胸腔積液（干貨分享）

1、1 胸腔積液 2020-12-172 2020-12-173 壁層胸膜 胸膜腔 臟層胸膜 （體循環(huán)）（體循環(huán)） （體循環(huán)（體循環(huán) 肺循環(huán)）肺循環(huán)） SC SC PC SC 微絨毛微絨毛 肺泡 肺 泡 肺泡 肺間質(zhì)淋巴管肺間質(zhì)淋巴管 單向瓣 壁壁 層層 淋淋 巴巴 管管 淋巴管微淋巴管微 孔孔 胸膜腔液體如何產(chǎn)生？如何吸收？胸膜腔液體如何產(chǎn)生？如何吸收？ 人胸膜腔結構模擬圖人胸膜腔結構模擬圖 臟層胸膜厚于壁層胸膜臟層胸膜厚于壁層胸膜 2020-12-174 壁層胸膜 （體循環(huán)毛細血管） 臟層胸膜 （體循環(huán)、肺循環(huán) 毛細血管） 胸膜腔 -5 cmH2O 腔內(nèi)負壓 +5cmH2O 膠體滲透 壓 靜水

2、壓 30 cmH2O 膠體滲透壓 34cmH2O 靜水壓 24 cmH2O 35 cmH2O 29 cmH2O 膠體滲透壓34 cmH2O 29cmH2O 35-29=6cmH2O 29cmH2O 29-29=0cmH2O 肺循環(huán) 低壓低壓 體循環(huán)高壓高壓 臟層胸膜不參與水循環(huán)臟層胸膜不參與水循環(huán) 1.胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生。胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜產(chǎn)生。2. 液體主要由壁層淋巴微孔吸收。液體主要由壁層淋巴微孔吸收。3. 臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小 2020-12-175 病病 因因( (What causes Pleurisy)What causes Pleu

3、risy) 胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高：產(chǎn)生漏出液胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高：產(chǎn)生漏出液 心衰心衰 縮窄性心包炎縮窄性心包炎 血容量增加血容量增加 上腔靜脈或奇靜脈受阻上腔靜脈或奇靜脈受阻 2020-12-176 病病 因因( (What causes Pleurisy)What causes Pleurisy) 胸膜毛細血管通透性增加：產(chǎn)生滲出液胸膜毛細血管通透性增加：產(chǎn)生滲出液 炎癥炎癥 結締組織病結締組織病 胸膜腫瘤胸膜腫瘤 肺梗塞肺梗塞 膈下炎癥膈下炎癥 2020-12-177 病病 因因( (What causes Pleurisy)What causes Pleurisy) 胸膜毛細血

4、管內(nèi)膠體滲透壓降低：產(chǎn)生漏出液胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低：產(chǎn)生漏出液 低蛋白血癥低蛋白血癥 肝硬化肝硬化 腎病綜合癥腎病綜合癥 急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎 2020-12-178 病病 因因( (What causes Pleurisy)What causes Pleurisy) 壁層胸膜淋巴引流障礙：滲出液壁層胸膜淋巴引流障礙：滲出液 癌性淋巴管阻塞癌性淋巴管阻塞 發(fā)育性淋巴管引流異常發(fā)育性淋巴管引流異常 損傷損傷: :產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸產(chǎn)生血胸、膿胸和乳糜胸。 主動脈瘤破裂主動脈瘤破裂 食道破裂食道破裂 胸導管破裂胸導管破裂 2020-12-179 9 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 積液量不同

5、積液量不同, 臨床臨床 表現(xiàn)不同病因不表現(xiàn)不同病因不 同，其癥狀有所同，其癥狀有所 差別差別 咳嗽咳嗽 胸痛胸痛 呼吸困難呼吸困難 癥狀癥狀 癥狀是變化的癥狀是變化的, 積液量增多后，兩積液量增多后，兩 層胸膜隔開，不再層胸膜隔開，不再 隨呼吸摩擦，胸痛隨呼吸摩擦，胸痛 亦漸緩解，但呼吸亦漸緩解，但呼吸 困難亦漸加劇；困難亦漸加?。?速度速度 量量 性質(zhì)性質(zhì) 基礎病變癥狀基礎病變癥狀 2020-12-1710 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 體征體征 局部叩診濁音，呼吸音減低。局部叩診濁音，呼吸音減低。 大量積液時縱隔臟器受壓，縱隔移位大量積液時縱隔臟器受壓，縱隔移位 慢性纖維素性可出現(xiàn)胸廓塌陷，肋間隙變窄

