病理生理學(xué)：18腎功能不全

1、第十八章第十八章 腎功能不全腎功能不全 (Renal insufficiency) 患者，男，患者，男，6868歲，因浮腫、無(wú)尿入院。歲，因浮腫、無(wú)尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾 明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。 查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。 化驗(yàn)：尿蛋白（化驗(yàn)：尿蛋白（+），尿鈉），尿鈉 64 mmol/L64 mmol/L，血肌酐，血肌酐 809 809 ummol/Lummol/L，血尿素氮，血尿素氮 16.2 mmol/L16.2 mmol/L。

2、Clinical ExampleClinical Example 2. 2. 患者少尿、無(wú)尿是如何發(fā)生的？患者少尿、無(wú)尿是如何發(fā)生的？ 1.1. 患者少尿、無(wú)尿的原因是什么？患者少尿、無(wú)尿的原因是什么？ QuestionsQuestions 3. 3. 少尿、無(wú)尿?qū)C(jī)體有什么影響？少尿、無(wú)尿?qū)C(jī)體有什么影響？ Inferior vena cava Adrenal gland Kidney Aorta Ureter Bladde r Urethra 腎臟生理功能腎臟生理功能 泌泌 尿尿 內(nèi)內(nèi) 分分 泌泌 功功 能能 分泌內(nèi)分泌激素分泌內(nèi)分泌激素 滅活內(nèi)分泌激素滅活內(nèi)分泌激素 調(diào)節(jié)正常功能代謝調(diào)節(jié)

3、正常功能代謝 胃泌素胃泌素 甲狀旁腺素甲狀旁腺素 胰島素胰島素 促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素 1,25-1,25-二羥二羥VDVD3 3 前列腺素前列腺素 腎素腎素 正常生理功能正常生理功能 保持內(nèi)環(huán)境恒定保持內(nèi)環(huán)境恒定 排泄排泄 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 水水 電解質(zhì)電解質(zhì) Na+ Cl- H2O H+ K+ NH4+ 腎小管功能腎小管功能 NaCl NaCl 重吸收、分泌排泄重吸收、分泌排泄 尿的濃縮和稀釋尿的濃縮和稀釋 排酸保堿排酸保堿 180L/d 1-1.5L/d 概概 念念 腎功能不全腎功能不全（renal insufficiency)

4、各種原因?qū)е履I功能?chē)?yán)重障礙各種原因?qū)е履I功能?chē)?yán)重障礙, ,造成造成: : v 代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積 v 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 v 腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙 腎功能衰竭與腎功能不全腎功能衰竭與腎功能不全 腎功能不全腎功能不全 肝昏迷 完全代償階段完全代償階段 失代償階段失代償階段 腎功能衰竭腎功能衰竭 Contents 腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié)腎功能不全的基本發(fā)病環(huán)節(jié) 1 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 2 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 3 尿毒癥尿毒癥 4 1 腎小球腎小球 功能障礙功能障礙 2 腎小管腎小管 功能障礙功能障礙 3

5、腎臟內(nèi)分泌腎臟內(nèi)分泌 功能障礙功能障礙 腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙 腎血流量減少腎血流量減少 如休克、心衰如休克、心衰 腎小球有效濾過(guò)壓降低腎小球有效濾過(guò)壓降低 腎小球腎小球capcap血壓血壓 - (- (血漿膠壓血漿膠壓+ +腎小球囊內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)壓 ) ) 腎小球?yàn)V過(guò)膜改變腎小球?yàn)V過(guò)膜改變 面積減少面積減少 通透性改變通透性改變 ( (機(jī)械屏障；電荷屏障機(jī)械屏障；電荷屏障) ) GFR 近曲小管功能障礙近曲小管功能障礙( (重吸收重吸收) ) 腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒等腎性糖尿、氨基酸尿、腎小管性酸中毒等 髓袢功能障礙（原尿濃縮）髓袢功能障礙（原尿濃縮） 多尿、低滲尿

