急性腦血管病社區(qū)管理

1、常見(jiàn)腦血管疾病的中西醫(yī)診療常見(jiàn)腦血管疾病的中西醫(yī)診療 及轉(zhuǎn)診指征及轉(zhuǎn)診指征 瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科瑞康醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 譚文瀾教授譚文瀾教授 概念概念 腦血管疾病腦血管疾病(cvd)(cvd)是指由各種病因?qū)е碌募甭侵赣筛鞣N病因?qū)е碌募甭?性腦血管病變的總稱(chēng)。性腦血管病變的總稱(chēng)。 急性腦血管病急性腦血管病又稱(chēng)腦卒中，是指由于急性腦循又稱(chēng)腦卒中，是指由于急性腦循 環(huán)障礙所致的局限或彌漫性腦功能缺損的腦血環(huán)障礙所致的局限或彌漫性腦功能缺損的腦血 管事件。管事件。 概念概念 cvd是臨床上最常見(jiàn)的急危重證疾病之一，是臨床上最常見(jiàn)的急危重證疾病之一， 發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高。發(fā)病率、死亡率、致殘率均較高

2、。1986 1990年間流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果年間流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，腦卒中腦卒中 發(fā)病率為發(fā)病率為109.7217/10萬(wàn)，患病率為萬(wàn)，患病率為 719745.6/10萬(wàn)，死亡率為萬(wàn)，死亡率為116141. 8/10萬(wàn)萬(wàn) 是目前人類(lèi)疾病三大死亡原因之一是目前人類(lèi)疾病三大死亡原因之一 腦血管疾病分類(lèi) 表8-1 我國(guó)腦血管疾病分類(lèi)草案(1986, 簡(jiǎn)表) 顱內(nèi)出血1頸動(dòng)脈系統(tǒng) 1蛛網(wǎng)膜下腔出血2椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng) 2腦出血腦供血不足 3硬膜外出血高血壓腦病 4硬膜下出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 ii 腦梗死(頸動(dòng)脈系統(tǒng) 35d改為26mg 劑量依據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(inr)調(diào)整, 目標(biāo)值3.04.0 禁忌證-消化性潰

3、瘍嚴(yán)重高血壓 治療 三. 藥物治療 (3) 降纖藥物 r 高纖維蛋白原血癥或發(fā)作頻繁, 可考慮選用 r 巴曲酶(batroxobin)安克洛(ancrod)蚓激酶 治療 三. 藥物治療 四. 手術(shù)治療 治療 x dsa證實(shí)中重度(50%99%)狹窄病變 x 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) -減少頸內(nèi)動(dòng)脈tia &發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn) x 血管成形術(shù)&血管內(nèi)支架植入術(shù) -對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的療效正在評(píng)價(jià)中 腦血栓形成 cerebral thrombosis, ct 是缺血性卒中(ischemic stroke)的總稱(chēng) 腦血液供應(yīng)障礙引起缺血缺氧, 導(dǎo)致 局限性腦組織缺血性壞死&腦軟化 概念 腦梗死(ci) 包括腦血栓形成腔

4、隙性梗死&腦栓塞等 約占全部腦卒中的70% 概念 腦血栓形成(cerebral thrombosis, ct) 是 腦梗死最常見(jiàn)的類(lèi)型 x 腦動(dòng)脈主干&皮質(zhì)支動(dòng)脈粥樣硬化 導(dǎo)致血管增厚、管腔狹窄&血栓形成 使腦局部血流減少&供血中斷 腦組織缺血缺氧導(dǎo)致軟化壞死 局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征 病因&發(fā)病機(jī)制 高血壓病糖尿病&高脂血癥可加速動(dòng)脈粥樣硬化 腦動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生在大動(dòng)脈 1. 動(dòng)脈粥樣硬化 動(dòng)脈炎(結(jié)締組織病&細(xì)菌病毒螺旋體感染等) 病因&發(fā)病機(jī)制 u 罕見(jiàn)病因-腦淀粉樣血管病moyamoya病 肌纖維發(fā)育不良夾層動(dòng)脈瘤等 v 少見(jiàn)病因-紅細(xì)胞增多癥血小板增多癥 血栓 栓塞性血小板減少性紫癜藥

