VTE的預防與治療(課件分享)

1、作者：作者：Dr.FengDr.Feng VTE的預防與治療(課件分享) VTE的預防與治療(課件分享) 靜脈血栓栓塞癥(VTE) 1.Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007; 98:756764. 2.Dobesh PP. Pharmacotherapy 2009; 29:943953 靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(Venous thromboembolism，VTE) 指指 血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)， 使管腔部分或完全阻塞使管腔部分或完全阻塞1 VTE主要包括深靜脈血栓形成主要包括深靜脈血栓形成 (Deep venous throm

2、bosis， DVT)(Pulmonary Embolism ， PE)2 q概念及分類概念及分類 22020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) PE血栓的主要來源是DVT 近50%的近端DVT進展為PE，79%的PE患者合并下肢DVT PE 移行移行 栓子栓子 血栓血栓 DVT Victor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052. 32020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) VTEVTE預防現(xiàn)狀預防現(xiàn)狀 國際國際 國內(nèi)國內(nèi) Cohen AT et al. Lancet, 2008, 371(9610): 387-394. G

3、e J et al. Thromb Res, 2010, 126(4): 270- 275. 42020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 我國內(nèi)科VTE預防的比例 遠低于國際預防比例 中華老年醫(yī)學雜 志.2015;34(4):345-352 Ge J, et al. Thromb Res. 2010 Oct;126(4):270-5 4242% %存在存在VTEVTE危險危險 非中國內(nèi)科患者非中國內(nèi)科患者 ( n = 37,356 ) 40%接受了接受了 ACCP推薦的預防治療推薦的預防治療 急癥住院患者靜脈血栓栓塞風險及 預防（ENDORSE）的研究 RAMPRAMP研究：超過研

4、究：超過2 2個個VTEVTE危險因危險因 素的患者比例達素的患者比例達57.3%57.3% 中國內(nèi)科患者中國內(nèi)科患者 ( n = 1247 ) RA M P 研研 究：究： 13 2 0% 接接 受受 了了 AC CP 推推 薦薦 的的 治治 療療 IC U 的的 預預 防防 比比 例例 為為 16. 9% 另外一項研究：另外一項研究：COPD急性加急性加 重患者重患者VTE預防率為預防率為26.6% 52020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 內(nèi)科住院患者Padua -VTE 風險評估模型 危險因素危險因素評分評分 活動性惡性腫瘤，患者先前有局部或遠端轉(zhuǎn)移和（或）6個月內(nèi) 接受

5、過化療和放療 3 既往靜脈血栓栓塞癥3 制動，患者身體原因或遵醫(yī)囑需臥床休息至少3 d3 有血栓形成傾向，抗凝血酶缺陷癥，蛋白C 或S 缺乏，Leiden V 因 子、凝血酶原G20210A 突變，抗磷脂抗體綜合征 3 近期（ 1個月）創(chuàng)傷或外科手術(shù)2 年齡 70歲1 心臟和（或）呼吸衰竭1 急性心肌梗死和（或）缺血性腦卒中1 急性感染和（或）風濕性疾病1 肥胖（體質(zhì)指數(shù) 30kgm2）1 正在進行激素治療1 4 4分為分為VTEVTE高風險患者高風險患者 62020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 內(nèi)科患者出血風險評估 Susan R, et al. Chest 2012; 14

6、1; e195S-e226S 出血高?；颊撸撼鲅呶；颊撸?存在存在1項出血項出血OR3的因素或存在的因素或存在2項及以上出血項及以上出血OR3的因素的因素 危險因素危險因素 OR值值 95% CI 活性胃腸道潰瘍 4.152.217.77 入院前 個月內(nèi)有出血事件 3.642.215.99 血小板計數(shù) 50X109L 3.371.846.18 年齡85歲（vs.40歲） 2.961.436.15 肝衰竭（INR ） 2.181.104.33 嚴重腎衰竭（腎小球濾過率 30ml /min ） 2.14 1.443.20 入住重癥加強醫(yī)療病房或心臟病重癥監(jiān)護治 療病房 2.102.217.77

