供應(yīng)的醫(yī)療器械做到及時(shí)、準(zhǔn)確、適用和絕對無菌。三、備齊和儲(chǔ)備一定數(shù)量的消毒器械和敷料，保證周轉(zhuǎn)和處于備用狀態(tài)。四、每日上午下收下送。根據(jù)各科工作需要，提供消毒滅菌

3、物品。收回污染的失效物品，臨時(shí)借用的物品，應(yīng)辦好登記手續(xù)，用后及時(shí)歸還。五、沾有膿血等體液的器械，應(yīng)由使用科室洗滌清潔后交供應(yīng)室消毒。六、科室自備包裝的各種敷料桶、換藥等治療器材應(yīng)注明科別及消毒日期，按規(guī)定時(shí)間送供應(yīng)室消毒。七、所供敷料應(yīng)符合臨床要求，包布、治療巾、洞巾保持清潔無損。八、各種包類應(yīng)注明名稱、消毒時(shí)間和效日期以及打包人姓名。包內(nèi)各種物品須認(rèn)真核對，不得有誤或遺漏。每日嚴(yán)格檢查，凡滅菌物品失效或接近失效期，須重新滅菌。九、所有一次性用品均應(yīng)把好質(zhì)量關(guān)，做好抽樣檢測，并定期下科了解使用情況，保證臨床使用方便及確保安全。十、嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。無菌物品與污染物品不得交叉混放

4、或遷回傳遞，防止交叉感染。十一、對所有的物品器材應(yīng)建立賬目登記、請領(lǐng)、下發(fā)、報(bào)廢及賠償制度。專人負(fù)責(zé)、定期清點(diǎn)，定期保養(yǎng)，防止霉?fàn)€、生銹、損壞、丟失，如有損壞按規(guī)定處理、賠償或補(bǔ)充。十二、定期深入臨床各科檢查常備無菌物品質(zhì)量、數(shù)量、征求意見，及時(shí)改進(jìn)工作。十三、每日工作完畢整理室內(nèi)衛(wèi)生，清掃地面，用消毒液擦拭桌面及工作臺(tái)面。每周五大掃除1次，保持工作間清潔整齊，物品放置有序。 2、無菌物品存放區(qū)工作制度1、無菌物品存放區(qū)工作人員相對固定,由專人管理,其他無關(guān)人員不得入內(nèi)。2、工作人員進(jìn)入該區(qū),必須換鞋、戴帽、著專用服裝,必要時(shí)戴口罩,注意手的衛(wèi)生。3、認(rèn)真執(zhí)行滅菌物品卸載、存放的操作流程,增強(qiáng)

5、無菌觀念。4、滅菌物品存放的有效期:(1) 使用棉布類包裝的滅菌包, 有效期為14天;未達(dá)到規(guī)定的環(huán)境溫度、濕度標(biāo)準(zhǔn),其有效期應(yīng)為7天。(2) 使用紙包裝袋的滅菌包有效期為1個(gè)月。(3) 使用一次性醫(yī)用皺紋包裝紙。醫(yī)用無紡布包裝的滅菌包有效期為6個(gè)月。(4) 使用一次性紙塑袋包裝的滅菌包有效期為6個(gè)月。(5) 具有密封性能的硬質(zhì)容器, 有效期為6個(gè)月(遵循先進(jìn)先出原則)。 5、該區(qū)專放已滅菌的物品,嚴(yán)禁一切未滅菌的物品進(jìn)入該區(qū)。 6、凡發(fā)出的滅菌包,即使未使用過,一律不得再放回該區(qū)。 7、各類常規(guī)物品和搶救物品應(yīng)保持一定基數(shù).認(rèn)真清點(diǎn).及時(shí)補(bǔ)充,保證滅菌物品的質(zhì)量和數(shù)量,保證隨時(shí)供應(yīng)。 8、從

6、庫房領(lǐng)取的一次性無菌物品均需先拆除外包裝后方可進(jìn)入該區(qū)。 9、保持環(huán)境的清潔整齊,做好環(huán)境消毒和登記。 10、其他按消毒供應(yīng)中心一般工作制度執(zhí)行。3、消毒供應(yīng)室安全管理制度1、消毒供應(yīng)中心全體工作人員必須樹立”安全第一”的意識(shí),掌握防火,防暴知識(shí),能正確使用滅火器材。各班下班前必須關(guān)閉水,電,氣和設(shè)備等開關(guān)。2、凡接觸污染的物品,尖銳的器械及刺激性的氣,液體,必須做好職業(yè)防護(hù):隔離衣,口罩,手套,護(hù)目鏡等.處理破損玻璃器皿,銳利器械切忌徒手處理,以防刺傷。3、清洗機(jī),水處理機(jī)等各型機(jī)電設(shè)備均應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,做好日常保養(yǎng)維護(hù),嚴(yán)防事故的發(fā)生。4、壓力蒸汽滅菌器必須專人負(fù)責(zé),持證上崗,每臺(tái)滅菌