5、源性藥源性(可卡因可卡因 安非安非 他明他明) 彌漫性血管內(nèi)凝血鐮狀細(xì)胞貧血等 存在側(cè)支循環(huán)&部分血供 有大量可存活神經(jīng)元 如血流恢復(fù)腦代謝改善 神經(jīng)細(xì)胞仍可恢復(fù)功能 病理&病理生理 x 中心壞死區(qū)-完全缺血腦細(xì)胞死亡 x 周?chē)毖氚祹?ischemic penumbra) q 保護(hù)缺血半暗帶是急性腦梗死的治療關(guān)鍵 急性腦梗死病灶 病理&病理生理 再灌注時(shí)間窗(time window) 腦梗死區(qū)血流再通后腦組織損傷可恢復(fù)的有效時(shí)間 腦血流再通超過(guò)此時(shí)間窗可產(chǎn)生 再灌注損傷(reperfusion damage) 腦缺血超早期治療時(shí)間窗在6h之內(nèi) 病理病理&病理生理病理生理 2. 病理生理 缺

6、血半暗帶&再灌注損傷概念提出 更新了急性腦梗死的臨床治療觀念 搶救缺血半暗帶 關(guān)鍵是超早期溶栓 減輕再灌注損傷 應(yīng)積極進(jìn)行腦保護(hù) 臨床表現(xiàn) 腦血栓形成一般臨床表現(xiàn) 一一般特點(diǎn)一一般特點(diǎn) 1.1.多中老年人，常在安靜或睡眠中發(fā)病多中老年人，常在安靜或睡眠中發(fā)病 2.2.病前可有病前可有tiatia 3.3.起病較慢，數(shù)小時(shí)甚至起病較慢，數(shù)小時(shí)甚至1 12 2天達(dá)高峰。天達(dá)高峰。 3.3.意識(shí)清楚意識(shí)清楚& &輕度意識(shí)障礙輕度意識(shí)障礙 v 可無(wú)癥狀(取決于側(cè)支循環(huán)) v 單眼一過(guò)性黑矇 v 偶見(jiàn)永久性失明(視網(wǎng)膜動(dòng)脈缺血) v horner征(頸上交感神經(jīng)節(jié)后纖維受損) v 伴對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺(jué)障礙

7、 (大腦中動(dòng)脈缺血) v 優(yōu)勢(shì)半球伴失語(yǔ)癥, 非優(yōu)勢(shì)半球可有體象障礙 臨床表現(xiàn) 腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征 1. 頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征 n 主干閉塞 x 病灶對(duì)側(cè)中樞性面舌癱 偏身感覺(jué)障礙偏盲(三偏) x 優(yōu)勢(shì)半球完全性失語(yǔ) 非優(yōu)勢(shì)半球體象障礙 臨床表現(xiàn) 腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征 2. 大腦中動(dòng)脈閉塞綜合征 3. 大腦前動(dòng)脈閉塞綜合征 n 分出前交通動(dòng)脈前主干閉塞-無(wú)癥狀(對(duì)側(cè)代償) n 分出前交通動(dòng)脈后閉塞- 對(duì)側(cè)中樞性面舌癱&下肢癱 尿潴留&尿急(旁中央小葉受損) 淡漠反應(yīng)遲鈍欣快緘默等(額極胼胝體受損) 強(qiáng)握&吸吮反射(額葉受損) 優(yōu)勢(shì)半球出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ) 腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 4.

8、大腦后動(dòng)脈閉塞綜合征 n 主干閉塞 v 雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲(上部視野受損較重) v 黃斑視力可不受累(大腦中后動(dòng)脈雙重供血) v 優(yōu)勢(shì)半球枕葉受累-命名性失語(yǔ)失讀不伴失寫(xiě) 腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 5. 椎-基底動(dòng)脈閉塞綜合征 n 基底動(dòng)脈&雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞腦干梗死, 危及生命 眩暈嘔吐四肢癱共濟(jì)失調(diào)消化道出血 肺水腫肺水腫 昏迷&高熱 腦梗死常見(jiàn)的臨床綜合征 臨床表現(xiàn) 1. 神經(jīng)影像學(xué)檢查 n ct檢查, 病后24h逐漸顯示低密度梗死灶 圖8-6 ct示低密度腦梗死病灶 輔助檢查 n mri清晰顯示早期缺血性梗死, 梗死后數(shù)h t1wi低信號(hào)t2wi高信號(hào)病灶(圖8-7) dwi發(fā)病2

