室性心律失常的治療

1、室性心律失常的治療策略室性心律失常的治療策略 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心 l室性心律失?？蓮男碾妶D圖形、發(fā)作時(shí)間、有室性心律失?？蓮男碾妶D圖形、發(fā)作時(shí)間、有 無(wú)器質(zhì)性心臟病、預(yù)后等方面分類，但均不能無(wú)器質(zhì)性心臟病、預(yù)后等方面分類，但均不能 涵蓋室性心律失常的所有特點(diǎn)。但近年來(lái)已明涵蓋室性心律失常的所有特點(diǎn)。但近年來(lái)已明 確合并于器質(zhì)性心臟病者，特別是合并于缺血確合并于器質(zhì)性心臟病者，特別是合并于缺血 和心功能不全的患者有預(yù)后意義，應(yīng)作為臨床和心功能不全的患者有預(yù)后意義，應(yīng)作為臨床 治療的依據(jù)治療的依據(jù) 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心 （一）室早的臨床意義：（一）

2、室早的臨床意義： 可參考以下情況判斷，一般而言，如有下述情況應(yīng)予重視?？蓞⒖家韵虑闆r判斷，一般而言，如有下述情況應(yīng)予重視。 1. 有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，如冠狀動(dòng)脈疾病（有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，如冠狀動(dòng)脈疾?。?冠心病）、急冠心病）、急 性心肌梗塞、心肌病、瓣膜疾病等。性心肌梗塞、心肌病、瓣膜疾病等。 2. 心臟功能狀態(tài)，如有心臟擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)心臟功能狀態(tài)，如有心臟擴(kuò)大，左室射血分?jǐn)?shù)3個(gè)出現(xiàn)，或在個(gè)出現(xiàn)，或在 急性心肌梗塞或急性心肌梗塞或qt 延長(zhǎng)基礎(chǔ)上發(fā)生延長(zhǎng)基礎(chǔ)上發(fā)生r on t 現(xiàn)象?，F(xiàn)象。 室性早搏（室早）的臨床對(duì)策室性早搏（室早）的臨床對(duì)策 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心

3、室性心律失常的治療策略室性心律失常的治療策略 （二）室早的治療對(duì)策（二）室早的治療對(duì)策 目的：治療室早的目的是預(yù)防室速、室顫和猝死目的：治療室早的目的是預(yù)防室速、室顫和猝死 1. 無(wú)器質(zhì)性心臟病亦無(wú)明顯癥狀的室早，不必使用抗心律無(wú)器質(zhì)性心臟病亦無(wú)明顯癥狀的室早，不必使用抗心律 失常藥物治療。失常藥物治療。 2. 無(wú)器質(zhì)性心臟病，但室早頻發(fā)引起明顯心悸癥狀，影響無(wú)器質(zhì)性心臟病，但室早頻發(fā)引起明顯心悸癥狀，影響 工作及生活者，可酌情選用美西律、普羅帕酮。心率偏工作及生活者，可酌情選用美西律、普羅帕酮。心率偏 快、血壓偏高者可用快、血壓偏高者可用受體阻滯劑，如阿替洛爾或美托受體阻滯劑，如阿替洛爾或美

4、托 洛樂(lè)。洛樂(lè)。 3. 有器質(zhì)性心臟病伴輕度心功能不全（有器質(zhì)性心臟病伴輕度心功能不全（lvef 40-50%) ， 原則上只處理基礎(chǔ)心臟病，不必用針對(duì)室早的藥物。但原則上只處理基礎(chǔ)心臟病，不必用針對(duì)室早的藥物。但 室早引起明顯癥狀者，可用藥治療。室早引起明顯癥狀者，可用藥治療。 室性早搏（室早）的臨床對(duì)策室性早搏（室早）的臨床對(duì)策 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心 4. 有器質(zhì)性心臟病并有較重的心功能不全，尤其是有成對(duì)有器質(zhì)性心臟病并有較重的心功能不全，尤其是有成對(duì) 或成串室早者，宜選用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪、或成串室早者，宜選用普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪、 奎尼丁、胺碘酮、