7、器應(yīng)有年檢合格證。5、搬運(yùn)重物時(shí),合理借助各種工具和請求協(xié)助,注意保持正確與適當(dāng)?shù)淖藙荨?、工作區(qū)域禁止吸煙,易燃物品遠(yuǎn)離火源,保持消防通道的通暢。 4、 消毒供應(yīng)中心查對制度1、回收物品時(shí),認(rèn)真查對用物的名稱，數(shù)量，包裝容器的完整性以及包內(nèi)器材的品名,規(guī)格,數(shù)量,性能是否符合要求，確保準(zhǔn)確無誤并登記。2、配置各種消毒液,清洗液時(shí)，認(rèn)真查對原液品名，規(guī)格，有效濃度，應(yīng)配置的方法,應(yīng)配置的濃度和注意事項(xiàng)等。3、包裝重要和特殊搶救物品時(shí)，必須雙人核查包內(nèi)器材和敷料的品名、規(guī)格、數(shù)量、性能、清潔度、包裝材料的清潔度、完整性、使用的合理性及包外的名稱標(biāo)簽?；瘜W(xué)指示膠帶(標(biāo)簽，滅菌日期，失效期，雙方簽名

8、等是否完善、正確、包的體積、重量、嚴(yán)密性是否符合要求.搶救包，手術(shù)器械包必須經(jīng)過二人核對并簽名后能封包。4、消毒滅菌員與質(zhì)量檢測員共同查對，即裝鍋前查數(shù)量、查規(guī)格、查裝載方法、查滅菌方式。裝鍋后查壓力、查溫度、查時(shí)間、查濃度、出鍋時(shí)檢查有無濕包、破損包、查化學(xué)指示膠帶變色情況以及監(jiān)測包中化學(xué)指示劑變色是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求。在滅菌記錄本上雙簽名。5、發(fā)放消毒或滅菌物品時(shí)，認(rèn)真查對包名稱、數(shù)量、滅菌、日期、失效、化學(xué)指示膠帶變色情況以及包裝容器的清潔度、完整性、嚴(yán)密性是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求.缺認(rèn)無誤后，方可發(fā)放并登記。6、物資入庫必須查對廠家批號，查品名、查規(guī)格、查數(shù)量、查質(zhì)量、查滅菌標(biāo)示和日期。 5、消毒

9、供應(yīng)室消毒隔離制度1、消毒供應(yīng)中心布局應(yīng)按去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)、辦公生活區(qū),嚴(yán)格劃分;路線采取強(qiáng)制通過的方式,不準(zhǔn)逆行,各區(qū)人員不得隨意在各區(qū)來回穿梭。2、工作人員必須著裝整潔、換鞋入室,按要求洗手,必要時(shí)著防護(hù)服、口罩、戴手套,嚴(yán)格遵守各區(qū)操作原則。3、嚴(yán)格劃分去污區(qū)、檢查包裝及滅菌區(qū)、無菌物品存放區(qū)，三區(qū)標(biāo)志醒目,非滅菌物品不得與滅菌物品混放，滅菌物品應(yīng)存放于滅菌物品存放間的貨柜或架上。4、分別設(shè)置污染、清潔、滅菌物品的發(fā)放窗口和通道,不得交叉、回收的污染物品均應(yīng)經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)清洗流程后再包裝滅菌。5、下送車和下收車應(yīng)分開放置、分開使用、每天下送下收完畢回科室后應(yīng)對車輛進(jìn)行清

10、洗消毒處理，清洗用具如拖把、盆、桶、抹布等嚴(yán)格按小區(qū)分開專用, 不得交叉使用, 不得污染環(huán)境和工作人員。6、去污區(qū)所有回收人員必須遵循標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則和操作流程，被朊毒體污染的一次性診療器械應(yīng)直接焚燒，接觸污染物品后必須洗手。7、保持無菌物品存放間的空氣菌落數(shù)200cfu/m3; 檢查包裝及滅菌區(qū)空氣菌落數(shù)500cfu/m3;一次性無菌物品庫房每日用空氣消毒器消毒一次, 空氣菌落數(shù) 500cfu/m3。8、去污區(qū)及手套室、敷料室、無菌物品存放區(qū)的傳遞窗每日用空氣消毒器消毒一次，每日用空氣消毒器照射或消毒溶液擦洗消毒一次。9、質(zhì)量監(jiān)測員應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé),做好各項(xiàng)監(jiān)測工作。 6、消毒供應(yīng)中心物資管理制度

11、1、消毒供應(yīng)中心作為醫(yī)院特殊物資供應(yīng)部門,做好物資成本核算是控制醫(yī)療成本、降低醫(yī)療費(fèi)用的重要環(huán)節(jié),必須遵循成本最小化, 產(chǎn)出率最大化,耗損最小化原則。2、可重復(fù)使用物品由消毒供應(yīng)中心實(shí)施統(tǒng)一領(lǐng)取,統(tǒng)一管理,統(tǒng)一集中處理,各臨床科室只有使用權(quán),以便提高設(shè)備使用率。3、各科根據(jù)實(shí)際需要,統(tǒng)一設(shè)備所需基數(shù)和周轉(zhuǎn)數(shù)量計(jì)劃,消毒供應(yīng)中心根據(jù)物品周轉(zhuǎn)期確定儲(chǔ)存量,及時(shí)調(diào)整基數(shù)和包內(nèi)用物,減少積壓,避免額外耗損。4、認(rèn)真執(zhí)行物資保管,領(lǐng)取、賠償、報(bào)廢、維修制度,降低破損率,節(jié)約原材料,防止積壓浪費(fèi)。5、一次性使用的醫(yī)療滅菌用品由消毒供應(yīng)中心申報(bào)計(jì)劃醫(yī)院統(tǒng)一采購,消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一發(fā)放，根據(jù)各類物品儲(chǔ)存要求,分