6、、等滲尿等多尿、低滲尿、等滲尿等 遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙（分泌）遠(yuǎn)曲小管和集合管功能障礙（分泌） 鈉、鉀代謝和酸堿平衡紊亂，腎性尿崩癥等鈉、鉀代謝和酸堿平衡紊亂，腎性尿崩癥等 腎小管功能障礙腎小管功能障礙 renin 腎性高血壓腎性高血壓 kinin 腎性高血壓腎性高血壓 PGE2,PGI2 腎性高血壓腎性高血壓 EPO 腎性貧血腎性貧血 1,25-(OH)2 VitD3 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 PTH 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 腎臟內(nèi)分泌功能障礙腎臟內(nèi)分泌功能障礙 ( (一一) ) 泌泌 尿尿 功功 能能 排出代謝終產(chǎn)物排出代謝終產(chǎn)物 調(diào)節(jié)水平衡調(diào)節(jié)水平衡 調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡調(diào)節(jié)電解

7、質(zhì)平衡 調(diào)節(jié)酸、堿平衡調(diào)節(jié)酸、堿平衡 ( (二二) ) 內(nèi)內(nèi) 分分 泌泌 功功 能能 腎素、前列腺素、腎素、前列腺素、EPOEPO、1,25-(OH)1,25-(OH)2 2VDVD3 3 等等 少尿、少尿、 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 水中毒水中毒 高鉀血癥高鉀血癥 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 高血壓、貧血、骨質(zhì)疏松等高血壓、貧血、骨質(zhì)疏松等 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 滅活胃泌素、甲狀旁腺素滅活胃泌素、甲狀旁腺素 (Acute renal failure，ARF) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 雙腎泌尿功能雙腎泌尿功能短期短期內(nèi)急劇下降內(nèi)急劇下降 內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂內(nèi)環(huán)境嚴(yán)

8、重紊亂 水、電解質(zhì)、水、電解質(zhì)、 酸堿平衡紊亂酸堿平衡紊亂 ARF概念：概念： 各種原因各種原因 代謝廢物蓄積代謝廢物蓄積 GFR 患者，男，患者，男，6868歲，因浮腫、無(wú)尿入院。歲，因浮腫、無(wú)尿入院。 入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾入院前因上呼吸道感染多次使用慶大霉素和復(fù)方新諾 明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。明而出現(xiàn)浮腫，尿量進(jìn)行性減少。 查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。查體：眼瞼浮腫，雙下肢可凹性水腫。 化驗(yàn)：尿蛋白（化驗(yàn)：尿蛋白（+），尿鈉），尿鈉64 mmol/L64 mmol/L，血肌酐，血肌酐809 809 ummol/Lummol/L，血尿素氮，血尿素氮16.

9、2 mmol/L16.2 mmol/L。 Clinical Example 2. 2. 患者少尿、無(wú)尿是如何發(fā)生的？患者少尿、無(wú)尿是如何發(fā)生的？ 1.1. 患者少尿、無(wú)尿的原因是什么？患者少尿、無(wú)尿的原因是什么？ Questions 3. 3. 少尿、無(wú)尿?qū)C(jī)體有什么影響？少尿、無(wú)尿?qū)C(jī)體有什么影響？ 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭 腎前因素腎前因素 （Prerenal Causes)Prerenal Causes) 腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭 (Prerenal ARF)(Prerenal ARF) 腎性因素腎性因素 （Intrarenal Causes)Intrarenal C

10、auses) 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭 (Intrarenal ARF)(Intrarenal ARF) 腎后因素腎后因素 （Postrenal Causes)Postrenal Causes) 腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭 (Postrenal ARF)(Postrenal ARF) 一、一、ARFARF的病因與分類(lèi)的病因與分類(lèi) 腎前性腎前性 腎腎 性性 腎后性腎后性 休克早期，由于有效循環(huán)血量減少和休克早期，由于有效循環(huán)血量減少和 腎血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致腎臟血液灌注量和腎血管強(qiáng)烈收縮，導(dǎo)致腎臟血液灌注量和 GFR急劇減少，而腎臟本身無(wú)器質(zhì)性病變，急劇減少，而腎臟本身無(wú)