5、普魯卡因胺。以上藥物無(wú)效時(shí)，可短奎尼丁、胺碘酮、普魯卡因胺。以上藥物無(wú)效時(shí)，可短 期慎用丙吡胺或安搏律定。在緊急情況下可靜脈用藥。期慎用丙吡胺或安搏律定。在緊急情況下可靜脈用藥。 必要時(shí)考慮聯(lián)合用藥。必要時(shí)考慮聯(lián)合用藥。 5. 急性心肌梗塞早期出現(xiàn)的室早，宜靜脈使用利多卡因；急性心肌梗塞早期出現(xiàn)的室早，宜靜脈使用利多卡因； 利多卡因無(wú)效者，可用普魯卡因胺。晚期及陳舊性心肌利多卡因無(wú)效者，可用普魯卡因胺。晚期及陳舊性心肌 梗塞出現(xiàn)室早需要處理。梗塞出現(xiàn)室早需要處理。 室性早搏（室早）的臨床對(duì)策室性早搏（室早）的臨床對(duì)策 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心 6. 室早伴發(fā)于心力衰竭、低血

6、鉀、洋地黃中毒、感染、肺室早伴發(fā)于心力衰竭、低血鉀、洋地黃中毒、感染、肺 源性心臟病等情況時(shí)，應(yīng)首先治療上述病因。源性心臟病等情況時(shí)，應(yīng)首先治療上述病因。 對(duì)有器質(zhì)性心臟病發(fā)生室早者，可作體表信號(hào)平均心電對(duì)有器質(zhì)性心臟病發(fā)生室早者，可作體表信號(hào)平均心電 圖（圖（saecg）檢查，初步參考其臨床意義。）檢查，初步參考其臨床意義。saecg陽(yáng)陽(yáng) 性或有非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（性或有非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速（ 室速）者，應(yīng)爭(zhēng)取作心室速）者，應(yīng)爭(zhēng)取作心 內(nèi)電生理檢查，如能誘發(fā)持續(xù)性單形性室速，應(yīng)使用篩內(nèi)電生理檢查，如能誘發(fā)持續(xù)性單形性室速，應(yīng)使用篩 選的抗心律失常藥物以預(yù)防再發(fā)。選的抗心律失常藥物以預(yù)防再發(fā)

7、。 室性早搏（室早）的臨床對(duì)策室性早搏（室早）的臨床對(duì)策 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心 二、單形性室速的類型及治療對(duì)策二、單形性室速的類型及治療對(duì)策 單形性室速指室速單形性室速指室速發(fā)作過(guò)程中保持一種恒定的發(fā)作過(guò)程中保持一種恒定的qrs波形，波形， 但從臨床、發(fā)病機(jī)制，預(yù)后及治療反應(yīng)觀察，單形性室速但從臨床、發(fā)病機(jī)制，預(yù)后及治療反應(yīng)觀察，單形性室速 不是單一的心律失常，至今尚無(wú)一致通用的分型。為便于不是單一的心律失常，至今尚無(wú)一致通用的分型。為便于 估計(jì)不同單形性室速的預(yù)后和制訂相應(yīng)的治療對(duì)策，從實(shí)估計(jì)不同單形性室速的預(yù)后和制訂相應(yīng)的治療對(duì)策，從實(shí) 用的角度把單形性室速分為以下

8、三類。臨床診斷需要結(jié)合用的角度把單形性室速分為以下三類。臨床診斷需要結(jié)合 臨床表現(xiàn)、心電圖等檢查，在有條件的單位還應(yīng)做心電生臨床表現(xiàn)、心電圖等檢查，在有條件的單位還應(yīng)做心電生 理檢查。理檢查。 （一）預(yù)后較好的單形性室速：（一）預(yù)后較好的單形性室速：指（指（1）多無(wú)明確器質(zhì)性）多無(wú)明確器質(zhì)性 心臟病依據(jù)，即使有某種基礎(chǔ)心臟病，但心功能良好；心臟病依據(jù)，即使有某種基礎(chǔ)心臟病，但心功能良好； （2）室速發(fā)作時(shí)維持良好的泵血功能；（）室速發(fā)作時(shí)維持良好的泵血功能；（3）室速無(wú)加速）室速無(wú)加速 傾向，幾乎不惡化成心室纖顫（室顫）。符合此類室速的傾向，幾乎不惡化成心室纖顫（室顫）。符合此類室速的 有以下