12、類入庫存放,不得混裝。6、加強(qiáng)成本核算,建立物資清點(diǎn)制度,根據(jù)工作量的大小設(shè)立專(兼)職物資管理員,每天統(tǒng)計(jì)各種包的清洗、包裝、滅菌以及設(shè)備使用率等,加強(qiáng)材料、一次性醫(yī)療用品清洗、包裝、滅菌等費(fèi)用的核算。7、所有物資,庫房應(yīng)建立入庫,出庫登記記錄，每月大清點(diǎn)一次,核對帳目,做到日清月結(jié),使賬帳相符,賬物相符。8、不斷優(yōu)化操作流程,降低運(yùn)行成本。 7、消毒供應(yīng)中心溝通協(xié)調(diào)制度1、加強(qiáng)與臨床各科室的溝通與協(xié)調(diào),增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí),規(guī)范服務(wù)行為。2、滿足各臨床科室的供應(yīng)物品數(shù)量,質(zhì)量的需求,每月定時(shí)發(fā)放意見征求表,對提出的意見,建議及時(shí)討論分析,制定改進(jìn)措施并專人跟蹤。3、有計(jì)劃地申報(bào)物資采購計(jì)

13、劃,急需物品與物資管理部門聯(lián)系,妥善解決。4、做好設(shè)備,器材的保養(yǎng)和維修記錄.隨時(shí)與設(shè)備維修部門保持聯(lián)系。5、定期向上級部門匯報(bào)工作情況。 8、職業(yè)暴露的報(bào)告制度1、工作人員發(fā)生職業(yè)暴露后，要及時(shí)向科主任、護(hù)士長報(bào)告。2、科室接到報(bào)告后應(yīng)及時(shí)對感染原進(jìn)行調(diào)查分析。3、填寫職業(yè)暴露報(bào)告卡上交院感辦公室。4、如是艾滋病職業(yè)暴露，可以先電話報(bào)告院感辦和防保科，并由院感辦向醫(yī)院艾滋病職業(yè)暴露事故處理小組有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。5、預(yù)防保健科在接到通知后12小時(shí)內(nèi)應(yīng)對暴露可能暴露的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行個(gè)案調(diào)查，填寫好艾滋病職業(yè)暴露人員個(gè)案登記表，并將事故情況和處理措施以最快速度報(bào)市疾病控制中心，進(jìn)行暴露程度的評估。 9、

14、消毒供應(yīng)中心監(jiān)測制度1、 認(rèn)真遵守各項(xiàng)監(jiān)測技術(shù)操作流程,以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度對待工作。2、負(fù)責(zé)滅菌器消毒滅菌效果監(jiān)測，每日對滅菌鍋進(jìn)行空鍋B-D試驗(yàn)，監(jiān)測員每天隨機(jī)抽查滅菌包化學(xué)指示膠帶變色情況及工藝監(jiān)測記錄結(jié)果，每周進(jìn)行生物檢測一次以確定其無菌效果，環(huán)氧乙烷滅菌器應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測.植入物應(yīng)每鍋進(jìn)行生物監(jiān)測。3、每月對檢查包裝區(qū)，無菌物品存放區(qū)進(jìn)行空氣生物監(jiān)測。4、對使用中的消毒液，清洗液濃度實(shí)行不定時(shí)監(jiān)測，每天至少一次。5、對一次性使用的無菌空針、輸液器、分裝袋等,每一批號的進(jìn)貨應(yīng)要求廠家提供相應(yīng)的物理檢測、熱源檢測及細(xì)菌檢測報(bào)告。6、對各病房出現(xiàn)的一次性使用無菌物品的質(zhì)量問題,應(yīng)配合科

15、室查找原因并向相關(guān)部門匯報(bào),同時(shí)做好登記記錄。7、各種檢測結(jié)果認(rèn)真登記，妥善保管，發(fā)現(xiàn)問題采取措施,立即改進(jìn)，以保證質(zhì)量。 10、 消毒供應(yīng)中心儀器保養(yǎng)維修制度 1、各類儀器應(yīng)設(shè)專人操作和維護(hù)，工作人員未經(jīng)科室管理人員同意,不得私自換崗。 2、所有機(jī)器操作人員必須經(jīng)技術(shù)培訓(xùn)及考試合格后方能上機(jī)使用。 3、儀器操作人員應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程做好日常工作維修與保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)管理者，嚴(yán)禁擅自動(dòng)機(jī)拆修。 4、每月管理小組與儀器操作責(zé)任人對各類機(jī)器進(jìn)行自查一次。 5、對貴重、大型儀器如高壓蒸汽滅菌器、低溫滅菌器、半自動(dòng)及全自動(dòng)清洗裝置等,應(yīng)每半年申報(bào)設(shè)備維修科進(jìn)行檢修一次。6、建立儀器維修保養(yǎng)登記記錄