11、器質(zhì)性病變， 故又稱(chēng)功能性故又稱(chēng)功能性ARF. （一）（一） 腎前性腎前性ARFARF 概概 念念 腎前性腎前性ARFARF 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量腎血管收縮腎血管收縮 腎血流灌注急劇腎血流灌注急劇 腎小球?yàn)V過(guò)率（腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR） 腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭 (功能性功能性腎衰腎衰) 心衰、休克等心衰、休克等 有效循環(huán)血量有效循環(huán)血量 腎血流量腎血流量 低血容量低血容量( (失血、失液、燒傷等失血、失液、燒傷等) ) 心功能衰竭心功能衰竭( (心梗等）心梗等） GFRGFR尿量減少尿量減少 腎血管收縮腎血管收縮 交感交感- -腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì) 腎素腎素- -血管緊張素

12、血管緊張素 心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克 （一）腎前性（一）腎前性ARFARF 由腎實(shí)質(zhì)由腎實(shí)質(zhì)（腎小管、腎小球、腎間質(zhì)，（腎小管、腎小球、腎間質(zhì)， 腎血管）腎血管）器質(zhì)性病變所引起的器質(zhì)性病變所引起的 ARF. （二）（二） 腎性腎性ARFARF 概概 念念 腎小球損傷腎小球損傷 腎間質(zhì)、腎間質(zhì)、 血管疾患血管疾患 GFR 腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭 (器質(zhì)性器質(zhì)性腎衰腎衰) （二）腎性（二）腎性ARFARF 腎小管壞死腎小管壞死 腎實(shí)質(zhì)損害腎實(shí)質(zhì)損害 1.急性腎小管壞死（急性腎小管壞死（ATNATN） 腎臟缺血和再灌注損傷腎臟缺血和再灌注損傷 功能性腎衰功能

13、性腎衰 器質(zhì)性腎衰器質(zhì)性腎衰 腎中毒腎中毒 外源性毒物外源性毒物 內(nèi)源性毒物內(nèi)源性毒物 重金屬、抗生素、重金屬、抗生素、 腫腫 瘤化療藥物、免疫抑制瘤化療藥物、免疫抑制 劑、造影劑、有機(jī)化合劑、造影劑、有機(jī)化合 物、生物毒素等物、生物毒素等 肌紅蛋白肌紅蛋白 血紅蛋白血紅蛋白 尿酸尿酸 大鼠腎缺血大鼠腎缺血1h1h可見(jiàn)少可見(jiàn)少 量細(xì)胞凋亡量細(xì)胞凋亡 大鼠正常腎大鼠正常腎 大鼠腎缺血大鼠腎缺血1h1h再灌注再灌注 1h1h可見(jiàn)大量細(xì)胞凋亡可見(jiàn)大量細(xì)胞凋亡 原發(fā)性：如急性腎小球腎炎原發(fā)性：如急性腎小球腎炎 繼發(fā)性：如狼瘡性腎炎繼發(fā)性：如狼瘡性腎炎 2. 腎小球疾患：腎小球疾患： 腎間質(zhì)疾患：腎間質(zhì)

14、疾患： 如腎盂腎炎如腎盂腎炎 腎血管疾患：腎血管疾患： 如腎動(dòng)脈栓塞、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈如腎動(dòng)脈栓塞、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈 炎炎 由于下泌尿道（從腎盂到尿道口）堵塞由于下泌尿道（從腎盂到尿道口）堵塞 所引起的所引起的 ARF. （三）腎后性（三）腎后性ARFARF 概概 念念 尿路結(jié)石、前列腺肥大、癌、盆腔腫瘤等尿路結(jié)石、前列腺肥大、癌、盆腔腫瘤等 從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻 腎盂積水、腎間質(zhì)壓力腎盂積水、腎間質(zhì)壓力 、腎小球囊內(nèi)壓、腎小球囊內(nèi)壓 GFR 腎后性腎后性ARFARF 嚴(yán)重腎盂積水嚴(yán)重腎盂積水 正正 常常 腎腎 剖剖 面面 腎血管及血流腎血管及血流 動(dòng)力學(xué)異常動(dòng)力學(xué)

