胃潰瘍病歷模板（精品課件）

1、患者王英，男性,30歲，漢族,已婚,農(nóng)民，主因：反復(fù)上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。于2017/03/05 15:21以“胃潰瘍”收住我院。一、病例特點(diǎn):1.病史：患者于入院前3年前，遇饑餓時(shí)偶感上腹部隱痛不適，進(jìn)食后緩解.曾在臨洮縣人們醫(yī)院做胃鏡檢查示：胃潰瘍.經(jīng)住院治療，給予對(duì)癥治療（集體藥物及劑量不詳）后癥狀有所好轉(zhuǎn)。入院前2天開始，上述癥狀較為頻繁、灼痛為主，多以辛辣刺激及不良飲食為誘因，伴泛酸及噯氣，并伴有黑便，糊狀，共3次,每次約250g左右，同時(shí)伴有嘔心，遂來我院住院治療,經(jīng)查體后以“胃潰瘍”收住入院?；颊咦园l(fā)病以來,無頭暈及頭痛，有嘔心無嘔吐,無胸悶及心慌，無咳嗽及咳痰，無腹瀉

2、，體重未見明顯增減。.Y路順風(fēng)2.查體：T:36.2 P：84次/分 R:20次 BP:110/70mmHg.Y路順風(fēng)發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房,自動(dòng)體位,慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查體合作，對(duì)答切題.全身皮膚溫度、濕度正常，彈性可，全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及瘀點(diǎn)、瘀斑。全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱無畸形，無包塊，無壓痛,鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓居中，直徑約0.3cm,對(duì)光反射靈敏。雙耳聽力正常，外耳道無溢液,乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，無鼻阻鼻扇，鼻腔通暢,無分泌物,副鼻竇區(qū)無壓痛，口唇紅潤,咽無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸軟,頸靜脈無充盈，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，

3、甲狀腺不大。胸廓無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙肺呼吸動(dòng)度一致,胸式呼吸為主，無胸膜摩擦音及皮下捻發(fā)感,語顫無增強(qiáng)及減弱,叩診呈清音，肺下界和肝濁音界正常，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)1厘米處，未捫及震顫,心率86次/分,律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。未見異常周圍血管征.腹平，未見腹壁靜脈顯露及腸型蠕動(dòng)波，全腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及,肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音3-5次/分.脊柱四肢未見畸形，四肢活動(dòng)自如.肛門直腸外生殖器未查.生理反射存在，病理征未引出.Y路順風(fēng)3.?？魄闆r：T:36。2 P：84次/分 R：20次

4、/分 BP：110/70mmHg,發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房,自動(dòng)體位，慢性病容，痛苦貌,神志清楚，查體合作,對(duì)答切題。腹平，未見腹壁靜脈顯露及腸型蠕動(dòng)波，全腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛，肝脾未捫及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音3-5次/分。脊柱四肢未見畸形，四肢活動(dòng)自如。肛門直腸外生殖器未查.生理反射存在，病理征未引出。.Y路順風(fēng)4.輔助檢查:已開出，待匯報(bào).二、擬診討論:1.初步診斷： 胃潰瘍2。診斷依據(jù): (1） 患者王英，男性,30歲，漢族，已婚，農(nóng)民，主因：反復(fù)上腹部疼痛3年，加重伴黑便2天。于2017/03/05 15:21以“胃潰瘍收住我院.Y路順風(fēng) （2）體查：T：36

5、.2 P：84次/分 R：20次/分 BP：110/70mmHg，發(fā)育正常,營養(yǎng)中等，步入病房，自動(dòng)體位，慢性病容，痛苦貌，神志清楚，查體合作,對(duì)答切題。腹平，未見腹壁靜脈顯露及腸型蠕動(dòng)波,全腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛,肝脾未捫及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音3-5次/分。脊柱四肢未見畸形，四肢活動(dòng)自如。肛門直腸外生殖器未查。生理反射存在,病理征未引出。.Y路順風(fēng) (3）輔助檢查:已開出,待匯報(bào)。3。鑒別診斷： (1）胃、十二指腸穿孔：表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈腹痛，疼痛初期部位多為于上腹部，迅速蔓延至全腹,多數(shù)患者既往有胃病或潰瘍病史；體檢可發(fā)現(xiàn)腹部有明顯腹膜炎體征，腹肌高度強(qiáng)直；立位腹平片檢查可發(fā)現(xiàn)膈下腹腔內(nèi)游離氣體存在。.Y路順風(fēng) (2）急性胰腺炎：多有膽石癥病史，也可有飲酒、暴飲暴食史，突發(fā)劇烈腹痛,多位于上腹部正中偏左；腹膜炎體征也比較明顯；血清、尿淀粉酶顯著升高。B超、CT等可鑒別。.Y路順風(fēng) (3）膽石癥，急性膽囊炎：主要表現(xiàn)為上腹部絞痛、惡心嘔吐等癥，疼痛主要位于右上腹，且以發(fā)作性絞痛為主;B超檢查可發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，膽囊增大,膽囊壁水腫等。.Y路順風(fēng)三、診療計(jì)劃：1.檢查項(xiàng)目： (1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)； (2）X線檢查,肝膽、雙腎B超，心電圖； （3)肝腎功、電解質(zhì)。2.治療方案：