acgbarrett食管診療指南

1、ACG Barrett食管最新診療指南概述10%15% 發(fā)生 Barret 食管胃食管反流?。℅ERD在世界范圍內(nèi)發(fā)病率逐年上升，其中（BE）。后者因與食管腺癌（EAC密切相關(guān)，其診治受到廣泛關(guān)注。2015年11月，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（ACG）在Am J Gastrolenterol雜志上在線發(fā)布了更新的BE臨床診治指南,對(duì)該病診治提供了更多的循證依據(jù)，尤其是對(duì)需要篩查的高?；颊叻秶?guī)定以及內(nèi)鏡治療的 新內(nèi)容更是亮點(diǎn)。該指南共有45條推薦意見，分為診斷、篩查、監(jiān)測(cè)、治療（藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)）、內(nèi)鏡治療后續(xù)處理、內(nèi)鏡培訓(xùn)等幾個(gè)方面。采用GRADE系統(tǒng)，證據(jù)等級(jí)分為:高、中等、低、極低四級(jí)，推薦等級(jí)分為

2、：強(qiáng)烈、有條件二級(jí)（詳見表1 ）。部分內(nèi)容解讀及循證依據(jù)1. BE診斷的建立EAC的風(fēng)險(xiǎn)極突起長(zhǎng)度50歲、男性、吸煙、中心型肥胖、白種人。飲酒并不是危險(xiǎn)因素，甚至可能是保護(hù)因素。BE患者的一級(jí)親屬更易罹患。BE患者發(fā)生異型增生及EAC的危險(xiǎn)因素包括： 年齡、BE的突起長(zhǎng)度、中心型肥胖、吸煙、非甾體類抗炎藥（NSAIDS /質(zhì)子泵抑制劑（PP）/他汀類藥物使用不足。BE不同階段與生（HGD） 7%/年， 90%的BE患者并非死于 EAC3. BE的治療近年來(lái)成瘤性 BE的內(nèi)鏡治療方面進(jìn)展迅速，與上一版相比，本版指南的最大變化在于治 療。化學(xué)預(yù)防：目前 大部分BE患者存在癥狀性 GERD使用PPI

3、可以控制癥狀，即使無(wú) GERD的BE患者，也有研究顯示持續(xù)PPI治療可降低癌變風(fēng)險(xiǎn)。加之PPI目前價(jià)廉、安全，因此推薦使用。盡管有研究表明 NSAIDs有預(yù)防食管癌的作用，但鑒于其副作用可能致命，且內(nèi)鏡治療能有效預(yù)防 LGD癌變，因此本指南不推薦使用NSAIDsBE粘膜評(píng)估內(nèi)鏡治療：近10年來(lái)，內(nèi)鏡治療技術(shù)的進(jìn)展大大拓展了BE的治療人群，這也要求內(nèi)鏡醫(yī)師更好地掌握循證研究成果進(jìn)行內(nèi)鏡治療決策。內(nèi)鏡治療前應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡下以盡可能檢出有無(wú)癌變，必要時(shí)對(duì)可疑區(qū)域行EMR。如排除異型增生可隨訪監(jiān)測(cè)；對(duì)存在LGD HGD者應(yīng)行內(nèi)鏡消融術(shù)以徹底消除IM。EAC患者則根據(jù)侵犯深度以及是否有高危因素決定治療方案。

4、手術(shù)治療：BE患者行抗反流手術(shù)預(yù)防EAC的研究資料有限且結(jié)果矛盾，因此不推薦手術(shù)治療。但食管切除術(shù)對(duì)相應(yīng)分期的EAC患者不可替代。表1 : ACG新版Barrett食管臨床診療指南推薦項(xiàng)目BE的診斷1. 內(nèi)鏡下見橙紅色粘膜從胃食管連接處（GEJ突入食管 1 cm活檢證實(shí)有腸上皮化生（IM）時(shí)應(yīng)診斷BE （強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)）2. 齒狀線正?；螨X狀線變化V 1 cm時(shí)不應(yīng)活檢。（強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)）3. 存在BE時(shí)，內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)依據(jù) Prague分類法描述化生程度，包括環(huán)周和舌狀突出的最大長(zhǎng)度。（有條件推薦，低級(jí)別證據(jù)）4. 內(nèi)鏡報(bào)告中應(yīng)報(bào)告膈裂孔、胃食管連接、鱗狀柱狀上皮連接的位置。（有條

5、件推薦，低級(jí)別證據(jù)）5. 疑診BE時(shí)應(yīng)至少隨機(jī)取活檢 8塊，盡量提高IM檢出率。突出片段較短（12 cm）者無(wú)法取8塊活檢，應(yīng)至少環(huán)食管周每1 cm活檢4塊，舌狀BE每1 cm活檢1塊。（有條件推薦，低級(jí)別證據(jù)）6. 疑診為BE組織學(xué)無(wú)IM，應(yīng)在12年內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡以篩查 BE（有條件推薦，極低級(jí)別證據(jù)）BE的篩查1. 篩查人群應(yīng)為男性、存在長(zhǎng)期（5年）和/或頻繁（每周）反流癥狀（燒心、反酸），以及有2項(xiàng)或以上危險(xiǎn)因素者。危險(xiǎn)因素包括：年齡 50歲、白種人、中心型肥胖（腰圍102 cm,腰臀比）、吸煙史、家族 BE/EAC史（一級(jí)親屬）。（強(qiáng)烈推薦，中等級(jí)別證據(jù)）2.由于發(fā)生EAC可能極低，不推薦