15、異常 腎小球?yàn)V過(guò)腎小球?yàn)V過(guò) 系數(shù)降低系數(shù)降低 腎小管損傷腎小管損傷 關(guān)關(guān) 鍵鍵 是是 GFR GFR 二、二、ARFARF的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 GFRGFR 2.腎血管收縮腎血管收縮 3.內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 4.腎血管內(nèi)凝血腎血管內(nèi)凝血 1.腎灌注壓腎灌注壓 ( (一一) )腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常腎血管及血流動(dòng)力學(xué)異常 腎灌注壓降低腎灌注壓降低 腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié) GFR不變 BP 80160 mmHg GFR降低降低 BP80 mmHg 腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié) 腎血管舒張或收縮腎血管舒張或收縮 腎血管收縮腎血管收縮 腎小球有效濾過(guò)壓腎小球有效濾過(guò)壓 皮質(zhì)腎單位入

16、球皮質(zhì)腎單位入球 小動(dòng)脈小動(dòng)脈收縮收縮 血兒茶酚胺血兒茶酚胺血管緊張素血管緊張素 GFR 腎內(nèi)收縮舒張因腎內(nèi)收縮舒張因 子失衡子失衡 ETNOETNO、PGEPGE2 2、 PGIPGI2 2 交感交感- -腎上腺髓質(zhì)腎上腺髓質(zhì) 系統(tǒng)系統(tǒng)(+)(+) 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素 系統(tǒng)系統(tǒng)(+)(+) 腎小球血液灌注量進(jìn)一步減少腎小球血液灌注量進(jìn)一步減少 腎血管收縮，腎血流減少腎血管收縮，腎血流減少 機(jī)制機(jī)制 兒茶酚胺（兒茶酚胺（catecholamine, CAcatecholamine, CA）增多）增多 腎素腎素- -血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（RASRAS）激活）激活 前列腺

17、素前列腺素（prostaglandins, PGsprostaglandins, PGs） 腎激肽釋放酶腎激肽釋放酶激肽系統(tǒng)作用激肽系統(tǒng)作用 內(nèi)皮素與一氧化氮（內(nèi)皮素與一氧化氮（NONO）的產(chǎn)生失衡）的產(chǎn)生失衡 正常正常 內(nèi)皮細(xì)胞腫脹內(nèi)皮細(xì)胞腫脹 血流減少血流減少 內(nèi)皮細(xì)胞受損內(nèi)皮細(xì)胞受損 血小板聚集血小板聚集 腎血管及血流腎血管及血流 動(dòng)力學(xué)異常動(dòng)力學(xué)異常 腎小球?yàn)V過(guò)腎小球?yàn)V過(guò) 系數(shù)降低系數(shù)降低 腎小管損傷腎小管損傷 關(guān)關(guān) 鍵鍵 是是 GFR GFR 二、二、ARFARF的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 Urine flow Denuded tubular membrane Injured tubula

18、r cells Obstruction from debris and necrotic cells 腎小管阻塞腎小管阻塞 腎缺血、腎中毒腎缺血、腎中毒 急性腎小管壞死急性腎小管壞死 脫落細(xì)胞及碎片脫落細(xì)胞及碎片 原尿排出受阻原尿排出受阻 少尿少尿 溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征 Hb、Mb 管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高 GFR 腎小管阻塞腎小管阻塞 藥物結(jié)晶等藥物結(jié)晶等 管腔沉積管腔沉積 原尿反流至原尿反流至 腎間質(zhì)腎間質(zhì) 少尿少尿 間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫 壓迫腎小管壓迫腎小管 囊內(nèi)壓囊內(nèi)壓 GFR GFR 壓迫管周壓迫管周Cap 腎小管血供腎小管血供 加重腎小管缺血壞死加重腎小管缺血壞死 （原尿回