16、，并妥善保管以備查證。11、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量追溯制1、建立質(zhì)量控制過程記錄與追蹤制度記錄應(yīng)易于識(shí)別和追蹤.滅菌質(zhì)量記錄保留期限應(yīng)大于等于3年。2、每天記錄清洗、消毒、滅菌設(shè)備的運(yùn)行情況和運(yùn)行參數(shù)。3、每天記錄滅菌的信息、滅菌日期、滅菌器鍋號、鍋次、裝載的主要物品、數(shù)量、滅菌員等。4、記錄滅菌質(zhì)量檢測結(jié)果,妥善存檔。5、手術(shù)包外的信息卡應(yīng)包括滅菌日期、滅菌器鍋號、鍋次、操作者與核對者的姓名或編號、滅菌包的名稱或代號、失效日期。6、臨床任何質(zhì)量反饋均有全程(包括處理結(jié)果)記錄,并妥善存檔。12、消毒供應(yīng)中心一般工作制度1、 工作人員必須熟悉各類器械與物品的性能、用途、清洗、消毒、保養(yǎng)、包裝和滅菌方

17、法，嚴(yán)格執(zhí)行各類物品的處理流程，保證各類器材、物品完整，性能良好。2、各區(qū)人員相對固定，以嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度遵守標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)原則,認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作流程,有效防范工作缺陷和安全事故的發(fā)生。3、分工明確，相互協(xié)作，共同完成各項(xiàng)任務(wù)，做好相關(guān)統(tǒng)計(jì)工作。4、愛護(hù)科室環(huán)境和財(cái)物，勤儉節(jié)約，嚴(yán)格按照器械、物品破損報(bào)廢規(guī)定處理流程處理破損報(bào)廢物品。5、嚴(yán)格控制人員出入，非本中心人員未經(jīng)許可不得隨意進(jìn)入工作區(qū)域；各區(qū)人員不得隨意相互跨區(qū)。6、樹立職業(yè)防護(hù)意識(shí)，做好個(gè)人防護(hù)，確保職業(yè)安全。7、加強(qiáng)與服務(wù)對象的溝通，定期收集意見、建議，不斷改進(jìn)工作。 12、消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理制度1、科室成立3人以上的質(zhì)量管理

18、小組,設(shè)專職或兼職的質(zhì)量檢員,職責(zé)明確,責(zé)任到人,每月至少召開一次質(zhì)量控制管理小組會(huì)議。2、建立健全各項(xiàng)質(zhì)量管理制度,制定各項(xiàng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及具體的量控制措施和改進(jìn)方案。3、加強(qiáng)質(zhì)量管理,每天專人按照質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)開展質(zhì)量監(jiān)控，對各環(huán)節(jié)、各流程工作質(zhì)量進(jìn)行定期或不定期專項(xiàng)或全面檢查。4、定期分析，通報(bào)和講評質(zhì)量檢查結(jié)果,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)制定整改措施,以促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 13、消毒供應(yīng)中心下收下送工作制度 1、滿足臨床物資需要,及時(shí)供應(yīng)各類診療物品。2、工作人員著裝整潔,配戴胸牌,態(tài)度熱情,文明用語。3、遵守消毒隔離制度,認(rèn)真執(zhí)行下收下送的各項(xiàng)操作流程， 滅菌物品與污染物品分別使用專用車輛、藍(lán)筐,特別

19、污染物品應(yīng)裝入防污染擴(kuò)散的裝置內(nèi),并標(biāo)明感染類型。 4、堅(jiān)持查對制度,嚴(yán)格交接,認(rèn)真登記,做到帳物相符。5、下收下送工作結(jié)束,車輛分別進(jìn)行清洗消毒處理,分區(qū)固定放置。 14、消毒供應(yīng)中心檢查包裝及滅菌區(qū)工作制度 1、工作人員進(jìn)入檢查包裝及滅菌區(qū)應(yīng)洗手、更衣、戴帽、著裝，必要時(shí)戴口罩。 2、工作人員嚴(yán)格執(zhí)行器械，物品檢查與包裝滅菌操作流程,認(rèn)真落實(shí)查對制度,確保工作準(zhǔn)確無誤。 3、庫管人員根據(jù)敷料使用情況,合理準(zhǔn)備儲(chǔ)存量,保證供應(yīng),避免浪費(fèi)。 4、敷料室和手套室供制作各類敷料和手套,非操作人員不得入內(nèi)。 5、嚴(yán)禁一切與工作無關(guān)的物品進(jìn)入該區(qū);該區(qū)使用車輛不得隨意出入,必須進(jìn)入者需進(jìn)行處理后方能進(jìn)