6、在女性中篩查BE但對(duì)存在多項(xiàng)危險(xiǎn)因素個(gè)體可考慮。危險(xiǎn)因素包括：年齡50歲、白種人、長(zhǎng)期或頻繁 GERD中心型肥胖（腰圍88 cm,腰臀比）、吸煙史、家族 BE/EAC史。（強(qiáng)烈推薦,中等級(jí)別證據(jù)）3. 不推薦在普通人群中篩查 B&（有條件推薦，低級(jí)別證據(jù)）4. 在篩查前，應(yīng)考慮患者總體生存預(yù)期。如果診斷BE合并異型增生，需定期內(nèi)鏡檢查及治療，需與患者溝通并討論。（強(qiáng)烈推薦，極低級(jí)別證據(jù)）5. 非麻醉鼻胃鏡可替代常規(guī)上消化道內(nèi)鏡用于BE篩查。（強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)）6. 首次內(nèi)鏡排除BE,不推薦復(fù)查內(nèi)鏡以確定 BE如果存在反流性食管炎（LABD級(jí)），則在PPI治療812周后復(fù)查內(nèi)鏡了解食管炎愈合

7、情況及排除潛在的BE （有條件推薦，低級(jí)別證據(jù)）BE的監(jiān)測(cè)1. 只有在充分討論監(jiān)測(cè)的利弊后才能對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。（強(qiáng)烈推薦，極低級(jí)別 證據(jù)）2. 應(yīng)使用高分辨率、高清晰的白光內(nèi)鏡進(jìn)行 監(jiān)測(cè)。（強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)）3. 除了電子色素內(nèi)鏡，不推薦常規(guī)使用其他高級(jí)顯像技術(shù)。（有條件推薦，極 低級(jí)別證據(jù)）4. 無(wú)異型增生者內(nèi)鏡檢查應(yīng)在四個(gè)象限間隔2 cm活檢，既往有異型增生者則間隔1 cm活檢。（強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)）5. 粘膜異常應(yīng)分別取材活檢，最好行 EMR。如因結(jié)節(jié)型BE無(wú)法行EMR,應(yīng)轉(zhuǎn)診至三級(jí)醫(yī)療中心。（強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)）6. 活檢不應(yīng)在內(nèi)鏡下明確存在糜爛性食管炎的區(qū)域取材，應(yīng)待強(qiáng)效的抗

8、反流治 療使粘膜愈合后進(jìn)行。（強(qiáng)烈推薦，極低級(jí)別證據(jù)）7. BE存在各種級(jí)別異型增生，需要 2名病理醫(yī)生（至少一名是胃腸道病理專家）讀片以避免觀察者間差異。（強(qiáng)烈推薦，中等級(jí)別證據(jù)）8. 目前不推薦另外使用生物標(biāo)志物進(jìn)行危險(xiǎn)分層。（強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)）9. 無(wú)異型增生的BE患者，內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)應(yīng)每35年進(jìn)行1次。（強(qiáng)烈推薦,中等級(jí)別證據(jù)）10. 初次診斷為BE的患者不需要在1年內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡來(lái)監(jiān)測(cè)異型增生。（有條件推薦，極低級(jí)別證據(jù)）11. 患者異型增生診斷不明確時(shí)，應(yīng)在優(yōu)化的抑酸藥物治療36月后復(fù)查胃鏡。如確定了異型增生，推薦監(jiān)測(cè)間隔為 12個(gè)月。（強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)） 12.如果明確存在LGD,

9、無(wú)嚴(yán)重合并癥，可首選內(nèi)鏡治療，亦可考慮每隔12個(gè)月行胃鏡監(jiān)測(cè)。（強(qiáng)烈推薦，中等級(jí)別證據(jù)）13.存在HGD時(shí)，必須內(nèi)鏡治療，除非存在嚴(yán)重合并癥。（強(qiáng)烈推薦，高級(jí)別證據(jù)）治療1. BE患者應(yīng)接受每日1次的PPI治療，不推薦常規(guī)每日2次PPI,除非反流癥狀或食管炎控制不佳。（強(qiáng)烈推薦，中等級(jí)別證據(jù)）2. 阿司匹林及其他NSAIDs不作為抗腫瘤的常規(guī)用藥，其他可能的化學(xué)預(yù)防藥物因缺乏充分證據(jù)，目前不常規(guī)推薦。（有條件推薦，高級(jí)別證據(jù)）3. BE區(qū)段存在結(jié)節(jié)狀病變應(yīng)行 EMR切除病變作為初步的診治策略，對(duì) EMR切除標(biāo)本的組織學(xué)評(píng)定決定下一步治療。如果存在HGD粘膜內(nèi)癌（IMC），應(yīng)對(duì)殘余BE區(qū)域進(jìn)行內(nèi)