9、幾種：有以下幾種： 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心 二、單形性室速的類型及治療對(duì)策二、單形性室速的類型及治療對(duì)策 1. 反復(fù)型單形性室速反復(fù)型單形性室速：一串：一串5-6 次室早或維持?jǐn)?shù)秒，屬次室早或維持?jǐn)?shù)秒，屬 非持續(xù)性室速，非持續(xù)性室速，qrs 波多呈左束支阻滯圖型，波多呈左束支阻滯圖型，saecg 陰性，心室程序電刺激（陰性，心室程序電刺激（pes）不誘發(fā)，靜脈滴注異丙）不誘發(fā)，靜脈滴注異丙 腎上腺素可誘發(fā)，可能屬非折返所致。腎上腺素可誘發(fā)，可能屬非折返所致。 治療對(duì)策：常由疲勞、失眠、情緒緊張引起，故應(yīng)鎮(zhèn)靜治療對(duì)策：常由疲勞、失眠、情緒緊張引起，故應(yīng)鎮(zhèn)靜 休息；休息；受體

10、阻滯藥或美西律有效。受體阻滯藥或美西律有效。 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心 二、單形性室速的類型及治療對(duì)策二、單形性室速的類型及治療對(duì)策 2. 特發(fā)性單形性室速特發(fā)性單形性室速：為一組原因不明的持續(xù)性室速。無(wú)器質(zhì)性心臟?。簽橐唤M原因不明的持續(xù)性室速。無(wú)器質(zhì)性心臟病 證據(jù)，好發(fā)于年輕人，有復(fù)發(fā)傾向。根據(jù)證據(jù)，好發(fā)于年輕人，有復(fù)發(fā)傾向。根據(jù)qrs波形和心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)：波形和心內(nèi)膜標(biāo)測(cè)： （1）好發(fā)于左室心尖膈面者，）好發(fā)于左室心尖膈面者，v1的的qrs波呈右束支阻滯圖型，電軸左波呈右束支阻滯圖型，電軸左 偏；（偏；（2）好發(fā)于右室流出道者，）好發(fā)于右室流出道者，v1呈呈lbbb 型；型

11、；qrs波均不甚寬（波均不甚寬（ 0.12秒左右）。秒左右）。saecg陰性。陰性。pes可誘發(fā)，但也有不能誘發(fā)者。在可誘發(fā)，但也有不能誘發(fā)者。在 右室流出道單相動(dòng)作電位可記錄到晚期后除極電位（右室流出道單相動(dòng)作電位可記錄到晚期后除極電位（dad），其發(fā)病），其發(fā)病 機(jī)制可能與浦氏纖維網(wǎng)折返或觸發(fā)活性有關(guān)。機(jī)制可能與浦氏纖維網(wǎng)折返或觸發(fā)活性有關(guān)。 治療對(duì)策：治療對(duì)策：（!）維拉帕米或普羅帕酮靜脈注射能有效地終止發(fā)作；）維拉帕米或普羅帕酮靜脈注射能有效地終止發(fā)作； (2）防止復(fù)發(fā)可選用維拉帕米或普羅帕酮口服；藥物難以控制復(fù)發(fā)，）防止復(fù)發(fā)可選用維拉帕米或普羅帕酮口服；藥物難以控制復(fù)發(fā)， 定位明確者