20、入該區(qū);保持該區(qū)清潔干凈。 6、消毒滅菌員需要經(jīng)過專門培訓(xùn),持證上崗,認(rèn)真履行崗位職責(zé)。 7、工作結(jié)束后,做好登記.環(huán)境整理和安全檢查。 8、其他則按照消毒供應(yīng)中心一般工作制度執(zhí)行。15、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度 1、一次性使用的無菌醫(yī)療用品必須由醫(yī)院統(tǒng)一采購,使用科室不得自行購入, 消毒供應(yīng)中心應(yīng)設(shè)專人管理。2、接收一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí),必須驗(yàn)證是否具備省級以上衛(wèi)生或藥監(jiān)部門頒發(fā)的、等,進(jìn)口產(chǎn)品還要有國務(wù)院(衛(wèi)生部)監(jiān)督管理部門頒發(fā)的。3、接收一次性使用無菌醫(yī)療用品時(shí),認(rèn)真檢查每批產(chǎn)品外包裝是否嚴(yán)密、清潔、有無破損、污債、霉變、潮濕; 檢查每箱產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格證，滅菌標(biāo)示和失效期,

21、檢查后建帳登記，每批產(chǎn)品需由生產(chǎn)廠家提供質(zhì)量檢測報(bào)告并加蓋生產(chǎn)廠家紅色公章。4、要求有計(jì)劃申購,不可積壓太多太久,儲(chǔ)存于專用庫房內(nèi),放置在距地面大于等于20cm，距墻壁5 cm，距天花板50 cm的貨架上，室內(nèi)保持潔凈、陰涼、干燥、通風(fēng)，每日空氣消毒器消毒一次。5、建立質(zhì)量登記本，使用過程中發(fā)生不良事件時(shí),必須立即停止使用,詳細(xì)登記時(shí)間、種類、事件經(jīng)過、結(jié)果、涉及產(chǎn)品單位、批號,匯報(bào)護(hù)士長和相關(guān)部門;及時(shí)封存取樣送檢,不得擅自處理。 16、供應(yīng)室工作人員自身防護(hù)制度1、加強(qiáng)工作人員職業(yè)防護(hù)教育，嚴(yán)格遵守“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，注意個(gè)人衛(wèi)生工作，防止交叉感染發(fā)生。為做好自身防護(hù)工作，應(yīng)定期接種乙肝疫苗

22、，并定期進(jìn)行乙肝病毒的抗原和抗體的檢查，防止各類意外事故發(fā)生。2、在回收、清洗物品時(shí)，應(yīng)穿隔離衣，戴手套、口罩、帽子，如有污染應(yīng)及時(shí)更換，必要時(shí)戴防護(hù)鏡；工作人員一定要堅(jiān)持嚴(yán)格的洗手制度，操作時(shí)戴手套，脫去手套后也應(yīng)洗手，必要時(shí)消毒雙手。3、皮膚表面一旦染有血液、其他體液、各種消毒液及酶，應(yīng)當(dāng)立即徹底清洗。4、不慎被利器刺傷或者黏膜暴露，應(yīng)按本院職業(yè)暴露后處理原則處理。5、使用壓力蒸汽、干熱滅菌器時(shí)，應(yīng)具有防止爆炸、燃燒的措施，操作時(shí)應(yīng)戴防護(hù)手套，預(yù)防燙傷事故發(fā)生。 17、外來手術(shù)器械（包括植入物）管理制度1、外來器械（包括植入物）必須是經(jīng)過醫(yī)院嚴(yán)格監(jiān)控，器械科或采 購中心應(yīng)查看有關(guān)資料，符合

23、醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例第26條規(guī)定：醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)從取得醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證的生產(chǎn)企業(yè)或者取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格的醫(yī)療器械，并驗(yàn)明產(chǎn)品合格證明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得使用未經(jīng)注冊、無合格證明、過期、失效或者淘汰的醫(yī)療器械。2、嚴(yán)格交接手續(xù)，查對無誤后進(jìn)行器械登記，雙方簽字，記錄完善。對于生銹或缺損的器械不予清洗和消毒滅菌，嚴(yán)禁使用。3、消毒供應(yīng)中心接到器械后，按照清洗消毒的流程（10個(gè)步驟）進(jìn)行處理，并進(jìn)行生物監(jiān)測，待監(jiān)測結(jié)果合格后方可發(fā)放手術(shù)室使用，記錄詳實(shí)。4、建立規(guī)范的操作流程，質(zhì)量控制和追溯機(jī)制，發(fā)現(xiàn)問題立即啟動(dòng)追溯系統(tǒng)。5、消毒供應(yīng)中心不負(fù)責(zé)保管廠家手術(shù)器

24、械，對下收使用過的器械，進(jìn)行初步處理后交于器械供應(yīng)者并有交接手續(xù)。 18、壓力蒸汽滅菌器質(zhì)量監(jiān)測制度1、工藝監(jiān)測：每鍋監(jiān)測，并詳細(xì)記錄（鍋號、壓力、溫度、時(shí)間、滅菌物品、滅菌日期及失效期、滅菌操作者簽名等項(xiàng)）。2、化學(xué)監(jiān)測：滅菌包包外均有化學(xué)指示物，高度危險(xiǎn)物品包內(nèi)應(yīng)放置化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位，包裝材料可直接觀察包內(nèi)的，化學(xué)指示卡只放包內(nèi)即可。3、生物監(jiān)測：生物監(jiān)測應(yīng)每周進(jìn)行，滅菌器新安裝、移位和大修后必須進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測，物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測通過后，生物監(jiān)測應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后才能使用；預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進(jìn)行B-D測試并重復(fù)三次，連續(xù)監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用