19、漏原尿回漏） 腎小管上皮細(xì)胞壞死腎小管上皮細(xì)胞壞死 基底膜斷裂基底膜斷裂 腎缺血腎缺血 腎毒物腎毒物 腎血管及血流腎血管及血流 動(dòng)力學(xué)異常動(dòng)力學(xué)異常 腎小球?yàn)V過(guò)腎小球?yàn)V過(guò) 系數(shù)降低系數(shù)降低 腎小管損傷腎小管損傷 關(guān)關(guān) 鍵鍵 是是 GFR GFR 二、二、ARFARF的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 GFR=Kf*EFP (Kf取決于濾過(guò)膜面積和通透性取決于濾過(guò)膜面積和通透性) 在在ARFARF初期初期和功能性腎衰，和功能性腎衰，腎血管收縮腎血管收縮、腎血腎血 流減少流減少起重要作用，但在起重要作用，但在ARFARF的的持續(xù)期持續(xù)期，腎小管阻塞腎小管阻塞 和和尿液反流尿液反流入入腎間質(zhì)就發(fā)揮了重要作用。因此

20、，不同腎間質(zhì)就發(fā)揮了重要作用。因此，不同 病因及腎衰的不同時(shí)期其發(fā)病的主導(dǎo)環(huán)節(jié)不盡相同。病因及腎衰的不同時(shí)期其發(fā)病的主導(dǎo)環(huán)節(jié)不盡相同。 ARFARF的發(fā)病機(jī)制小結(jié)的發(fā)病機(jī)制小結(jié) A B C 少尿期少尿期 移行期移行期 多尿期多尿期 D 恢復(fù)期恢復(fù)期 三、三、ARFARF的臨床過(guò)程與功能代謝變化的臨床過(guò)程與功能代謝變化 v 少尿型少尿型 v 非少尿型非少尿型 少尿少尿（400ml/d）或無(wú)尿或無(wú)尿（1.020700250 尿鈉尿鈉mmol/Lmmol/L40 尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:13000ml/d 腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸恢復(fù)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率逐漸恢復(fù) 但腎小管的重吸收功能仍低

21、下但腎小管的重吸收功能仍低下 可出現(xiàn)可出現(xiàn)脫水、低鈉、低鉀脫水、低鈉、低鉀等等 （一）少尿型（一）少尿型ARF 少尿期少尿期 移行期移行期 多尿期多尿期 恢復(fù)期恢復(fù)期 （尿量（尿量400ml/d, 腎小管腎小管上皮細(xì)胞開(kāi)始修復(fù)上皮細(xì)胞開(kāi)始修復(fù)） 多尿機(jī)制：多尿機(jī)制： 腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù)腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù) 新生腎小管上皮細(xì)胞功能尚不成熟，鈉水重吸收低下新生腎小管上皮細(xì)胞功能尚不成熟，鈉水重吸收低下 間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除 滲透性利尿（尿素等）滲透性利尿（尿素等） 腎小管上皮修復(fù)，腎功能基本恢復(fù)腎小管上皮修復(fù)，腎功能基本恢復(fù) 機(jī)體內(nèi)環(huán)境

22、基本恢復(fù)穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境基本恢復(fù)穩(wěn)定 腎功能完全恢復(fù)需要腎功能完全恢復(fù)需要3-12個(gè)月個(gè)月 （一）少尿型（一）少尿型ARF 少尿期少尿期 移行期移行期 多尿期多尿期 恢復(fù)期恢復(fù)期 （數(shù)天（數(shù)天-1-2周）周） （1-2周）周） 不表現(xiàn)出少尿或無(wú)尿不表現(xiàn)出少尿或無(wú)尿 病理?yè)p害輕，但有病理?yè)p害輕，但有尿濃縮障礙尿濃縮障礙，尿比重低、尿鈉低、氮質(zhì)血癥，尿比重低、尿鈉低、氮質(zhì)血癥 少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化可相互轉(zhuǎn)化 v 少尿型少尿型ARF(ARF(約占約占80%)80%) v 非少尿型非少尿型ARFARF（約占（約占20%20%） 四、四、ARFARF的防治的防治 ( (一一)