7、中心靜脈導管 1.852.215.99 中心靜脈導管 72020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 內(nèi)科住院患者VTE預防措施推薦 82020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 選擇預防措施 機械預防：機械預防： 梯度壓力彈力襪(GCS) 間歇充氣加壓裝置(IPC) 足底靜脈泵（VFP） 藥物預防：藥物預防： 存在危險因素的內(nèi)科住院患者 （無抗凝禁忌癥）可選擇以下 一種藥物進行預防 藥物藥物給藥方案給藥方案 LDUH 5000 U皮下注射，1次 /12 h， 614 d LMWH S.C. 1次/d； 614 d 磺達肝 癸鈉 2.5mg，1次/d 利伐沙利伐沙 班班 10

8、mg，1次次/d 1.中華老年醫(yī)學雜 志.2015;34(4):345-352 92020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 機械性預防措施的應用機械性預防措施的應用 出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預防弊大于利的患者及有抗凝出血性和（或）缺血性腦卒中，抗凝預防弊大于利的患者及有抗凝 禁忌的患者建議單用機械預防禁忌的患者建議單用機械預防 無抗凝藥物應用禁忌的無抗凝藥物應用禁忌的VTEVTE高危患者建議機械預防與藥物預防聯(lián)合應高?；颊呓ㄗh機械預防與藥物預防聯(lián)合應 用用 患肢無法或不宜應用機械預防患者可以在對側(cè)實施預防患肢無法或不宜應用機械預防患者可以在對側(cè)實施預防 機械預防禁忌癥機械預

9、防禁忌癥：嚴重下肢動脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺：嚴重下肢動脈硬化性缺血、充血性心力衰竭、肺 水腫、下肢水腫、下肢DVTDVT（GCSGCS除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴重病變除外）、血栓性靜脈炎、下肢局部嚴重病變 102020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 需要在VTE和出血之間尋找平衡 內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者 VTEVTE風險評估風險評估 出血風險評估出血風險評估 權(quán)衡權(quán)衡VTEVTE和出血風險，進行物理和藥物預防，和出血風險，進行物理和藥物預防， 對出血風險大或高于對出血風險大或高于VTEVTE風險者暫時給予物理預防風險者暫時給予物理預防 入院入院2424小時內(nèi)或臨

10、床情況改變時小時內(nèi)或臨床情況改變時 再次評估再次評估VTEVTE和出血風險和出血風險 112020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 1分2分3分5分 年齡41-60歲年齡61-74歲年齡75歲腦卒中25惡性腫瘤FV Leiden髖、骨盆或下肢 骨折 小型外科手術(shù)腹腔鏡手術(shù)Proth 20210A急性脊髓損傷1 月 膿毒癥72h 血栓家族史多發(fā)性創(chuàng)傷1月 OCP或激素替代 治療 石膏固定45min）肝素誘導血小板減 少 Caprini-VTE風險評分（手術(shù)前患者） Caprini JA. Implications of thromboprophylaxis registry data

11、 on clinical practice. Am J Med Sci, 2009, 338(1):58-63. 122020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 外科手術(shù)患者外科手術(shù)患者VTE危險分層危險分層 132020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 外科住院患者大出血并發(fā)癥危險因素評估表外科住院患者大出血并發(fā)癥危險因素評估表 142020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 非骨科手術(shù)住院患者非骨科手術(shù)住院患者VTE預防措施推薦預防措施推薦 152020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 中國骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率 呂厚山等，中華骨科雜志 199

12、9;19:155-156. 余楠生等，中國骨科 2005; 1: 44- 48 邱貴興等，中華骨科雜志 2006;26;819-822. 陸蕓等，中華骨科雜志 2007;27:693-698. THR：全髖關節(jié)置換術(shù) TKR：全膝關節(jié)置換術(shù)162020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 骨科大手術(shù)患者（全髖、全膝關節(jié)置換及髖骨骨折手術(shù)）骨科大手術(shù)患者（全髖、全膝關節(jié)置換及髖骨骨折手術(shù)） VTE預防措施推薦預防措施推薦 172020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 182020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 192020-12-24 VTE的預防與治療(課件分