25、；投入使用后每晨進(jìn)行一次B-D測試。對擬采用的新包裝材料及方法、擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。4、每年對壓力和安全閥進(jìn)行檢測校驗(yàn)。 19、器械、物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測制度 1、日常監(jiān)測：每日采用目測或用帶光源放大鏡對清洗后的器械、物品進(jìn)行監(jiān)測，做到清洗后的器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙光潔、無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。2、定期抽查：每月至少隨機(jī)抽查3-5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗質(zhì)量，檢查的內(nèi)容同日常監(jiān)測，并認(rèn)真做好記錄。 20、消毒質(zhì)量的監(jiān)測制度1、濕熱消毒：監(jiān)測、記錄每次消毒的時(shí)間與溫度。2、化學(xué)消毒：根據(jù)性能定期監(jiān)測消毒劑的濃度、消毒時(shí)間和消毒時(shí)的溫

26、度，并記錄。3、消毒效果監(jiān)測：消毒后直接使用的物品每季度監(jiān)測一次，每次檢測3-5件有代表性的物品。 21、環(huán)境衛(wèi)生物監(jiān)測制度1、每月對無菌物品存放間及一次性醫(yī)療用品庫進(jìn)行空氣監(jiān)測一次。2、每月對消毒供應(yīng)室物體表面進(jìn)行監(jiān)測一次。3、每季度對消毒供應(yīng)室工作人員手進(jìn)行監(jiān)測一次。4、每季度對使用中的消毒劑監(jiān)測一次，每月對使用中的滅菌劑監(jiān)測一次。22、滅菌質(zhì)量的監(jiān)測制度1、物理檢測和包外化學(xué)檢測不合格的滅菌物品不得發(fā)放；包內(nèi)化學(xué)檢測不合格的滅菌物品不得使用。并分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至檢測合格。2、生物監(jiān)測不合格時(shí)，通知相關(guān)科室停止使用，并盡快召回上次監(jiān)測合格以來所有尚未使用的滅菌物品，重新處理，并分析原因

27、，改進(jìn)后生物監(jiān)測連續(xù)三次合格后方可使用。3、滅菌植入性器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測，監(jiān)測合格后方可發(fā)放。4、滅菌物品每月進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測一次。 23、紫外線強(qiáng)度監(jiān)測制度日常監(jiān)測：做好使用登記（新燈管啟用時(shí)間、燈管使用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和燈管擦拭記錄、操作人的簽名）。強(qiáng)度監(jiān)測：采用化學(xué)指示卡，每季度監(jiān)測一次，新燈管啟用時(shí)必須監(jiān)測強(qiáng)度后再使用，結(jié)果留存?zhèn)洳?。新的燈管照射?qiáng)度不得低于90w/cm2；使用中的燈管照射強(qiáng)度不得低于70w/cm2。 24、消毒供應(yīng)室工作流程 供應(yīng)室是醫(yī)院內(nèi)各種無菌物品的供應(yīng)單位，它擔(dān)負(fù)著醫(yī)療器械的清洗、包裝、消毒和供應(yīng)工作。如果消毒不徹底會(huì)引起全院性感染，供應(yīng)物品不完善可影響診

28、斷與治療，因此做好供應(yīng)室工作是十分重要的，也是醫(yī)院不可缺少的組成部分。布局合理，符合供應(yīng)流程，職責(zé)分明，制度完善等手段，確保供應(yīng)質(zhì)量的前提。消毒供應(yīng)中心標(biāo)準(zhǔn)流程（十個(gè)環(huán)節(jié)）回收-分類-清洗-消毒-干燥-器械檢查、保養(yǎng)-包裝-滅菌-儲(chǔ)存-發(fā)放。一、回收：1、器械、物品包使用后，科室及時(shí)裝入污物箱內(nèi)密閉保存，避免干燥。并在箱蓋記錄包名稱及數(shù)量。以便與供應(yīng)室交接。避免在使用科室清點(diǎn)、核對污染器械、物品，減少交叉感染。2、供應(yīng)室工作人員定時(shí)8:30AM、2PM帶上清潔的污物箱按照規(guī)定的路線到臨床科室回收污物箱回收到科內(nèi)。并與臨床科室人員交接、記錄。3、回收后，回收人與清洗人員交接物品數(shù)量，并清點(diǎn)、核對