9、h內(nèi)可顯示病變 圖8-7 mri顯示右顳枕葉大面積腦梗死(a: t1wi, b: t2wi) 右側(cè)外側(cè)裂池明顯變窄, 腦溝幾乎消失 輔助檢查 輔助檢查 n dsa 發(fā)現(xiàn)血管狹窄&閉塞部位 顯示動(dòng)脈炎moyamoya病動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形 圖8-8 dsa顯示閉塞大腦中動(dòng)脈 輔助檢查 經(jīng)顱多普勒(tcd)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈&頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄 動(dòng)脈粥樣硬化斑血栓形成 1. 診斷 u 中年以上高血壓及動(dòng)脈硬化患者突然發(fā)病 u 一至數(shù)日出現(xiàn)腦局灶性損害癥狀體征 u 可歸因于某顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞綜合征 u ct或mri檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶可以確診 u 有明顯感染或炎癥性疾病史的年輕患者需考慮 動(dòng)脈炎的可能 診斷&鑒別診斷 一般治療

10、 西醫(yī)治療 1. 防止誤吸；防止誤吸； 2.加強(qiáng)護(hù)理，防治褥瘡、肺部感染、尿路感染加強(qiáng)護(hù)理，防治褥瘡、肺部感染、尿路感染 3.保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣道支持和輔助通氣；保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣道支持和輔助通氣； 4.維持水電解質(zhì)平衡及心腎功能；維持水電解質(zhì)平衡及心腎功能； 5.注意觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫變化；注意觀察神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏及體溫變化； 6.保證入量及營(yíng)養(yǎng)。保證入量及營(yíng)養(yǎng)。 治療 (1) 對(duì)癥治療: 維持生命功能&處理并發(fā)癥 血壓：血壓：缺血性卒中后通常無(wú)須緊急處理高血壓 切忌過(guò)度降壓導(dǎo)致腦灌注壓降低 病后2448h bp220/120mmhg 可服用卡托普

11、利 感染：意識(shí)障礙&呼吸道感染者 選用適當(dāng)抗生素控制感染 保持呼吸道通暢吸氧防治肺炎 預(yù)防尿路感染&褥瘡 治療 (1) 對(duì)癥治療 水腫：發(fā)病后48h5d為腦水腫高峰期 臨床觀察&顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 20%甘露醇125250ml, 快速靜滴, 1次/612h 速尿40mg, i.v注射, 2次/d 甘油果糖250500ml，12次/日 10%白蛋白50ml, i.v滴注， 12次/日 n 必須根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度&心腎功能狀況來(lái) 選用脫水劑的種類(lèi)&劑量 上消化道出血：上消化道出血： 預(yù)防：常規(guī)靜脈用抗?jié)兯?。預(yù)防：常規(guī)靜脈用抗?jié)兯帯?出血：局部止血藥。出血：局部止血藥。 深靜脈血栓形成：深靜脈血栓形成

12、：臥床病人預(yù)防肺栓塞臥床病人預(yù)防肺栓塞&深靜脈深靜脈 血栓形成血栓形成 低分子肝素低分子肝素4 000iu皮下注射皮下注射, 12次次/d 治療 (1) 對(duì)癥治療 治療 (1) 對(duì)癥治療 血糖：控制血糖(8.3mmol/l以下) 過(guò)高&過(guò)低均加重缺血性腦損傷 11.1mmol/l宜用胰島素 水電解質(zhì)平衡紊亂：低鈉血癥、高鈉血癥、低 鉀血癥。 (1) 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 治療 吸氧、通氣支持：吸氧、通氣支持：病情危重者病情危重者 發(fā)熱：發(fā)熱：體溫調(diào)節(jié)中樞受損、感染、體溫調(diào)節(jié)中樞受損、感染、 吸收熱、水腫吸收熱、水腫 治療 (1) 對(duì)癥治療對(duì)癥治療 癲癇：癲癇：不預(yù)防治療，如有發(fā)作可對(duì)癥治療。不預(yù)防