23、) 治療原發(fā)病治療原發(fā)病 ( (二二) ) 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 嚴(yán)格控制入液量嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 透析療法透析療法 ( (三三) ) 抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持抗感染和營(yíng)養(yǎng)支持 ( (四四) ) 針對(duì)發(fā)生機(jī)制用藥針對(duì)發(fā)生機(jī)制用藥 慢性腎臟病患者占世慢性腎臟病患者占世 界人口的十分一，即界人口的十分一，即 超過(guò)超過(guò)5億人億人 。 目前，我國(guó)每年目前，我國(guó)每年死于死于 慢性腎衰者約占全國(guó)慢性腎衰者約占全國(guó) 總?cè)丝诘娜f(wàn)分之一?？?cè)丝诘娜f(wàn)分之一。 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 (Chronic renal failure，CRF)

24、CRF概念：概念： 各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性 破壞，造成破壞，造成: v 代謝廢物潴留代謝廢物潴留 v 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 v 腎內(nèi)分泌功能障礙腎內(nèi)分泌功能障礙 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 （chronic renal failure,CRF) 防治原則防治原則 概概 念念 機(jī)體功能代謝變化機(jī)體功能代謝變化 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 病因病因 發(fā)展過(guò)程發(fā)展過(guò)程 腎小球腎小球 腎小管腎小管 腎間質(zhì)腎間質(zhì) 腎血管腎血管 一、一、CRFCRF的病因的病因 尿路尿路 慢性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、SLE ,SLE , 糖尿病糖尿病腎

25、病腎病、高血壓高血壓性腎小動(dòng)脈硬化性腎小動(dòng)脈硬化 慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎結(jié)核, 結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)捉Y(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?腫瘤、尿路結(jié)石、前列腺肥大腫瘤、尿路結(jié)石、前列腺肥大 引起慢性腎功能不全的疾病統(tǒng)計(jì)表引起慢性腎功能不全的疾病統(tǒng)計(jì)表 20 25 30 50 75 100 內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的% % 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 腎功能不全腎功能不全 腎功能衰竭腎功能衰竭 尿毒癥尿毒癥 無(wú)癥狀期無(wú)癥狀期 腎儲(chǔ)備功能降低腎儲(chǔ)備功能降低 二、二、CRFCRF的發(fā)展進(jìn)程的發(fā)展進(jìn)程 分分 期期 主要臨床表現(xiàn)主要臨床表現(xiàn) 腎儲(chǔ)備功能腎儲(chǔ)備功能 降低期降低期

26、3030無(wú)無(wú)無(wú)，但腎臟儲(chǔ)備功能減低無(wú)，但腎臟儲(chǔ)備功能減低 失失 代代 償償 期期 腎功能不全期腎功能不全期25253030輕度輕度多尿、夜尿，輕度貧血多尿、夜尿，輕度貧血 腎功能衰竭期腎功能衰竭期20202525明顯明顯 夜尿，嚴(yán)重貧血，水電酸堿夜尿，嚴(yán)重貧血，水電酸堿 紊亂，伴部分尿毒癥癥狀紊亂，伴部分尿毒癥癥狀 尿毒癥期尿毒癥期 2020嚴(yán)重嚴(yán)重 嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，全身中毒嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂，全身中毒 癥狀，伴多器官功能障礙癥狀，伴多器官功能障礙 內(nèi)生肌酐清除內(nèi)生肌酐清除 率（率（ml/minml/min） 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 代償期代償期 三、三、CRFCRF的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制 v 健存腎單位