13、享) 用藥療程 202020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 212020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 特殊患者VTE預防惡性腫瘤 患者類型患者類型預防措施預防措施 因內(nèi)科急癥住院的 VTE高危惡性腫瘤患 者 建議常規(guī)預防； 接受化療或 糖皮質(zhì)激素治療 不建議常規(guī)進行VTE預防 1.中華老年醫(yī)學雜 志.2015;34(4):345-352 222020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 特殊患者VTE預防AMI AMI患者不需要常規(guī)用藥預防患者不需要常規(guī)用藥預防VTE： AMI患者雖有較高的患者雖有較高的VTE風險，但風險，但AMI的常規(guī)治療中已包括充分的

14、抗凝治療。的常規(guī)治療中已包括充分的抗凝治療。 經(jīng)評估經(jīng)評估VTE高危的高危的AMI患者（無禁忌癥）患者（無禁忌癥）,可延長可延長LMWH治療時間至治療時間至2周，延長治療周，延長治療 期間改為預防劑量，也可聯(lián)合使用機械性預防措施期間改為預防劑量，也可聯(lián)合使用機械性預防措施 1.中華老年醫(yī)學雜 志.2015;34(4):345-352 232020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 特殊患者VTE預防慢阻肺急性加重 VTE預防預防 （慢阻肺急性加重患者有高凝傾向）（慢阻肺急性加重患者有高凝傾向） 適用對象：適用對象： 合并感染、臥床、紅細胞增多癥、心衰難以糾正、因呼吸衰竭需要無 創(chuàng)或有

15、創(chuàng)機械通氣的患者 推薦預防措施：推薦預防措施： 普通肝素（UFH）或LMWH 抗凝（無抗凝禁忌癥） 療程710d ，或直到危險因素去除 1.中華老年醫(yī)學雜 志.2015;34(4):345-352 242020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) DVT診斷與治療 252020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 262020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 272020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 中華普通外科雜志2017-9-32 282020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) PE診斷及治療 292020-12-24 VTE的預防與治

16、療(課件分享) PE診斷及治療 302020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 高危患者PE流程 312020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 非高危PE流程 322020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 溶栓治療 332020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 溶栓禁忌證 342020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 溶栓時間窗 急性肺栓塞發(fā)病48小時內(nèi)溶栓效果最好。 對于有癥狀的肺栓塞患者6-14天內(nèi)溶栓治療仍然有一定作用。 中華心血管雜志2016-44-3 352020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 抗凝治療： 362

17、020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 普通肝素 372020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 低分子肝素與磺達肝葵鈉 382020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 新型口服抗凝藥物 392020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 華法林： 維生素K拮抗劑(VKAs) VKAs起效慢,因此在急性期往往與肝素合用。應調(diào)整華法林的劑量, 以達到目標INR范圍2.0-3.0。 402020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 其他治療措施 412020-12-24 VTE的預防與治療(課件分享) 422020-12-24 VTE的預防與治療(課件

18、分享) 抗凝藥物轉(zhuǎn)換：抗凝藥物轉(zhuǎn)換： 由由VKA轉(zhuǎn)換為利伐轉(zhuǎn)換為利伐 沙班：沙班： 首先停用華法林，首先停用華法林， 監(jiān)測監(jiān)測INR，當，當INR22 時開始給予利伐沙時開始給予利伐沙 班，此后無需監(jiān)測。班，此后無需監(jiān)測。 由利伐沙班轉(zhuǎn)換為由利伐沙班轉(zhuǎn)換為 VKAVKA時：時： VKAVKA從標準劑量起，從標準劑量起， 聯(lián)合應用聯(lián)合應用VKAVKA與利與利 伐沙班，直到伐沙班，直到 INRINR2時，停用利時，停用利 伐沙班。伐沙班。 對于接受靜脈對于接受靜脈/皮下注射液抗皮下注射液抗 凝藥物治療（普通肝素、低分凝藥物治療（普通肝素、低分 子肝素、磺達肝癸鈉），應在子肝素、磺達肝癸鈉），應在 下次注