PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措施

1、PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后規(guī)范 PCI并發(fā)癥及處理 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 目錄目錄 1 PCI術(shù)前準(zhǔn)備2 PCI手術(shù)支持 3 PCI術(shù)后用藥、監(jiān)測和隨訪 4 PCI效果評估 5 非ST段抬高型ACS的危險(xiǎn)分層 6 PCI并發(fā)癥及處理7 接診病人注意事項(xiàng)及出院指導(dǎo) PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 Part 1 接診病人注意事項(xiàng)及出院指導(dǎo) PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 新病人的接診 1.眼看：首診對患者病情初步判斷，病情危重 與否； 2.問診：據(jù)初步判斷進(jìn)一步詢問患者相關(guān)癥狀； 3.分配：思考患者病情危重性，合理分配床位， 危重病人勿活動以免意外發(fā)生； 4.請示：如

2、不能把握病情，及時(shí)請示醫(yī)生或護(hù) 士長； 5.處理：危重病人及時(shí)處理：吸氧、心電監(jiān)測、 靜脈通道 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 出院病人指導(dǎo) 1.生活指導(dǎo)：低鹽低脂飲食和（或）糖尿病飲 食，戒煙限酒，避免受涼、勞累，預(yù)防感 染，保證充足的睡眠，保持大便通暢； 2.運(yùn)動指導(dǎo)：適度有氧運(yùn)動，運(yùn)動不宜過量 （一般以不致胸痛或氣促為度）； 3.用藥指導(dǎo)：冠心病二級預(yù)防藥物（ABCDE）、 冠脈內(nèi)支架植入術(shù)后患者的用藥（藥物種 類、劑量），用藥的注意事項(xiàng)及監(jiān)測目標(biāo)； 4.復(fù)查指導(dǎo)：出院后前3個(gè)月每月來院復(fù)診一 次，以后每3、6、12個(gè)月來院復(fù)診，冠脈 內(nèi)支架術(shù)后1年來院復(fù)查冠狀動脈造影。 PCI

3、手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 Part 2 PCI術(shù)前準(zhǔn)備 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 PCI術(shù)前準(zhǔn)備 1.知情同意：作為一種有創(chuàng)性檢查、治療手段，術(shù)前討論手術(shù)的指征和風(fēng)險(xiǎn)，并與患者 及其家屬闡明受益與風(fēng)險(xiǎn)，以征得患者及其家屬的理解和同意，并簽署知情同意書。 2.對于術(shù)前氯吡格雷應(yīng)用不足三天的患者需要至少提前6小時(shí)（通常是在術(shù)前一天晚） 服用300mg氯吡格雷；如患者已連續(xù)服用氯吡格雷（75mg/d）3天以上，可以不再 加用負(fù)荷劑量。對于未用阿司匹林的患者，需要在術(shù)前一晚服用阿司匹林300mg頓 服。 3.除藥物外，午夜后禁食、水；糖尿病患者如安排在上午手術(shù)，術(shù)晨停服降糖藥物及

4、胰 島素；如安排在下午，可以讓患者早晨進(jìn)食少量食物。 4.正在使用肝素或低分子肝素患者，手術(shù)當(dāng)日上午停用一次。 5.腎功能不全或?qū)Ρ葎┠I病高危的患者術(shù)前需充分水化并停用可能導(dǎo)致對比劑腎病的藥 物，建議患者使用對腎功能影響相對較小的對比劑。 6.過敏體質(zhì)或既往曾對對比劑過敏者建議術(shù)前三天開始服用潑尼松30mg/d或術(shù)前予地 塞米松5mg。 7.雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，擬行橈動脈穿刺者同時(shí)行雙上肢備皮。 8.觸診橈動脈、Allen試驗(yàn)，必要時(shí)血管超聲，評估手術(shù)入路動脈血管情況。 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 Part 3 PCI手術(shù)支持 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 PCI手術(shù)支持