27、學(xué)說(shuō)健存腎單位學(xué)說(shuō) v 矯枉失衡學(xué)說(shuō)矯枉失衡學(xué)說(shuō) v 腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō) 病病 因因 腎單位不斷破壞腎單位不斷破壞 健存腎單位日益健存腎單位日益 腎功能代償不全腎功能代償不全 腎功能衰竭腎功能衰竭 Number of Intact Nephrons GFR 腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō) 腎小球纖維化和硬化腎小球纖維化和硬化 健存腎單位長(zhǎng)期健存腎單位長(zhǎng)期 代償性肥大和功能增強(qiáng)代償性肥大和功能增強(qiáng) 繼發(fā)性腎單位破壞繼發(fā)性腎單位破壞 過(guò)度濾過(guò)過(guò)度濾過(guò)過(guò)度灌注過(guò)度灌注 失失 衡衡矯矯 枉枉 GFR 排磷排磷 血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥 PTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷 尿磷尿磷

28、血磷正常血磷正常 溶骨溶骨 骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣 骨骨 磷磷 釋釋 放放 慢性腎功能不全（）慢性腎功能不全（） 尿的變化尿的變化 水電紊亂水電紊亂 酸堿失衡酸堿失衡 腎性高血壓腎性高血壓 腎性貧血腎性貧血 出血傾向出血傾向 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 四、四、CRFCRF的功能代謝變化的功能代謝變化 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 問(wèn)題：?jiǎn)栴}： l1.1.少尿型急性腎功能不全：少尿少尿型急性腎功能不全：少尿多尿多尿恢復(fù)，恢復(fù)， 而慢性腎功能不全則：夜尿、多尿而慢性腎功能不全則：夜尿、多尿少尿，少尿， 為什么？為什么？ l2.2.急慢性腎功能不全水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的急慢性腎功能不全水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

29、的 異同點(diǎn)異同點(diǎn) l3.3.腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制？腎性高血壓的發(fā)生機(jī)制？ l4.4.腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制？腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生機(jī)制？ l5.5.出血傾向、腎性貧血的機(jī)制？出血傾向、腎性貧血的機(jī)制？ （一）尿的變化（一）尿的變化 夜尿夜尿多尿多尿少尿、無(wú)尿少尿、無(wú)尿 l 尿尿 量量 改改 變變 l 尿尿 比比 重重 和和 滲滲 透透 壓壓 l 尿尿 液液 成成 分分 蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 管型尿管型尿 慢性腎衰慢性腎衰 多數(shù)腎單位被破壞多數(shù)腎單位被破壞髓襻功能受損髓襻功能受損 尿液濃縮障礙尿液濃縮障礙健存腎單位血流健存腎單位血流 原尿溶質(zhì)原尿溶質(zhì) 滲透性利尿滲透性利尿 原尿流速原尿流速 重

30、吸收重吸收 多尿多尿 成人尿量成人尿量2000 ml/d2000 ml/d l 尿尿 比比 重重 和和 滲滲 透透 壓壓 早期早期 尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙 稀釋功能正常稀釋功能正常 低滲尿低滲尿 低比重尿低比重尿 尿濃縮、稀釋功能尿濃縮、稀釋功能 均喪失均喪失 等滲尿等滲尿 晚期晚期 （二）氮質(zhì)血癥（二）氮質(zhì)血癥 1.1.水代謝失調(diào)：水潴留、脫水水代謝失調(diào)：水潴留、脫水 2.2.鈉代謝障礙：低鈉血癥、高鈉血癥鈉代謝障礙：低鈉血癥、高鈉血癥 2.2.鉀代謝紊亂：低鉀血癥、高鉀血癥鉀代謝紊亂：低鉀血癥、高鉀血癥 3.3.鎂代謝紊亂；高鎂血癥鎂代謝紊亂；高鎂血癥 4.4.鈣磷代謝紊亂：高血磷、

