舉辦民辦教育機(jī)構(gòu)申報(bào)審核表

1、舉辦民辦教育機(jī)構(gòu)申報(bào)審核表教育機(jī)構(gòu)名稱：出資舉辦者：法 人 代 表：法定注冊(cè)地址：郵 政 編 碼：舉辦人聯(lián)系電話：法人聯(lián)系電話：填 表 日 期：湘潭市教育局印制表1：一、舉辦者情況申報(bào)教育機(jī)構(gòu)名稱教育機(jī)構(gòu) 地 址一寸免冠近照舉辦人或單位（姓名）舉辦者房產(chǎn)證件舉辦者注冊(cè)資 金法人代表注入資金單位注入資 金業(yè)務(wù)（經(jīng)營）范 圍舉辦者房屋產(chǎn) 權(quán)自有（ ） 租用（ ） 借用（ ）用房平方米2租（借）用期 限年郵編舉辦者手機(jī)號(hào) 碼家庭電話舉辦者所在單位或社區(qū)及派出所意見該單位屬于 法人組織，具有民事權(quán)利和民事行為能力，并能依法獨(dú)立享有民事權(quán)利和承擔(dān)民事義務(wù)。自面立以來，經(jīng)營（活動(dòng)）未曾受過行政、刑事等處罰

2、，未曾有不良記錄。特此證明。單位或社區(qū)（蓋章） 派出所（蓋章）年 月 日 年 月 日審核人意見簽名：附：舉辦者房產(chǎn)證及復(fù)印件、身份證件。舉辦者（簽字） 審核時(shí)間： 年 月 日表2：一、法人代表情況教育機(jī)構(gòu)名 稱教育機(jī)構(gòu) 地 址一寸免冠近照法人代表姓名法人房產(chǎn)證件號(hào)碼身份證號(hào)碼舉辦者注入資 金單位注冊(cè)資 金業(yè)務(wù)（經(jīng)營）范 圍法人代表房屋產(chǎn)權(quán)自有（ ） 租用（ ） 借用（ ）用房面積米2使（租、借）用期限年法人手機(jī)號(hào) 碼法人家庭電話法人所在單位或社區(qū)及派出所意見茲證明 同志具備完全民事行為能力，品行良好。未曾受到過剝奪政治權(quán)利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事處罰，未曾有過不良行為記錄。特此證明。

3、單位或社區(qū)（蓋章） 派出所（蓋章）年 月 日 年 月 日審核人意見簽名：附：法人房產(chǎn)證及復(fù)印件、法人身份號(hào)碼。法人代表（簽字） 審核時(shí)間： 年 月 日表3董事長(zhǎng)（理事長(zhǎng)）基本情況備案表姓名姓別民族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份證號(hào)家庭住址郵編電話人事關(guān)系所在單位電話本教育機(jī)構(gòu)任職本人主要簡(jiǎn)歷何年月至何年月在何地區(qū)和單位任（兼）何職人事關(guān)系所在單位或當(dāng)?shù)亟值酪陨险嘘P(guān)部門和戶籍所在地公安機(jī)關(guān)的意見茲證明 同志具備完全民事行為能力，品行良好。未曾受到過剝奪政治權(quán)利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事處罰，未曾有過不良行為記錄。特此證明。單位（蓋章） 派出所（蓋章）年 月 日 年 月 日審

4、核人簽字：審核人意 見 審核人簽字：附：個(gè)人身份證復(fù)印件（屬非國家機(jī)關(guān)工作人員） 本人確認(rèn)（簽字） 年 月 日表4：校長(zhǎng)（園長(zhǎng)）基本情況備案表姓名姓別民族一寸免冠近照政治面貌文化程度教師資格證 號(hào)出生年月身份證號(hào)家庭住址郵編電話人事關(guān)系所在單位電話本教育機(jī)構(gòu)任職本人主要簡(jiǎn)歷何年月至何年月在何地區(qū)和單位任（兼）何職人事關(guān)系所在單位或當(dāng)?shù)亟值酪陨险嘘P(guān)部門和戶籍所在地公安機(jī)關(guān)的意見茲證明 同志具備完全民事行為能力，品行良好。未曾受到過剝奪政治權(quán)利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事處罰，未曾有過不良行為記錄。特此證明。單位（蓋章） 派出所（蓋章）年 月 日 年 月 日審核人簽字：審核人意 見審核人