5、在冠脈介入診療過程中需要對患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，根據(jù)患者病情和病變特點(diǎn) 術(shù)中應(yīng)用藥物或輔助器械維持其生命體征穩(wěn)定、冠脈灌注，確保操作過程的安全。 一、藥物支持： 1）.硝酸甘油：術(shù)中應(yīng)用硝酸甘油的目的在于解除冠脈痙攣，了解實(shí)際的管腔直徑、判斷病變 導(dǎo)致的狹窄程度；緩解送入導(dǎo)絲、球囊擴(kuò)張或支架置入過程對血管刺激導(dǎo)致的痙攣；治療由 于微血管痙攣導(dǎo)致的慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象。采取冠脈內(nèi)給藥，據(jù)血壓情況可注入50-200ug。 2）.肝素：手術(shù)開始時(shí)于穿刺成功并置入動脈鞘后經(jīng)鞘管旁的自帶三通管連接處注射肝素 2500IU，決定進(jìn)行介入治療者在插入導(dǎo)引導(dǎo)管前靜脈內(nèi)追加注射5000-7500IU肝素（或總劑 量

6、70-100IU/Kg），以后每小時(shí)酌情追加2000-5000IU。 3）.血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑（欣維寧）：對于高危的急性冠脈綜合征應(yīng)在術(shù)前盡早應(yīng)用。 如術(shù)前未用，術(shù)中造影顯示高危病變（如靜脈橋血管病變、血栓負(fù)荷重的病變），或術(shù)中發(fā) 生緊急情況時(shí)（如血栓形成、慢血流、血管閉塞）或非常復(fù)雜的病變，可在術(shù)中 冠脈內(nèi)或 靜脈應(yīng)用。用法：首先以3分鐘時(shí)間靜脈注射10ug/kg負(fù)荷劑量，繼之以 0.15ug/ （kg.min）持續(xù)靜脈維持18-36小時(shí)。 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 PCI手術(shù)支持 二、器械支持 1）臨時(shí)起搏：STEMI累及下壁時(shí)，多為右冠閉塞性病變。如患者

7、在病程中有緩慢性心律失常（竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、二度 或三度房室傳導(dǎo)阻滯）發(fā)生，在血運(yùn)重建治療前預(yù)防性置入臨時(shí)起搏器。 2）主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）：已并發(fā)心源性休克、 大面積心肌梗死、頑固性室性心律失常和心臟破裂等機(jī)械并發(fā)癥；術(shù)中發(fā) 生慢血流；對無保護(hù)的左主干病變進(jìn)行高危介入治療的患者，應(yīng)置入IABP 進(jìn)行 治療。 3）血栓抽吸和遠(yuǎn)端保護(hù) 4）左心室輔助裝置 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 Part 4 PCI術(shù)后用藥、監(jiān)測和隨訪 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 PCI術(shù)后用藥、監(jiān)測和隨訪 一、術(shù)后用藥 1.抗血小板治療：所有患者應(yīng)接受長期阿司匹林 抗血小板治

8、療（100-300mg/d）；置入藥物支 架的患者在此基礎(chǔ)上加用氯吡格雷75mg/d至少 12個(gè)月。 2.抗凝治療：術(shù)后不需常規(guī)應(yīng)用，但對于高危 患者，可酌情使用低分子肝素1-3天。 3.術(shù)后水化：靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液1mg/ （kg.h），從注射對比劑前12h至術(shù)后12h。 4.其他二級預(yù)防藥物：遵循冠心病二級預(yù)防用藥 的指南建議。 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 PCI術(shù)后用藥、監(jiān)測和隨訪 二、術(shù)后監(jiān)測： 應(yīng)圍繞術(shù)后并發(fā)癥及患者病情進(jìn)展的可能性進(jìn)行密切的術(shù)后監(jiān)測。監(jiān)測要 點(diǎn)如下： 1.癥狀：密切監(jiān)測患者胸痛、心悸、氣促、胸悶癥狀，警惕心包填塞、 再發(fā)心梗、支架內(nèi)血栓形成、腹膜