13、治療，如有發(fā)作可對(duì)癥治療。 卒中兩周后如有發(fā)作，應(yīng)長(zhǎng)期服藥治療。卒中兩周后如有發(fā)作，應(yīng)長(zhǎng)期服藥治療。 心臟損傷：心臟損傷：腦心綜合征腦心綜合征 治療 (2)超早期溶栓超早期溶栓治療 尿激酶(uk) 50150萬(wàn)iu加入0.9%生理鹽水100ml 1h內(nèi)i.v滴注 恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶 1) 靜脈溶栓療法 治療 重組組織型纖溶酶原激活物(rt-pa) 0.9mg/kg, 最大劑量70，而神經(jīng)功能缺，而神經(jīng)功能缺 損與之相關(guān)者。損與之相關(guān)者。 幕上大面積腦梗死腦水腫嚴(yán)重占位效應(yīng) &腦疝形成征象開(kāi)顱減壓術(shù) 小腦梗死腦干受壓病情惡化后顱窩減壓術(shù) 治療 (7) 外科治療 早

14、期進(jìn)行, 個(gè)體化原則 治療 (8) 康復(fù)治療 降低致殘率, 增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù) 提高生活質(zhì)量&重返社會(huì) 第五節(jié) 腦栓塞 cerebral embolism 概念 p 栓塞性腦梗死(embolic infarction)占腦梗死15% y 各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈， 使血管腔急性閉塞, 引起相應(yīng)供血區(qū)腦組織缺血壞死&腦功能障礙 1. 病因 心源性: 占60%75%, 常見(jiàn)病因-心房顫動(dòng) 病因&病理 根據(jù)栓子來(lái)源 n 栓子來(lái)源 v 風(fēng)濕性心瓣膜病 v 心內(nèi)膜炎贅生物&附壁血栓脫落 v 心肌梗死心房粘液瘤心臟手術(shù) 病因&病理 非心源性 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落 肺靜脈血栓 骨折&手術(shù)時(shí)脂肪栓氣栓 血管內(nèi)

15、治療時(shí)血栓脫落 頸動(dòng)脈纖維肌肉發(fā)育不良(女性多見(jiàn)) 肺感染敗血癥腎病綜合征的高凝狀態(tài) 1. 病因 來(lái)源不明:約30%的腦栓塞 病因&病理 2. 病理 與腦血栓形成基本相同 約30%腦栓塞合并出血 腦栓塞青壯年多見(jiàn) r 活動(dòng)中急驟發(fā)病而無(wú)先兆, r局灶性神經(jīng)體征數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)到高峰 臨床表現(xiàn) 與腦血栓形成基本相同與腦血栓形成基本相同 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) n 大多數(shù)病人伴風(fēng)心病冠心病&嚴(yán)重心律失常 心臟手術(shù)長(zhǎng)骨骨折血管內(nèi)治療等栓子來(lái)源 p 肺栓塞(氣急發(fā)紺胸痛咯血胸膜摩擦音) p 腎栓塞(腰痛血尿) p 腸系膜栓塞(腹痛便血) p 皮膚栓塞(出血點(diǎn)&瘀斑) 常伴 1. ct mri檢查可顯示缺血性

16、梗死 v 合并出血性梗死高度支持腦栓塞 v 復(fù)查ct可發(fā)現(xiàn)梗死后出血&調(diào)整治療方案 輔助檢查 2. ecg確定心肌梗死風(fēng)心病房顫 y 腦栓塞可作為心肌梗死的首發(fā)癥狀 輔助檢查 驟然卒中起病, 出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等局灶性體征 數(shù)秒至數(shù)分鐘達(dá)高峰 心源性栓子來(lái)源 診斷&鑒別診斷 1. 診斷 合并其他臟器栓塞更支持診斷 q ctmri可確定腦栓塞部位數(shù)目伴發(fā)出血等 1. 一般治療 進(jìn)食易消化食物，保持情志和順，忌過(guò)量運(yùn)動(dòng)。進(jìn)食易消化食物，保持情志和順，忌過(guò)量運(yùn)動(dòng)。 西醫(yī)治療 2. 病因治療 u氣栓患者取頭低左側(cè)臥位，行高壓氧治療行高壓氧治療 u防顫防顫采用抗心律失常藥和電復(fù)律采用抗心律失常藥和電復(fù)律 脂肪