31、低血鈣鈣磷代謝紊亂：高血磷、低血鈣 5.5.代謝性酸中毒代謝性酸中毒 （三）水、電、酸堿平衡紊亂（三）水、電、酸堿平衡紊亂 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 水代謝失調(diào)水代謝失調(diào) 濃縮和稀釋功能障礙濃縮和稀釋功能障礙 水代謝調(diào)節(jié)能力降低水代謝調(diào)節(jié)能力降低 進(jìn)水不足致進(jìn)水不足致脫水脫水進(jìn)水過(guò)量致進(jìn)水過(guò)量致水潴留水潴留 鈉代謝障礙鈉代謝障礙 內(nèi)環(huán)境紊亂內(nèi)環(huán)境紊亂 腎保鈉功能腎保鈉功能+ +低鹽（禁鹽）低鹽（禁鹽）低鈉低鈉 v健存腎單位尿流速加快健存腎單位尿流速加快, ,鈉重吸收鈉重吸收 v滲透性利尿使鈉重吸收滲透性利尿使鈉重吸收 v甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收 v心房利尿肽抑制腎小管對(duì)鈉吸

32、收心房利尿肽抑制腎小管對(duì)鈉吸收 CRFCRF晚期或某些伴高血壓的晚期或某些伴高血壓的CRFCRF病人病人+ +攝入過(guò)多攝入過(guò)多高鈉高鈉 v攝入不足攝入不足 v嘔吐腹瀉失鉀嘔吐腹瀉失鉀 v長(zhǎng)期排鉀利尿劑：速尿長(zhǎng)期排鉀利尿劑：速尿 低鉀血癥低鉀血癥 Hypokalemia v尿少而攝入多尿少而攝入多 v代謝性酸中毒代謝性酸中毒 v組織分解代謝增強(qiáng)組織分解代謝增強(qiáng) v長(zhǎng)期保鉀利尿劑：螺內(nèi)脂長(zhǎng)期保鉀利尿劑：螺內(nèi)脂 v溶血溶血 高鉀血癥高鉀血癥 Hyperkalemia 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂 失失 衡衡矯矯 枉枉 GFR 排磷排磷 血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥 PTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷 尿磷尿磷 血磷

33、正常血磷正常 溶骨溶骨 骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣 骨骨 磷磷 釋釋 放放 v高高血磷血磷(hyperphosphateima)(hyperphosphateima) v低低血鈣血鈣(hypocalcemia)(hypocalcemia) 鈣磷代謝紊亂鈣磷代謝紊亂 血磷升高血磷升高 1 1，25-(OH)25-(OH)2 2-D-D3 3生成減少生成減少 血磷升高，腸道內(nèi)磷酸鈣防礙鈣吸收血磷升高，腸道內(nèi)磷酸鈣防礙鈣吸收 毒性物質(zhì)損傷腸粘膜毒性物質(zhì)損傷腸粘膜 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 晚期晚期: GFR極低，固定酸排出極低，固定酸排出 早期早期: 腎小管泌腎小管泌NH3、H+障礙障礙，重吸收重吸收HCO3

34、- 與內(nèi)分泌相關(guān)的功能代謝變化與內(nèi)分泌相關(guān)的功能代謝變化 腎性高血壓腎性高血壓 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 腎性貧血腎性貧血 出血傾向出血傾向 腎性高血壓腎性高血壓 腎臟疾病腎臟疾病 高血壓高血壓 GFRGFR 血容量血容量 心輸出量心輸出量 鈉水排出鈉水排出 腎血流量腎血流量 腎素分泌腎素分泌 血管緊張素血管緊張素 外周阻力外周阻力 腎實(shí)質(zhì)破壞腎實(shí)質(zhì)破壞 PGIPGI2 2、PGEPGE2 2 是指是指CRFCRF時(shí)，由于時(shí)，由于鈣磷代謝障礙鈣磷代謝障礙，繼發(fā)，繼發(fā) 性性甲狀旁腺功能亢進(jìn)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，VitDVitD3 3活化障礙活化障礙和和酸酸 中毒中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂??；引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂病； 成人骨軟化、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和骨成人骨軟化、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和骨 硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)的 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 （病理性骨折）（病理