10、鏡消融術(shù)。（強(qiáng)烈推薦，高級(jí)別證據(jù)）4. 如果EMR切除病變標(biāo)本邊緣存在腫瘤，提示有殘存腫瘤，應(yīng)考慮手術(shù)治療、全身治療及進(jìn)一步的內(nèi)鏡治療。（強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)）5. 無(wú)異型增生BE患者由于發(fā)生EAC可能性極低，不推薦使用內(nèi)鏡消融治療（強(qiáng)烈推薦，極低級(jí)別證據(jù)）。確定存在 LGD HGD者可選擇內(nèi)鏡下根治術(shù)。6. 對(duì)T1a期EAC內(nèi)鏡治療是首選。（強(qiáng)烈推薦，中等級(jí)別證據(jù)）7. T1b期EAC應(yīng)先進(jìn)行多學(xué)科討論。對(duì)上述患者，內(nèi)鏡治療可作為食管切除術(shù)的替代方案，尤其是腫瘤淺表（sm1）、高分化、無(wú)淋巴血管侵犯、以及手 術(shù)耐受性差者。（強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)）8. 未證實(shí)EUS或其他顯像方法對(duì)結(jié)節(jié)型 BE

11、患者在EMR前進(jìn)行分期對(duì)治療有益。由于可能造成分期過(guò)高或過(guò)低，上述檢查方法的結(jié)果不能替代EMR進(jìn)行腫瘤分期。（強(qiáng)烈推薦，中等級(jí)別證據(jù)）9. T1b期由于淋巴更易受侵，EUS對(duì)評(píng)估局部淋巴結(jié)及淋巴結(jié)取材具有一定價(jià)值。（強(qiáng)烈推薦，中等級(jí)別證據(jù)）10. 存在異型增生而無(wú)結(jié)節(jié)性病變的BE患者擬行內(nèi)鏡消融術(shù)，射頻消融術(shù)是目前最佳內(nèi)鏡消融方法。（強(qiáng)烈推薦，中等級(jí)別證據(jù)）11.抗反流手術(shù)不應(yīng)做為 BE患者預(yù)防腫瘤的方法，而應(yīng)用于充分的藥物治療后反流癥狀控制仍不滿意的患者。（強(qiáng)烈推薦，高級(jí)別證據(jù)）12. EAC伴粘膜下浸潤(rùn)，尤其是中、深度浸潤(rùn)（T1b, sm23）患者，推薦行食管切除術(shù)，并考慮新輔助化療。（強(qiáng)

12、烈推薦，低級(jí)別證據(jù)）13. T1a或T1b的sm1腺癌患者，若分化差、淋巴血管侵犯、EMR切除不完全應(yīng)考慮及早手術(shù)和/或多學(xué)科治療。（強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)）內(nèi)鏡切除后處理1.成功的內(nèi)鏡治療及完全清除腸化 （CEIM）后，仍需繼續(xù)內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)以便及早發(fā) 現(xiàn)復(fù)發(fā)的腸化和/或異型增生。（強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)）2. HGD及IMC患者CEIM后，第1年推薦每3個(gè)月進(jìn)行內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)，第2年每6個(gè)月一次，以后每年1次。（有條件推薦，低級(jí)別證據(jù)）3. LGD者CEIM后第一年每6個(gè)月進(jìn)行1次內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)。以后每年1次。（有條件推薦，低級(jí)別證據(jù)）4. CEIM后隨訪監(jiān)測(cè)期間，應(yīng)用高清晰白光內(nèi)鏡及 NBI仔細(xì)觀察食管壁及 GEJ（分別從順行及逆行方向），以檢出復(fù)發(fā)的IM和/或異型增生。（強(qiáng)烈推薦,低級(jí)別證據(jù)）5. 治療復(fù)發(fā)的化生和/或異型增生應(yīng)遵循消融前治療化生/增生的指南。（強(qiáng)烈推薦，低級(jí)別證據(jù)）6. CEIM后藥物抗反流的目標(biāo)是控制反流（使反流癥狀少于每周1次）和/或內(nèi)鏡下可見的食管炎。（有條件推薦，極低級(jí)別證據(jù)）內(nèi)鏡根除治療：訓(xùn)練及教育計(jì)劃開展內(nèi)鏡消融術(shù)的內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)具備 EMR能力。（強(qiáng)烈推薦，極低級(jí)別證據(jù)）總結(jié)本指南與以往顯著不同之處包括：1.擴(kuò)大內(nèi)鏡消融術(shù)應(yīng)用于LGD,這是基于高質(zhì)量的一級(jí)證據(jù)，證明治療后發(fā)展為腺癌的