17、栓肝素、肝素、5%碳酸氫鈉及脂溶劑，有碳酸氫鈉及脂溶劑，有 助于脂肪顆粒溶解；助于脂肪顆粒溶解； u 感染性栓塞-選用足量有效的抗生素 3. 抗凝治療 q預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成預(yù)防再栓塞或栓塞繼發(fā)血栓形成 可用肝素 治療 + 腦栓塞抗凝治療導(dǎo)致梗死區(qū)出血很少影響轉(zhuǎn)歸 腦 出 血 intracerebral hemorrhage, ich 原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)出血 占全部腦卒中的10%30% 概念 r 高血壓合并小動(dòng)脈硬化-最常見(jiàn)病因 病因&發(fā)病機(jī)制 1. 病因 腦動(dòng)脈粥樣硬化腦動(dòng)脈炎 血液病(白血病再障血小板減少性紫癜 血友病紅細(xì)胞增多癥鐮狀細(xì)胞病) 腦淀粉樣血管病 動(dòng)脈瘤動(dòng)靜脈畸形mo

18、yamoya病 硬膜靜脈竇血栓形成 夾層動(dòng)脈瘤 原發(fā)性&轉(zhuǎn)移性腫瘤 梗死后腦出血抗凝&溶栓治療 r 長(zhǎng)期高血壓使細(xì)小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變性，纖維素 樣壞死，甚至形成微動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤。 r豆紋動(dòng)脈、旁正中動(dòng)脈自腦底部動(dòng)脈呈直角發(fā)出， 承受壓力較高的血流沖擊，易破裂出血。 r在此基礎(chǔ)上血壓驟然升高時(shí)易導(dǎo)致血管破裂出血。 病因&發(fā)病機(jī)制 2. 發(fā)病機(jī)制 r 腦動(dòng)脈壁薄弱, 肌層外膜結(jié)締組織較少, 缺乏外彈力層 1. 高血壓性腦出血常發(fā)生于5070歲, 男性略多 活動(dòng)激動(dòng)時(shí)發(fā)病 劇烈頭痛嘔吐不同程度意識(shí)障礙血壓明顯升高 臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達(dá)高峰 臨床表現(xiàn) r 癥狀體征因出血部位&出血量而異 r偏癱

19、是基底節(jié)丘腦內(nèi)囊出血常見(jiàn)的早期癥狀 殼核&丘腦-高血壓性腦出血2個(gè)最常見(jiàn)部位 外側(cè)(殼核)&內(nèi)側(cè)(丘腦)血腫壓迫內(nèi)囊后肢纖維 臨床表現(xiàn) (1) 基底節(jié)區(qū)出血 典型可見(jiàn)三偏征 (病灶對(duì)側(cè)偏癱偏身感覺(jué)缺失&偏盲) 大量出血意識(shí)障礙 r 頭痛嘔吐失語(yǔ)癥腦膜刺激征 r 癲癇發(fā)作較常見(jiàn), 昏迷少見(jiàn) 臨床表現(xiàn) (2) 腦葉出血 頂葉出血-常見(jiàn), 偏身感覺(jué)障礙空間構(gòu)象障礙 額葉出血-偏癱broca失語(yǔ)摸索等 顳葉出血-wernicke失語(yǔ)精神癥狀 枕葉出血-對(duì)側(cè)偏盲 臨床表現(xiàn) (3) 腦橋出血 n 大量出血(血腫5ml)累及腦橋雙側(cè) 常破入第四腦室或向背側(cè)擴(kuò)展至中腦 數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷（網(wǎng)狀激活上行系統(tǒng)）

20、 四肢癱（錐體交叉）去腦強(qiáng)直發(fā)作 雙側(cè)針尖樣瞳孔（交感神經(jīng)） 嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物(聯(lián)系下丘腦的嘔吐中樞纖聯(lián)系下丘腦的嘔吐中樞纖 維維) 中樞性高熱(聯(lián)系丘腦下部調(diào)節(jié)體溫的纖維聯(lián)系丘腦下部調(diào)節(jié)體溫的纖維) 中樞性呼吸障礙（呼吸中樞） 通常在48h內(nèi)死亡 n 小腦齒狀核動(dòng)脈破裂 起病突然 頭痛眩暈頻繁嘔吐同側(cè)共濟(jì)失調(diào) 無(wú)肢體癱瘓 臨床表現(xiàn) (4) 小腦出血 臨床表現(xiàn) (5) 原發(fā)性腦室出血 n 小量腦室出血(多數(shù))（酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血） 頭痛嘔吐腦膜刺激征血性csf 無(wú)意識(shí)障礙&局灶神經(jīng)體征 可完全恢復(fù), 預(yù)后好 n 大量腦室出血（酷似腦干出血酷似腦干出血） 起病急驟, 迅速陷入昏迷, 頻繁嘔吐