6、慢性纖維素性可出現(xiàn)胸廓塌陷，肋間隙變窄 2020-12-1711 病病 因因( (What causes Pleurisy)What causes Pleurisy) 胸腔積液是一種常見的全身或局部許多疾病的共同表現(xiàn)，而并非呼吸系統(tǒng)特有疾病。胸腔積液是一種常見的全身或局部許多疾病的共同表現(xiàn)，而并非呼吸系統(tǒng)特有疾病。 胸腔積液可以是單因素也可以是多因素共同作用的結果。一病多因。胸腔積液可以是單因素也可以是多因素共同作用的結果。一病多因。 2020-12-1712 影像診斷影像診斷 n影像學是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段影像學是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段 胸腔積液量胸腔積液量0.3-0.5L0.3-

7、0.5L 時、時、X X線僅見肋隔角變線僅見肋隔角變 鈍鈍 更多的積液顯示有向更多的積液顯示有向 外側、向上的弧形上外側、向上的弧形上 緣的積液影。平臥時緣的積液影。平臥時 積液散開，使整個肺積液散開，使整個肺 野透亮度降低。野透亮度降低。 大量積液時整個患側大量積液時整個患側 陰暗，縱隔推向健側。陰暗，縱隔推向健側。 2020-12-1713 13 n液氣胸時積液有液平面。液氣胸時積液有液平面。 n積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變 包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之包裹性積液不隨體位改變而變

8、動，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之 間。間。 2020-12-1714 胸膜腔積液胸膜腔積液X X線影像線影像 2020-12-1715 肺底積液 2020-12-1716 平臥時胸水影像 2020-12-1717 包裹性積液 2020-12-1718 葉間積液 2020-12-1719 B B 超超 胸腔穿刺定位胸腔穿刺定位 探查胸水掩蓋的腫塊探查胸水掩蓋的腫塊 2020-12-1720 胸部胸部CTCT CTCT檢查胸膜病變有較高的敏感檢查胸膜病變有較高的敏感 性與密度分辨率。較易檢出性與密度分辨率。較易檢出X X 線平片上難以顯示的少量積液。線平片上難以顯示的少量積液。 2020-1

9、2-1721 21 胸膜活檢胸膜活檢 n簡單、易行、損傷性小簡單、易行、損傷性小 n陽性率陽性率40-75%。 n可作病理學、細胞學、細菌學檢查可作病理學、細胞學、細菌學檢查 n有種植的可能（惡性胸膜間皮瘤，應在有種植的可能（惡性胸膜間皮瘤，應在1個月之內(nèi)對活檢部位進行個月之內(nèi)對活檢部位進行 放射治療）放射治療）。 膿胸或有出血傾向者不宜做膿胸或有出血傾向者不宜做 2020-12-1722 胸腔鏡或開胸肺活檢胸腔鏡或開胸肺活檢 n主要用于惡性胸腔積液病因診斷。主要用于惡性胸腔積液病因診斷。 n胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移腫瘤87%87%在臟層胸膜，便于觀察在臟層胸膜，便于觀察 n對惡性胸腔積液病因診斷

10、陽性率可達對惡性胸腔積液病因診斷陽性率可達70-100%70-100% 22 2020-12-1723 胸水檢查胸水檢查 細胞細胞cellcell 漏出液：細胞數(shù)漏出液：細胞數(shù)100X10100X106 6/L/L 滲出液：滲出液：WBCWBC500X10500X106 6/L /L 膿胸：膿胸： WBC WBC 10000X1010000X106 6/L /L 血性胸水：血性胸水：RBC RBC 5X105X109 9/L/L 中性粒增多提示急性炎癥中性粒增多提示急性炎癥; 淋巴細胞為主為結核或腫瘤淋巴細胞為主為結核或腫瘤; 嗜酸粒細胞增多時示寄生蟲感染或結嗜酸粒細胞增多時示寄生蟲感染或結

11、締組織病。締組織病。 2020-12-1724 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 diagnosis and authenticate 確定有無胸腔積液確定有無胸腔積液 滲漏鑒別滲漏鑒別 尋找胸腔積液的病因?qū)ふ倚厍环e液的病因 三步驟：三步驟： 2020-12-1725 確定有無胸腔積液確定有無胸腔積液 影像學是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段影像學是早期發(fā)現(xiàn)胸腔積液的重要手段 2020-12-1726 26 漏出液漏出液滲出液滲出液 外觀 淡黃色、透明、偶可含有少 量血液 色較深，透明、微混、混濁、血性 比重1.018 凝固不凝自凝 白細胞500106/L 多形核粒細胞50% 紅細胞5109/L可呈淡紅

