胃腸間質(zhì)瘤（干貨分享）

1、1 胃腸間質(zhì)瘤 2 臨床特征臨床特征 GIST發(fā)病年齡為1784歲，高峰年齡5565歲，中位年齡57歲，40歲以下少見，10%， 但在兒童也有報(bào)道，且發(fā)生在兒童的病例多為惡性。男女發(fā)病比例約1.21。GIST在 胃腸道好發(fā)部位依次為：胃（60%70%）、小腸（25%35%）、結(jié)腸、直腸、闌尾 （共計(jì)5%）、食管（2%3%）。GIST占胃部腫瘤的1%3%，占小腸腫瘤的20%，占大 腸腫瘤的0.2%1%。 3 GIST的癥狀與腫瘤大小、發(fā)生部位、腫瘤與腸壁的關(guān)系以及腫瘤的良惡性有關(guān)。腫瘤較小 （5.5cm, 在腸部4cm; 核分裂像在胃部5/50HF, 在腸 道1/50HPF; 腫瘤壞死; 核異型

2、性明顯; 細(xì)胞豐富,小上皮樣細(xì)胞呈巢狀或腺泡狀排列。 GIST的良惡性判斷 良性：無任何惡性指標(biāo)； 潛在惡性：僅具有一項(xiàng)潛在惡性指標(biāo) 惡性：具有一項(xiàng)肯定惡性指標(biāo)。 23 Amin標(biāo)準(zhǔn)：良性：核分裂5/50HPF,腫瘤5cm；交界性：核分裂5/50HPF，腫瘤5cm； 惡性：核分裂5/50HPF，腫瘤大小不限，或浸潤(rùn)周圍器官。 24 GIST總結(jié)的惡性征象包括：（1）腫瘤浸潤(rùn)至粘膜固有層及肌層，腫瘤與周圍組織粘連； （2）瘤組織核分裂數(shù)，胃間質(zhì)瘤5/高倍視野，腸間質(zhì)瘤4/高倍視野；（3）腫瘤直徑， 胃間質(zhì)瘤5cm，腸間質(zhì)瘤4cm；（4）腫瘤壞死；（5）細(xì)胞密集且核異型明顯；（6）非 整倍體DNA

3、含量高；增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）、Ki67（細(xì)胞增殖的一種標(biāo)記）表達(dá)增高； （7）侵犯血管；（8）圍繞血管呈簇狀排列；（9）間質(zhì)瘤生長(zhǎng)于小腸者，惡性程度明顯高 于胃及結(jié)直腸。 25 內(nèi)鏡檢查經(jīng)常見道的胃腸道黏膜下腫瘤中不少屬于間質(zhì)瘤，因難于取道活檢，不易判斷其 良、惡性。內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下吸引活組織檢查有助于診斷GIST且可判斷其良、惡性，準(zhǔn)確率 85.7%。 26 治療治療 GIST的處理原則是：對(duì)局限性的可切除病變盡可能采取手術(shù)切除，尤其是潛在惡性及惡性 的GIST更應(yīng)首選手術(shù)切除。 1.手術(shù)切除：對(duì)間質(zhì)瘤的治療尤其強(qiáng)調(diào)首次、完整切除，切除過程中盡量先切斷靜脈回流 通路，預(yù)防肝轉(zhuǎn)移和血行播散

4、。良性GIST：手術(shù)切緣距腫瘤邊界23cm；臨界性GIST：擴(kuò) 大范圍切除，不常規(guī)清除淋巴結(jié)；惡性GIST：需要采用根治性切除。 27 2.放療由于對(duì)周圍臟器的損傷而受到限制。系統(tǒng)化療也沒有一個(gè)療效確切的方案，以阿霉 素為主的化療，有效率僅為7%。 3.腫瘤分子靶向藥物治療：基于80%85%的存在kit酪氨酸激酶的激活性突變這一發(fā)現(xiàn)，開 始應(yīng)用伊馬替尼（格列衛(wèi)）治療間質(zhì)瘤。伊馬替尼是一種酪氨酸激酶的選擇性抑制劑，用 于治療不能進(jìn)行手術(shù)切除和（或）發(fā)生轉(zhuǎn)移的Kit（CD117）受體陽(yáng)性的GIST。伊馬替尼的 平均客觀起效時(shí)間為13周，有報(bào)道，大劑量伊馬替尼治療轉(zhuǎn)移性GIST可獲得無病生存。 28

5、 預(yù)后預(yù)后 GIST的生物學(xué)行為有時(shí)難以預(yù)測(cè)。對(duì)預(yù)后影響最顯著的臨床參數(shù)為男性、腫瘤大小和有絲 分裂活性，其余預(yù)后差的參數(shù)包括：部位（胃GIST良性病例多見，而小腸GIST惡性病例多 見）GIST的預(yù)后，食管最好的，小腸最差 ；囊性變、細(xì)胞密度、腫瘤侵入性生長(zhǎng)方式、細(xì) 胞及核的不典型性、上皮樣成分、P53表達(dá)、Ki及MIB-1抗原標(biāo)記指數(shù)大于10%、Bcl-2過度 表達(dá)、Caldesmon（鈣調(diào)蛋白）陰性，S-100陽(yáng)性，表達(dá)VEGF（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子）。 29 GIST的臨床行為難測(cè)，如1-2cm大小的腫瘤也可發(fā)生轉(zhuǎn)移。惡性GIST總的10年生存率為48%， 其中胃的惡性GIST10年生存率為74%，而小腸的惡性GIST僅為17%。 DeMatteo等報(bào)道200例 惡性GIST總的5年生存率為35%，其中80例經(jīng)手術(shù)完整切除腫瘤后的5年生存率為54%，不能 完整切除者平均生存期為12個(gè)月。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者平均生存時(shí)間為19個(gè)月，術(shù)后局部復(fù)發(fā)者平 均生存12個(gè)月。 30 許多學(xué)者采用PCR-SSCP技術(shù)分析間葉原性腫瘤均在惡性GIST中檢測(cè)到c-kit基因突變；良性 GIST則很少檢測(cè)到，平滑肌、平滑肌肉瘤則未發(fā)現(xiàn)c-kit基因突變。指出c-kit突變可能是 GIST惡性變的標(biāo)志。因此c-kit可能成為臨床評(píng)價(jià)GIST預(yù)后的一個(gè)有用的指標(biāo)。 惡性GIST預(yù)后較差，即