12、可選用消融或手術(shù)治療。定位明確者可選用消融或手術(shù)治療。 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心 二、單形性室速的類型及治療對(duì)策二、單形性室速的類型及治療對(duì)策 3. 束支折返型室速束支折返型室速：室速發(fā)作為束支間大折返，希氏束電圖示：室速發(fā)作為束支間大折返，希氏束電圖示v-v間間 有有h波，波，vh、hv 均延長(zhǎng)，故心速率不快，均延長(zhǎng)，故心速率不快，qrs波寬波寬0.12 秒左右，秒左右， pes可誘發(fā)，常自發(fā)終止，但易復(fù)發(fā)?？烧T發(fā)，常自發(fā)終止，但易復(fù)發(fā)。 治療對(duì)策治療對(duì)策：（：（!）無(wú)癥狀者可不治療；（）無(wú)癥狀者可不治療；（2）靜脈注射普魯卡因胺或普）靜脈注射普魯卡因胺或普 羅帕酮有效；

13、（羅帕酮有效；（3）反復(fù)發(fā)作者消融右束支可根治。）反復(fù)發(fā)作者消融右束支可根治。 4. 平行心律性室速平行心律性室速：心室內(nèi)平行節(jié)律點(diǎn)伴傳出阻滯，或頻率低于竇性：心室內(nèi)平行節(jié)律點(diǎn)伴傳出阻滯，或頻率低于竇性 節(jié)律即使無(wú)傳出陰滯亦多將構(gòu)成平行收縮性室早。平行節(jié)率可變動(dòng)節(jié)律即使無(wú)傳出陰滯亦多將構(gòu)成平行收縮性室早。平行節(jié)率可變動(dòng) 于于20-400次分，如高于竇性心率奪獲心室，則構(gòu)成平行性室速。次分，如高于竇性心率奪獲心室，則構(gòu)成平行性室速。 治療對(duì)策治療對(duì)策：（：（1）無(wú)癥狀者可不必治療；（）無(wú)癥狀者可不必治療；（2）構(gòu)成短陣或持續(xù)室速者）構(gòu)成短陣或持續(xù)室速者 可用普羅帕酮、普魯卡因胺、胺碘酮等，增加傳

14、出阻滯比例，使短可用普羅帕酮、普魯卡因胺、胺碘酮等，增加傳出阻滯比例，使短 陣室速轉(zhuǎn)成偶發(fā)平行性室早，使持續(xù)性室速轉(zhuǎn)成短陣室速或平行性陣室速轉(zhuǎn)成偶發(fā)平行性室早，使持續(xù)性室速轉(zhuǎn)成短陣室速或平行性 室早。企圖完全抑制平行起搏點(diǎn)活性甚難。室早。企圖完全抑制平行起搏點(diǎn)活性甚難。 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心 二、單形性室速的類型及治療對(duì)策二、單形性室速的類型及治療對(duì)策 （二）具潛在危險(xiǎn)性的單形性室速（二）具潛在危險(xiǎn)性的單形性室速：指（：指（1）多起自器質(zhì)性心臟病尤其）多起自器質(zhì)性心臟病尤其 是心功能不全者；（是心功能不全者；（2）室速發(fā)作伴有癥狀，血壓偏低；（）室速發(fā)作伴有癥狀，血壓偏

15、低；（3）有惡化）有惡化 成室顫傾向，但處理適當(dāng)和及時(shí)治療可以糾正。符合此類室速者有兩成室顫傾向，但處理適當(dāng)和及時(shí)治療可以糾正。符合此類室速者有兩 種。種。 1. 陣發(fā)性持續(xù)性室速陣發(fā)性持續(xù)性室速：常見(jiàn)于心肌梗塞急性期，但更多見(jiàn)于陳舊性：常見(jiàn)于心肌梗塞急性期，但更多見(jiàn)于陳舊性 心肌梗塞。各型心肌病中也較常見(jiàn)，但擴(kuò)張型心肌病更易發(fā)作；致心心肌梗塞。各型心肌病中也較常見(jiàn)，但擴(kuò)張型心肌病更易發(fā)作；致心 律失常源性右室發(fā)育不良、二尖瓣脫垂等，也是該室速的常見(jiàn)病因。律失常源性右室發(fā)育不良、二尖瓣脫垂等，也是該室速的常見(jiàn)病因。 偶有藥物中毒引起者。此類室速起自心室內(nèi)局部折返，但少數(shù)也可能偶有藥物中毒引起者