12、色 Rivalta反應陰性陽性 蛋白定量30g/L 蛋白胸液/血清0.5 葡萄糖與血糖相似常不同程度降低 PH值7.4不定 乳酸脫氫酶LDH200IU/L LDH胸液/血清0.6 胸膜活檢不做診斷不明時 細胞學以間皮細胞和淋巴細胞為主 急性期以中性粒細胞為主，慢性期 以淋巴細胞為主 常見疾病 充血性心力衰竭、肝硬化和 腎病伴低蛋白血癥 炎癥、腫瘤、結核 滲出液和漏出液的鑒別滲出液和漏出液的鑒別 2020-12-1727 尋找病因?qū)ふ也∫?漏出液的常見病因：漏出液的常見病因： 充血性心力衰竭：多為雙側胸腔積液、積液量右側多于左側，充血性心力衰竭：多為雙側胸腔積液、積液量右側多于左側， 強烈利尿可

13、引起假性滲出液。強烈利尿可引起假性滲出液。 肝硬化：多伴腹水。肝硬化：多伴腹水。 腎病綜合征：多為雙側胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。腎病綜合征：多為雙側胸腔積液，可表現(xiàn)為肺底積液。 低蛋白血癥：多伴全身水腫。低蛋白血癥：多伴全身水腫。 2020-12-1728 尋找病因?qū)ふ也∫?滲出液的常見病因：滲出液的常見病因： 結核性胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、結核性胸膜炎：為我國滲出液最常見的病因，多見于青壯年，常有干咳、潮熱、盜汗、 消瘦等結核中毒癥狀。消瘦等結核中毒癥狀。 胸水檢查：以淋巴細胞為主，間皮細胞胸水檢查：以淋巴細胞為主，間皮細胞5%5%；蛋白質(zhì)多；

14、蛋白質(zhì)多40g/L40g/L；ADAADA及及r r一干擾素一干擾素 增高；沉渣找結核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約增高；沉渣找結核分枝桿菌或培養(yǎng)可陽性，但陽性率僅約20%20%。 胸膜活檢的陽性率達胸膜活檢的陽性率達6080%6080%。 PPDPPD皮試強陽性。皮試強陽性。 病原學和病理學是病因診斷的金標準病原學和病理學是病因診斷的金標準 2020-12-1729 尋找病因?qū)ふ也∫?類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液類肺炎性胸腔積液：系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液 胸水呈草黃色甚或膿性胸水呈草黃色甚或膿性 白細胞升高，以中性粒細胞為主白

15、細胞升高，以中性粒細胞為主 葡萄糖和葡萄糖和PHPH降低降低 涂片革蘭染色找到細菌或膿液細胞培養(yǎng)陽性。涂片革蘭染色找到細菌或膿液細胞培養(yǎng)陽性。 病原學和病理學是病因診斷的金標準病原學和病理學是病因診斷的金標準 2020-12-1730 尋找病因?qū)ふ也∫?n惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致，惡性胸腔積液：常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或轉(zhuǎn)移至胸膜所致， 也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起，胸水多呈血性，也可由其他部位如胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)等腫瘤所引起，胸水多呈血性， 量大、增長迅速，量大、增長迅速，CEA20g/c，LDH500u/l，胸水脫落細胞檢

16、查、，胸水脫落細胞檢查、 胸膜活檢、胸部影像學、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進一步胸膜活檢、胸部影像學、纖維支氣管鏡及胸腔鏡等檢查，有助于進一步 的診斷和鑒別。的診斷和鑒別。 病原學和病理學是病因診斷的金標準病原學和病理學是病因診斷的金標準 2020-12-1731 胸腔積液的診斷程序胸腔積液的診斷程序 確定有無胸腔積液確定有無胸腔積液 都不符合：漏出液都不符合：漏出液 診斷性胸腔穿刺診斷性胸腔穿刺 漏出液？滲出液？漏出液？滲出液？ 符合符合1條及以上：滲出液條及以上：滲出液 治療原發(fā)?。盒乃ァ⒛I病等治療原發(fā)?。盒乃?、腎病等 1 胸水胸水/血清蛋白血清蛋白0.5 2 胸水胸水/血清血清L

17、DH0.6 3 胸水胸水LDH血清血清LDH正常值上限正常值上限2/3 查體、胸片、查體、胸片、CT、B超等超等 進一步檢查進一步檢查 2020-12-1732 胸腔積液的診斷程序胸腔積液的診斷程序 滲出液滲出液 測胸水淀粉測胸水淀粉酶、酶、Glu 、脫落細胞學、脫落細胞學、 培養(yǎng)、染色檢查、結核標志物、培養(yǎng)、染色檢查、結核標志物、 CEA等檢查等檢查 脫落細胞學脫落細胞學 （）（） 惡性胸水惡性胸水 結核標志物（）結核標志物（） 結核性胸膜炎結核性胸膜炎不能診斷不能診斷 ? 胸水細胞分類以中性粒細胸水細胞分類以中性粒細 胞為主，胞為主， Glu 、PH均均， 肺部炎性病灶，抗炎治療肺部炎性病