29、包內(nèi)物品是否齊全。每次回收后，清潔消毒回收箱,干燥存放。4、使用后的一次性物品和醫(yī)療廢物不得回收到消毒供應(yīng)中心轉(zhuǎn)再運(yùn)處理。二、分類：1、按個(gè)人防護(hù)要求著裝，與下收人員交接回收物品數(shù)量。2、根據(jù)器械不同材質(zhì)、性狀、精密程度、污染狀況進(jìn)行分類。3、損傷性廢物投入利器盒內(nèi)，感染性廢物投入黃色污物袋內(nèi)。三、清洗：1、不同器械、物品，采用不同的清洗方法。目前我院暫采用手洗方法清洗。2、清洗基本流程：預(yù)洗（自來水）-清洗(手工+酶）-漂洗（自來水）-消毒（濕熱消毒）-終末漂洗（去離子水或蒸餾水）（1）預(yù)洗（3-5min）：用流水去除明顯的污物（若污物變干，可多浸泡幾分鐘）（2）酶洗（2-5min）：酶可以

30、分解有機(jī)物，抑菌防銹，自然降解，無殘留，水溫20-40C，帶關(guān)節(jié)的器械盡量打開。已凝固或污染嚴(yán)重處水面下刷洗。（3）漂洗：用自來水沖洗（2-4min）。（4）終末漂洗：采用離子水或蒸餾水沖洗。四、消毒：五、干燥：1、宜選用干燥設(shè)備進(jìn)行干燥處理。根據(jù)我院無干燥設(shè)備的情況下，使用消毒的低纖維絮擦布對器械、器具和物品進(jìn)行干燥處理。2、穿刺針、手術(shù)吸引頭等管腔器械，使用95%乙醇進(jìn)行干燥處理。3、不應(yīng)使用自然干燥方法進(jìn)行干燥。六、器械檢查與保養(yǎng)：1、采用目測對干燥后的每件器械、器具和物品進(jìn)行檢查。器械表面及其關(guān)節(jié)、齒牙處應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑；功能完好，無損毀。2、清洗質(zhì)量不合格的

31、，應(yīng)重新處理；有銹跡，應(yīng)除銹；器械功能損毀或銹蝕嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)維修或報(bào)廢。3、應(yīng)使用潤滑劑進(jìn)行器械保養(yǎng)。不應(yīng)使用石蠟油等非水溶性的產(chǎn)品作為潤滑劑。七、包裝：1、器械與敷料應(yīng)分室包裝。2、包裝者首先檢查包裝質(zhì)量，在燈光下檢查準(zhǔn)備好的清潔干燥的（紡織類）包布，無破損，方可使用。2、包裝者再核對器械的種類、規(guī)格和數(shù)量，拆卸的器械應(yīng)進(jìn)行組裝。核對內(nèi)容是否齊全。齊全才能包裝。3、盤、盆、碗等器皿單獨(dú)包裝。剪刀和血管鉗等軸節(jié)類器械不應(yīng)完全鎖扣。有蓋的器皿應(yīng)開蓋，摞放的器皿間應(yīng)用吸濕布、紗布或醫(yī)用吸水紙隔開；管腔類物品應(yīng)盤繞放置，保持管腔通暢；精細(xì)器械、銳器等采取保護(hù)措施。4、滅菌物品包裝采用閉合式包裝方法，

32、由2層包裝材料分2次包裝。密封式包裝如使用紙袋、紙塑袋等材料，可使用一層單獨(dú)包裝器械。5、包裝重量：器械包重量不宜超過7公斤，敷料包重量不宜超過5公斤。滅菌包體積不超過 30cm30cm50cm。6、包裝完后，每包外都應(yīng)貼滅菌化學(xué)指示物。閉合式包裝使用專用膠帶，膠帶長度應(yīng)與滅菌包體積、重量相適宜，松緊適度。封包應(yīng)嚴(yán)密，保持閉合完好性。高度危險(xiǎn)性物品滅菌包內(nèi)還應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物。7、所需滅菌物品包裝的標(biāo)識(shí)應(yīng)注明物品名稱、包裝者等內(nèi)容。滅菌前注明滅菌批次、滅菌日期和失效日期。標(biāo)識(shí)應(yīng)具有追溯性。八、滅菌：1）檢查滅菌前的準(zhǔn)備、滅菌物品的裝載、滅菌操作、無菌物品卸載和滅菌效果監(jiān)測是否嚴(yán)格按操作程序進(jìn)

33、行。2）每批次確認(rèn)滅菌過程合格，包外包內(nèi)化學(xué)指示物合格。檢查無濕包現(xiàn)象及無無菌物品污染和損壞。以上都符合要求才視為質(zhì)量合格。 九、壓力鍋消毒滅菌流程一、）加水：1、打開蒸汽閥門手柄，打開加水閥手柄。 2、加水加到最高水位以上。 加水完畢后：1、關(guān)蒸汽閥門手柄。 2、關(guān)加水閥手柄二、)裝包三、)開啟電源，微開快排閥，待夾層壓力升至0.160Mpa時(shí)打開蒸汽閥到最大。四、)滅菌：待滅菌溫度達(dá)到時(shí)，自動(dòng)計(jì)時(shí)，滅菌30分鐘。五、)干燥：滅菌時(shí)間到時(shí)，關(guān)閉蒸汽閥，快排閥開到最大，干燥計(jì)時(shí)，干燥計(jì)時(shí)到時(shí)報(bào)警燈亮蜂響，此時(shí)關(guān)閉電源，開門取包。 十、儲(chǔ)存1、滅菌后物品應(yīng)分類、分架存放在無菌物品存放區(qū)。一次性使