9、后血腫等可能性。 2.生命體征：所有接受介入治療的患者術(shù)后都有密切注意心率、 呼吸頻率、血壓、血樣飽和度等指標(biāo)。 3.心肌損傷標(biāo)志物：術(shù)后需要連續(xù)監(jiān)測心肌酶及肌鈣蛋白變化， cTnI升高至正常上限的3倍以上者診斷為PCI術(shù)后心肌梗死。 4.血肌酐：術(shù)后血肌酐升高較使用對比劑前升高25%以上或肌酐絕 對值增加44.2umol/L以上者為對比劑腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 5.心電圖：動態(tài)監(jiān)測心電圖變化有助于及時(shí)診斷介入并發(fā)癥。 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 PCI術(shù)后用藥、監(jiān)測和隨訪 三、術(shù)后隨訪 1.目的：確保冠心病二級預(yù)防措施的有效性； 再發(fā)心臟事件風(fēng)險(xiǎn)的評估；再發(fā)心臟事件的即 時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。

10、 2.時(shí)間：術(shù)后半年內(nèi)盡可能每月隨訪一次， 之后應(yīng)每兩到三個(gè)月隨訪一次，一年后應(yīng)每半 年到一年進(jìn)行針對性的評估。 3.內(nèi)容：詢問患者癥狀；了解血壓、血糖、 血脂控制情況；復(fù)查冠狀動脈造影。 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 Part 5 PCI效果評估 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 PCI效果評估 一、造影成功標(biāo)準(zhǔn) 支架使用前，單純球囊擴(kuò)張后管腔狹窄小于50%，TIMI血流3級；使用 支架后，管腔狹窄小于20%被認(rèn)為成功。 二、手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn) 達(dá)到造影成功標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，住院期間不出現(xiàn)并發(fā)癥（如死亡、心梗） 三、臨床成功標(biāo)準(zhǔn) 短期的臨床成功標(biāo)準(zhǔn)是指在達(dá)到解剖血及手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，病

11、人 在術(shù)后沒有缺血的表現(xiàn)和癥狀。長期的臨床成功是指病人術(shù)后6個(gè)月以上 持續(xù)沒有心肌缺血的表現(xiàn)和癥狀。 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 Part 6 非ST段抬高型ACS的危險(xiǎn)分層 TIMI評分和GRACE評分 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 TIMI評分 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 GRACE評分 具體評分方法：根據(jù)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評分，最后將各積分相加，具體評分方法：根據(jù)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行評分，最后將各積分相加， 99 分以下為低危；分以下為低危； 100-200 分為高分為高 危；危；201 以上為極高危。以上為極高危。 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 P

12、art 7 PCI并發(fā)癥及處理 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 急性冠脈閉塞 冠脈無復(fù)流 冠脈穿孔 再狹窄 其他并發(fā)癥 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 （術(shù)中）靶血管出現(xiàn)持續(xù)新發(fā)嚴(yán)重血流減少(TIMI 0或I級), 需行治療策略外的 補(bǔ)救(包括CABG)，或?qū)е翸I或死亡。 與治療部位或移植血管的機(jī)械夾層、冠脈血栓或嚴(yán)重痙攣存在明顯關(guān)系。 亞急性閉塞：24h-30d發(fā)生的急性閉塞 先兆急性閉塞：B級夾層伴50%狹窄； 任何C級或以上夾層 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 急性閉塞是冠脈造影最嚴(yán)重并發(fā)癥急性閉塞是冠脈造影最嚴(yán)重并發(fā)癥(死亡死亡) 相關(guān)因素相關(guān)因素 p 冠脈開

13、口處冠脈開口處(近端近端)病變病變 p 導(dǎo)管與血管不同軸導(dǎo)管與血管不同軸 p 經(jīng)橈動脈插管經(jīng)橈動脈插管(右冠右冠) p 誤注空氣誤注空氣/血栓血栓 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 臨床和冠脈病變因素臨床和冠脈病變因素 導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)引導(dǎo)管: 深插深插(后座力后座力) 導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)引鋼絲: 導(dǎo)引導(dǎo)管不同軸時(shí)導(dǎo)引導(dǎo)管不同軸時(shí),盲插硬或超硬導(dǎo)引鋼絲盲插硬或超硬導(dǎo)引鋼絲 介入技術(shù)介入技術(shù): 錨釘錨釘(Anchor) 球囊球囊: 夾層撕裂夾層撕裂(識別識別) 急性血栓形成急性血栓形成 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 支撐點(diǎn)支撐點(diǎn) 作用點(diǎn)作用點(diǎn) E0 強(qiáng)支撐力強(qiáng)支撐力 F1 F2 F3 F0 支