18、灶，抗炎治療 有效有效 炎性胸水炎性胸水 2020-12-1733 考慮肺栓塞考慮肺栓塞 （CT、灌注掃描檢查）灌注掃描檢查） 否否 治療肺栓塞治療肺栓塞 否否 結核標志物結核標志物 抗結核治療抗結核治療 癥狀是否改善癥狀是否改善 考慮行胸腔鏡檢查考慮行胸腔鏡檢查 或開胸胸膜活檢或開胸胸膜活檢 觀觀 察察 （）（） （）（） 是是 是是 2020-12-1734 治療治療 2020-12-1735 35 結核性胸膜炎治療結核性胸膜炎治療 n臨床類型：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結核性膿胸。臨床類型：干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結核性膿胸。 定義：結核菌直接感染，和定義：結核菌直接感染，和/ /或胸

19、膜對結核菌產(chǎn)生高的或胸膜對結核菌產(chǎn)生高的 變態(tài)反應而發(fā)生炎癥。變態(tài)反應而發(fā)生炎癥。 2020-12-1736 36 結核性胸膜炎治療結核性胸膜炎治療 抗結核藥物治療抗結核藥物治療 參照菌陰肺結核化療方案。參照菌陰肺結核化療方案。 初治涂陰方案：初治涂陰方案： 2/4 2333/433 2020-12-1737 37 2. 2. 胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液 目的：1.解除肺及心、血管受壓，改善呼吸， 2.防止纖維蛋白沉著與 胸膜增厚，使肺功能免受損傷。 3.抽液后可減輕毒性癥狀，體溫下降； 4. 有助于使被壓迫的肺迅速復張。 方法：大量胸液者每周抽液23次，直至胸液完全吸收。 胸腔內(nèi)注藥？一般情況

20、下，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。胸腔內(nèi)注藥？一般情況下，沒必要向胸腔內(nèi)注入藥物。 1 首次排液量不超過首次排液量不超過700ml。 2 以后每次抽液量不超過以后每次抽液量不超過1000ml 注意事項注意事項 2020-12-1738 38 3. 糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療 u糖皮質(zhì)激素可減輕機體的變態(tài)反應及炎癥反應，改善毒性癥狀，加速胸糖皮質(zhì)激素可減輕機體的變態(tài)反應及炎癥反應，改善毒性癥狀，加速胸 液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥。 u應慎重掌握適應證應慎重掌握適應證: : u通常用潑尼松或潑尼松龍通常用潑尼松或潑尼松龍30mg30mgd d，分，分

21、3 3次口服；次口服； u般療程約般療程約4646周。周。 全身結核中毒癥狀嚴重、大量胸水時全身結核中毒癥狀嚴重、大量胸水時 2020-12-1739 類肺炎型胸腔積液和膿胸的治療類肺炎型胸腔積液和膿胸的治療 類肺炎型胸腔積液類肺炎型胸腔積液-指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液。指肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液。 膿胸具有膿樣特性的胸腔滲出液。膿胸具有膿樣特性的胸腔滲出液。 革蘭陰性桿菌為多，厭氧菌革蘭陰性桿菌為多，厭氧菌 其次為金黃色葡萄球菌其次為金黃色葡萄球菌 盡早使用有效抗生素盡早使用有效抗生素 全身和局部全身和局部 反復抽膿和閉式引流反復抽膿和閉式引流 202

22、0-12-1740 惡性胸腔積液的治療惡性胸腔積液的治療 需反復抽液減輕心、肺壓迫需反復抽液減輕心、肺壓迫 在抽吸胸水或胸腔插管引流后胸腔內(nèi)注入在抽吸胸水或胸腔插管引流后胸腔內(nèi)注入 化療藥物化療藥物 生物免疫調(diào)節(jié)劑生物免疫調(diào)節(jié)劑 胸腔粘連劑胸腔粘連劑 目的：閉鎖胸膜腔，以避免胸液的再度形成目的：閉鎖胸膜腔，以避免胸液的再度形成 2020-12-1741 胸膜腔穿刺體位胸膜腔穿刺體位 2020-12-1742 消消 毒毒 直徑直徑15cm 2020-12-1743 胸膜腔穿刺鋪洞巾胸膜腔穿刺鋪洞巾 2020-12-1744 局部麻醉局部麻醉 n2利多卡因利多卡因35ml 2020-12-1745 2020-12-1746 胸腔穿刺抽液胸腔穿刺抽液 抽液過快、胸腔壓力驟減抽液過快、胸腔壓力驟減 肺水腫、循環(huán)衰竭肺水腫、循環(huán)衰竭 咳嗽、氣促、大量泡沫痰咳嗽、氣促、大量泡沫痰 雙肺濕羅音雙肺濕羅音 PaO2 Pa C O 2 X 線線 雙肺水腫征雙肺水腫征 處理：停止抽液、吸處理：