21、四肢弛緩性癱&去腦強(qiáng)直發(fā)作 針尖樣瞳孔 病情危篤, 迅速死亡 臨床表現(xiàn) (5) 原發(fā)性腦室出血 n ct檢查-首選 圖8-11 ct顯示左側(cè)殼核出血高密度病灶 輔助檢查 1. ct檢查 分辨45w的腦出血(ct不能辨認(rèn)) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 輔助檢查 2. mri檢查 輔助檢查 2. mri檢查 分辨45w的腦出血(ct不能辨認(rèn)) 區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死 顯示血管畸形流空現(xiàn)象 腦動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)靜脈畸形 moyamoya病 血管炎 輔助檢查 3. 數(shù)字減影腦血管造影(dsa) 檢出 中老年高血壓病患者活動(dòng)&情緒激動(dòng)時(shí)突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)等局灶性神經(jīng)癥狀 劇烈頭痛嘔吐意識(shí)障礙 ct檢查

22、可以確診 診斷&鑒別診斷 1. 診斷 挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾 降低復(fù)發(fā)率 + 安靜臥床 + 重癥嚴(yán)密觀察生命體征瞳孔&意識(shí)變化 + 保持呼吸道通暢吸氧(動(dòng)脈血氧飽和度90%以上) + 加強(qiáng)護(hù)理, 保持肢體功能位 1. 內(nèi)科治療 治療 bp是腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制 (icp，維持正常腦血流量) 降壓可導(dǎo)致低灌注&腦梗死 高血壓可使腦水腫惡化 治療 (1) 血壓處理-合理降壓(200/110mmhg) 180/105mmhg時(shí)不降時(shí)不降 n 腦出血48h水腫達(dá)高峰, 維持35d或更長(zhǎng)時(shí)間消退 icp增高, 導(dǎo)致腦疝-腦出血主要死因 脫水藥-20%甘露醇10%復(fù)方甘油10%血漿白蛋白 利尿藥-速尿

23、(2) 控制血管源性腦水腫 治療 對(duì)高血壓性腦出血作用不大 凝血障礙：針對(duì)性止血肝素（魚(yú)精蛋白） 華法林（維生素k1） (3) 止血藥 治療 是腦出血的輔助治療方法，可能有一定效果，可是腦出血的輔助治療方法，可能有一定效果，可 在臨床當(dāng)中試用在臨床當(dāng)中試用。 （4）亞低溫治療）亞低溫治療 治療 感染 r肺部感染 口腔&呼吸道護(hù)理 r尿路感染 會(huì)陰護(hù)理、留置尿管及膀胱沖洗 3 并發(fā)癥防治 治療 應(yīng)激性潰瘍: 應(yīng)用制酸劑 v 甲氰咪呱/ 雷尼替丁/ 洛賽克 n 上消化道出血 去甲腎上腺素/云南白藥/ 胃鏡直視下止血 (5) 并發(fā)癥防治 治療 稀釋性低鈉血癥（抗利尿激素分泌減少尿排鈉） + 10%的

24、腦出血患者發(fā)生 +血鈉降低加重腦水腫 應(yīng)限制水?dāng)z入量為8001 000ml/d 緩慢糾正低鈉, 補(bǔ)鈉912g/d 以免導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥 (5) 并發(fā)癥防治 治療 腦耗鹽綜合征 心鈉素分泌過(guò)高低血鈉癥 輸液補(bǔ)鈉 (5) 并發(fā)癥防治 治療 癇性發(fā)作 e 常見(jiàn)全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作 安定1020mg, i.v緩慢注射 苯妥英鈉1520mg/kg, i.v緩慢推注(難治性病例) (5) 并發(fā)癥防治 治療 中樞性高熱 物理降溫 (5) 并發(fā)癥防治 治療 下肢深靜脈血栓形成(患肢進(jìn)行性浮腫發(fā)硬) 勤翻身被動(dòng)活動(dòng)抬高患肢(預(yù)防) 肢體靜脈超聲檢查(診斷) 肝素100mg i.v滴注, 1次/