14、撐力支撐力 支撐點(diǎn)支撐點(diǎn) F1 F0 作用點(diǎn)作用點(diǎn) E0 LCA RCA PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 病變病變(夾層夾層)未充分覆蓋未充分覆蓋 慢血流或下游血管床小慢血流或下游血管床小 抗栓藥物不充分抗栓藥物不充分(早期早期PCI/遺忘遺忘) PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 明確閉塞的原因明確閉塞的原因 冠脈內(nèi)支架術(shù)冠脈內(nèi)支架術(shù) 抗栓治療抗栓治療(冠脈內(nèi)冠脈內(nèi)IIb/IIIa受體拮抗劑受體拮抗劑) 無復(fù)流處理無復(fù)流處理:NTG, 異搏定異搏定(微導(dǎo)管微導(dǎo)管) 其他其他:穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定血液動力學(xué)狀態(tài)(IABP) PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 正確選用器材正確

15、選用器材:導(dǎo)引導(dǎo)管導(dǎo)引導(dǎo)管/導(dǎo)引鋼絲導(dǎo)引鋼絲 規(guī)范操作規(guī)范操作 p 導(dǎo)引導(dǎo)管深插導(dǎo)引導(dǎo)管深插 p 注射造影劑用力適當(dāng)注射造影劑用力適當(dāng) p 導(dǎo)引鋼絲由軟至硬導(dǎo)引鋼絲由軟至硬(超硬超硬) p 球囊從小直徑開始球囊從小直徑開始 p 支架覆蓋病變支架覆蓋病變(夾層夾層) 充分抗血小板充分抗血小板(抗凝抗凝) PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 保證保證PCI時(shí)質(zhì)量時(shí)質(zhì)量 p 支架覆蓋病變支架覆蓋病變(夾層夾層) p 支架擴(kuò)張充分支架擴(kuò)張充分 (高壓后擴(kuò)張高壓后擴(kuò)張長支架長支架) p 貼壁良好貼壁良好 (IVUS) p 血流良好血流良好(TIMI 2-3) 術(shù)后充分抗栓術(shù)后充分抗栓 (高危人群高危

16、人群) p 抗血小板抗血小板 (劑量劑量?) p 低分子肝素低分子肝素 (必要時(shí)必要時(shí)) PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 PCI 成為冠心病的常規(guī)治療成為冠心病的常規(guī)治療 (30萬萬) 直接直接PCI成為成為AMI再灌注的優(yōu)先療法再灌注的優(yōu)先療法 (5-10%) 無復(fù)流無復(fù)流: PCI后冠脈機(jī)械性阻塞解除后冠脈機(jī)械性阻塞解除 (殘余狹窄殘余狹窄30%)時(shí)時(shí), 仍然存在冠脈仍然存在冠脈 前向血流障礙前向血流障礙(TIMI 10mm，不超出支架的邊緣 III型型（彌漫增生性支架內(nèi)再狹窄）：長度10mm，并且延伸到鄰近的參考節(jié)段 IV型型：完全閉塞 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 P

17、TCA術(shù)后3-6個(gè)月的再狹窄率高達(dá)30%-50%； 金屬裸支架的ISR為10-30%； 藥物洗脫支架的ISR為10% PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 lBMS支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高 lBMS后再狹窄多為彌漫性（難 治 性，臨床可能為“惡性”） PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 DES使支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率降低 DES后再狹窄多為局灶性（良性） PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 臨床情況 糖尿?。ㄗ羁隙ǖ闹Ъ軆?nèi)再狹窄的臨床預(yù)測因素）、炎癥等 病變特點(diǎn) 大隱靜脈橋血管病變、彌漫性病變、小血管、慢性閉塞病變、開口病變、 分叉病變、再狹窄病變等 操作因素 明顯的殘余狹窄、支架膨脹不全