34、用無菌物品應(yīng)去除外包裝后，進(jìn)入無菌物品存放區(qū)。2、物品存放架或柜應(yīng)距地面高度2025cm，離墻5cm10cm，距天花板50cm。3、物品放置應(yīng)固定位置，設(shè)置標(biāo)識(shí)。接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。4、消毒后直接使用的物品應(yīng)干燥、包裝后專架存放。5、滅菌物品儲(chǔ)存有效期：儲(chǔ)存無菌物品間室內(nèi)環(huán)境溫度在24C、濕度70C。使用紡織品材料包裝的無菌物品有效期宜為14d；未達(dá)到環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，有效期宜為7d。 醫(yī)用一次性紙袋包裝的無菌物品，有效期宜為1個(gè)月；使用一次性醫(yī)用皺紋紙、醫(yī)用無紡布包裝的無菌物品，有效期宜為6個(gè)月；使用一次性紙塑袋包裝的無菌物品，有效期宜為6個(gè)月。硬質(zhì)容器包裝的無菌物品，有效期宜為6個(gè)月。

35、十一、無菌物品發(fā)放1、發(fā)放者按要求著裝并洗手或手消毒，在按使用科室需要發(fā)放。2、無菌物品發(fā)放時(shí)，應(yīng)遵循先進(jìn)先出的原則。3、發(fā)放時(shí)應(yīng)確認(rèn)無菌物品的有效性。植入物及植入性手術(shù)器械應(yīng)在生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。4、發(fā)放的無菌物品都應(yīng)具有可追溯性。如沒有，不得發(fā)放。5、一次性使用無菌物品的發(fā)放應(yīng)記錄出庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、失效日期等。過期物品不得發(fā)放。6、運(yùn)送無菌物品的器具使用后，應(yīng)清潔處理，干燥存放。 25、供應(yīng)室崗位職責(zé)供應(yīng)室護(hù)士長職責(zé)1、在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，根據(jù)全院工作計(jì)劃制定本室工作計(jì)劃并組織實(shí)施。2、合理配備人力，安排各崗人員的工作。3、制定各級人員工作細(xì)則并定

36、期修正。4、制定供應(yīng)室各項(xiàng)規(guī)章制度及各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程。5、定期對本室人員進(jìn)行考核。6、計(jì)劃并參與業(yè)務(wù)研究，提高服務(wù)質(zhì)量。7、定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，解決業(yè)務(wù)疑難問題。8、督促檢查各項(xiàng)醫(yī)療物品領(lǐng)取、供應(yīng)、清點(diǎn)及消耗情況。9、督促檢查無菌物品的質(zhì)量控制及各項(xiàng)監(jiān)測制度的落實(shí)。10、監(jiān)督本室環(huán)境清潔及安全。11、定期征求各科室意見，改進(jìn)工作，為一線服務(wù)。 供應(yīng)室護(hù)士職責(zé)1、在護(hù)士長和主管護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行工作，協(xié)助管理本室業(yè)務(wù)。2、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，做好醫(yī)療器械的裝配、清洗、準(zhǔn)備和包裝等工作，積極開展技術(shù)革新，提高工作質(zhì)量，減少差錯(cuò)事故發(fā)生。3、負(fù)責(zé)制作、保管與供應(yīng)各種醫(yī)療器材和敷料。4、包裝

37、各種器材時(shí)，必須檢查是否完好適用，如有破損或需增補(bǔ)，應(yīng)及時(shí)修理或補(bǔ)充，做好登記，并向護(hù)士長報(bào)告。5、協(xié)助計(jì)劃、討論及參與工作的改進(jìn)。6、指導(dǎo)消毒員、衛(wèi)生員進(jìn)行工作。7、協(xié)助監(jiān)督環(huán)境清潔及安全。8、負(fù)責(zé)供應(yīng)室無菌物品的質(zhì)量控制及各項(xiàng)監(jiān)測工作。9、負(fù)責(zé)各工作區(qū)之間的協(xié)調(diào)與聯(lián)系。 回收工作職責(zé)1、負(fù)責(zé)全院使用后的污染器械的回收，注意核對數(shù)量并登記。2、負(fù)責(zé)布類的浸泡消毒、清洗及晾曬。3、與清洗人員一起查對所回收的物品數(shù)量。4、負(fù)責(zé)全院各科消毒包的收取。5、負(fù)責(zé)每日去污區(qū)空氣消毒一次并記錄。6、保持工作臺(tái)面的清潔、整齊。 清洗工作職責(zé)1、負(fù)責(zé)清點(diǎn)并清洗所有回收的器械。2、每天更換消毒液，負(fù)責(zé)臟包布的清點(diǎn)。3、包裝人員一起查對各科消毒包數(shù)量并登記，注意標(biāo)簽不能脫落。4、保持去污區(qū)工作臺(tái)面的清潔、整齊。5、負(fù)