25、d 低分子肝素4 000 u i.h, 2次/d (5) 并發(fā)癥防治 治療 盡快清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救重癥患者生命 早期減少血腫對(duì)周?chē)M織壓迫，降低致殘率。 2. 外科治療 治療 基底節(jié)出血（殼核出血30ml，丘腦出血15ml 小腦出血10ml或直徑3cm，或合并明顯腦積水。 重癥腦室出血(腦室鑄型)導(dǎo)致梗阻性腦積水 (1) 手術(shù)適應(yīng)證 治療 病情穩(wěn)定后宜盡早康復(fù)治療 促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù), 提高生活質(zhì)量 3. 康復(fù)治療 治療 蛛網(wǎng)膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage, sah 蛛網(wǎng)膜下腔出血(sah) 動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂, 血液直接流入 蛛網(wǎng)膜下腔 概念 病因&發(fā)

26、病機(jī)制 1. 病因 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤: 約占50-70% 動(dòng)靜脈畸形: 約占10%, 多見(jiàn)于青年人， 90%以上位于幕上, 大腦中動(dòng)脈區(qū)常見(jiàn) 梭形動(dòng)脈瘤: 高血壓動(dòng)脈粥樣硬化所致 moyamoya病: 占兒童sah的20% 其他: 霉菌性動(dòng)脈瘤顱內(nèi)腫瘤垂體卒中 腦血管炎血液病&凝血障礙疾病 顱內(nèi)靜脈血栓抗凝治療并發(fā)癥等 原因不明占10% 粟粒樣動(dòng)脈瘤 + 可能與遺傳、先天發(fā)育缺陷有關(guān) + 約80%患者willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常 + 受動(dòng)脈粥樣硬化高血壓血渦流沖擊影響 + 動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤 + 動(dòng)脈瘤直徑57mm易出血, 3mm較少出血 病因&發(fā)病機(jī)制 2. 發(fā)病機(jī)制

27、腦動(dòng)靜脈畸形 胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)，血管壁薄弱， 處于破裂臨界狀態(tài)。 激動(dòng)&不明誘因可導(dǎo)致破裂 病因&發(fā)病機(jī)制 2. 發(fā)病機(jī)制 動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變 腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管 臨床表現(xiàn) 頭痛：突發(fā)異常劇烈全頭痛, 伴嘔吐 腦膜刺激征:頸強(qiáng)、頸強(qiáng)、kernig征和征和brudzinski征征 眼部癥狀；玻璃體出血 精神癥狀；欣快、譫妄 常見(jiàn)并發(fā)癥 再出血(recurrence of hemorrhage) 病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛嘔吐癇性發(fā)作 昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作 頸強(qiáng)kernig征加重 復(fù)查csf鮮紅色 臨床表現(xiàn) 腦血管痙攣(cerebrovascular spasm, cvs)

28、+ 發(fā)生于血凝塊環(huán)繞的血管，嚴(yán)重程度與血 量相關(guān) + 可有局灶性體征：波動(dòng)性輕偏癱或失語(yǔ) + 高峰期-病后35d -死亡&傷殘的重要原因 + 確診用tcd & dsa 臨床表現(xiàn) 圖8-12 ct顯示sah腦池內(nèi)高密度影 輔助檢查 n 大腦外側(cè)裂池 n 前縱裂池 n 鞍上池 n 橋小腦角池 n 環(huán)池 n 后縱裂池 高密度出血征象 1. 臨床疑診sah首選ct檢查 早期敏感性高 可檢出90%以上的sah 二、頭顱二、頭顱mrimri和和mramra sah sah急性期因急性期因mrimri檢查可能誘檢查可能誘 發(fā)再出血，通常不采用。發(fā)再出血，通常不采用。mramra對(duì)直徑對(duì)直徑3 35mm5mm動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤 檢出率達(dá)檢出率達(dá)84%84%100%100%，但由于空間分辨率較差，不，但由于空間分辨率較差，不 能清晰地顯示動(dòng)脈瘤頸和穿通支動(dòng)脈。能清晰地顯示動(dòng)脈瘤頸和穿通支動(dòng)脈。 3. 若ct不能確診s