18、、重疊支架等 支架因素 支架種類、支架斷裂等 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 臨床上造影再狹窄和臨床再狹窄相關(guān)性并不十分顯著臨床上造影再狹窄和臨床再狹窄相關(guān)性并不十分顯著 u 無癥狀 無缺血證據(jù) u 癥狀復(fù)發(fā)或加重 u 急性冠脈綜合癥(1/3的再狹窄） u 猝死（尤其左主干PCI術(shù)后再狹窄） PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 左主干病變PCI后再狹窄 大血管病變PCI后再狹窄 病變供血范圍大PCI后再狹窄 多支、多處血管PIC后再狹窄 多次PCI后再狹窄 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 PCI p再次支架置入（藥物洗脫支架）再次支架置入（藥物洗脫支架） p球囊擴(kuò)張（包括切

19、割球囊、藥物洗脫球囊）球囊擴(kuò)張（包括切割球囊、藥物洗脫球囊） p斑塊旋磨術(shù)斑塊旋磨術(shù) p斑塊旋切術(shù)斑塊旋切術(shù) p準(zhǔn)分子激光冠狀動脈成形術(shù)準(zhǔn)分子激光冠狀動脈成形術(shù) p冠脈內(nèi)放療冠脈內(nèi)放療 CABG PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 生物因素：生物因素：涂層藥物抵抗、高敏感性（支架平臺、聚合物及藥物） 機(jī)械性因素：機(jī)械性因素：支架膨脹不全、支架絲分布不均勻支架斷裂、藥物洗脫沉積不均勻、 聚合物脫皮 技術(shù)因素：技術(shù)因素：支架段外氣壓損傷、支架連接不全、斑塊覆蓋不全 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 Glenn N. Circulation 2011, 124:e574-e651. 201

20、1年年ACCF/AHA/SCAI關(guān)于關(guān)于PCI指南指南： DES再狹窄患者，如果解剖結(jié)構(gòu)允許以及能夠依從和耐受 雙聯(lián)抗血小板治療，可以考慮再 次PCI治療（PTCA、BMS 以及置入同種或非同種涂層DES）（IIb C）。 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 病例一、 范X,男,59歲,因“突發(fā)胸痛1小時(shí)”入院。入院查心電圖示下壁導(dǎo)聯(lián) （II、III、aVF）ST段弓背向上抬高，入院診斷考慮：急性下壁+右室ST 段抬高型心肌梗死。入院后急診行心臟臨時(shí)起搏器植入術(shù)+冠狀動脈 造影，冠脈造影示：1、冠狀動脈分布：1、冠狀動脈分布：右冠優(yōu)勢 型；2、左冠狀動脈：（1）左主干：未見明顯狹窄；（2）

21、左前降支： 中段狹窄50%，遠(yuǎn)段狹窄25%，D1開口及監(jiān)督狹窄90%，S1開口狹窄 80%，其余各段及分支未見明顯狹窄；（3）左回旋支：近段現(xiàn)在25%， 中段狹窄50%,其余各段及分支未見明顯狹窄；3、右冠狀動脈：近段 以遠(yuǎn)完全閉塞。遂急診行右冠PCI治療，術(shù)后予以抗凝、抗血小板聚集、 擴(kuò)冠、護(hù)心、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、補(bǔ)液（量約1700ml）及相關(guān)治療?；颊?于術(shù)后4小時(shí)突發(fā)血壓下降，血壓70/50mmHg，伴心悸、氣促，大汗 淋漓，感頭昏、乏力，立即予以大劑量多巴胺、補(bǔ)充血容量及相關(guān)治 療后血壓波動在90-110/50-60mmHg。術(shù)后多次查血常規(guī)、大便常規(guī) +OB、心包腔彩超均未見明顯異常。 PCI手術(shù)規(guī)范及相關(guān)并發(fā)癥的處理措 施 病例二 雷XX,男,51歲,因“突發(fā)胸痛伴心悸5小時(shí)”。入院查心電圖示下壁 導(dǎo)聯(lián)（II、III、aVF）ST段弓背向上抬高，入院診斷考慮：急