5、簽字：附：1、個(gè)人身份證復(fù)印件（非國家機(jī)關(guān)工作人員）；2、學(xué)歷證明復(fù)印件；3、教師資格證復(fù)印件。法人代表（簽字） 審核時(shí)間： 年 月 日表5：專職教師人員名單備案表姓名性別出生年月文化程度政治面貌從事教育工作年限原供職單位（已退休人員填寫）教師資格證號(hào)學(xué)歷證號(hào)身份證號(hào)備注審核人意見附：個(gè)人身份證、教師資格證、學(xué)歷證書的復(fù)印件法人代表（簽字）審核時(shí)間： 年 月 日表6：舉辦教育機(jī)構(gòu)情況教育機(jī)構(gòu)名稱注冊(cè)地址經(jīng)費(fèi)籌措情況郵政編碼聯(lián)系電話聯(lián)系人內(nèi)部管理體制培養(yǎng)目標(biāo)辦學(xué)規(guī)模辦學(xué)內(nèi)容生源來源情況辦學(xué)層次及形式（幼教、學(xué)歷、短期培訓(xùn)）使用教材情況教學(xué)計(jì)劃制定情 況課程設(shè)置及各科學(xué) 時(shí)審核人意見申辦單位法人代

6、表（簽字）審核時(shí)間： 年 月 日表7：辦學(xué)場(chǎng)所及設(shè)備項(xiàng)目情況是否符合辦學(xué)條件校園面積米2校舍建筑面積米2標(biāo)準(zhǔn)教室個(gè)學(xué)校固定資產(chǎn)萬元教學(xué)設(shè)備消防同意辦學(xué)意見書衛(wèi)生部門有關(guān)證件審核人意見 審核人簽字：附：校產(chǎn)清單、辦學(xué)場(chǎng)所房產(chǎn)證、租（借）用合同、平面圖。申請(qǐng)單位法人代表（簽字）審核時(shí)間： 年 月 日表8：辦學(xué)出資證明文件出資主要人員及所占比例姓名投資比例（%）出資 數(shù)額（人民幣）大寫： 萬元驗(yàn)資證明復(fù)印件粘貼處其他有關(guān)辦學(xué)資產(chǎn)補(bǔ)充說明及有效證明文件（相關(guān)證明文件附后）審核人意見 簽名：附：1、出資辦學(xué)者的資金存入銀行的賬單（粘貼）2、公證機(jī)關(guān)對(duì)該項(xiàng)資金用途的公證書（附后）申請(qǐng)單位法人代表： （簽名）審核時(shí)間： 年 月 日表9：教育機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)人員備案表姓名姓別民族一寸免冠近照政治面貌文化程度出生年月身份證號(hào)資格證編 號(hào)發(fā)放機(jī)關(guān)家庭住址郵編電話本人主要簡(jiǎn)歷何年月至何年月在何地區(qū)和單位任（兼）何職人事關(guān)系所在單位或當(dāng)?shù)亟值酪陨险嘘P(guān)部門和戶籍所在地公安機(jī)關(guān)的意見茲證明 同志具備完全民事行為能力。未曾受到過剝奪政治權(quán)利或者故意犯罪受到有期徒刑以上的刑事處罰，未曾有過不良行為記錄。特此證明。單位（蓋章） 派出所（蓋章）年 月 日 年 月 日審核人簽字：審核人意 見審核人簽字：附：1、個(gè)人身份證、會(huì)計(jì)資格證書復(fù)