16、。此類室速起自心室內(nèi)局部折返，但少數(shù)也可能 由由dad 引起。室速多為持續(xù)性，具反復(fù)發(fā)作傾向，心速率多在引起。室速多為持續(xù)性，具反復(fù)發(fā)作傾向，心速率多在160- 200次次/分，發(fā)作時(shí)血壓下降，分，發(fā)作時(shí)血壓下降，qrs波寬波寬0.12-0.14 秒，電軸偏左或偏右秒，電軸偏左或偏右 ，心速率快者體表心電圖上甚難見(jiàn)到房室分離、奪獲或融合，與，心速率快者體表心電圖上甚難見(jiàn)到房室分離、奪獲或融合，與qrs 波增寬的室上性心動(dòng)過(guò)速不易區(qū)別，但食管心電圖有助二者鑒別。當(dāng)波增寬的室上性心動(dòng)過(guò)速不易區(qū)別，但食管心電圖有助二者鑒別。當(dāng) 區(qū)別有困難時(shí)應(yīng)按室速治療。區(qū)別有困難時(shí)應(yīng)按室速治療。 重慶市心律失常治療

17、中心重慶市心律失常治療中心 治療對(duì)策：治療對(duì)策： （1）終止缺血性室速，利多卡因?yàn)槭走x藥物。終止其他病）終止缺血性室速，利多卡因?yàn)槭走x藥物。終止其他病 因者可首因者可首 選普羅帕酮、利多卡因、普魯卡因胺等。選普羅帕酮、利多卡因、普魯卡因胺等。 由藥物中毒引起者，除停用該藥物外，可首選利多卡因；由藥物中毒引起者，除停用該藥物外，可首選利多卡因； （2）室速伴低血壓者可首選同步直流電復(fù)律，即能有）室速伴低血壓者可首選同步直流電復(fù)律，即能有 效；效； （3）預(yù)防復(fù)發(fā)，口服普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮、普魯卡）預(yù)防復(fù)發(fā)，口服普羅帕酮、美西律、莫雷西嗪、胺碘酮、普魯卡 因胺等均可有效；因胺等均可有

18、效； （4）藥物不能控制復(fù)發(fā)，又有室顫傾向或室顫發(fā)作者，宜置入心臟自）藥物不能控制復(fù)發(fā)，又有室顫傾向或室顫發(fā)作者，宜置入心臟自 動(dòng)復(fù)律除顫器（動(dòng)復(fù)律除顫器（icd）；）； （5）消蝕或手術(shù)治療。）消蝕或手術(shù)治療。 二、單形性室速的類型及治療對(duì)策二、單形性室速的類型及治療對(duì)策 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心 室性心律失常的治療策略室性心律失常的治療策略 （三）惡性單形性室速（三）惡性單形性室速：此指預(yù)后嚴(yán)重而言，而不是指一：此指預(yù)后嚴(yán)重而言，而不是指一 種單獨(dú)類型的室速。包括（種單獨(dú)類型的室速。包括（1）室速率）室速率230次次/分；（分；（2）發(fā)）發(fā) 作時(shí)伴嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，表

19、現(xiàn)休克、左心衰；（作時(shí)伴嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，表現(xiàn)休克、左心衰；（3） 無(wú)論持續(xù)性或非持續(xù)性室速，甚至數(shù)個(gè)室早均易惡化成室無(wú)論持續(xù)性或非持續(xù)性室速，甚至數(shù)個(gè)室早均易惡化成室 顫者。顫者。 治療對(duì)策治療對(duì)策：（：（1）立即同步直流電復(fù)律；（）立即同步直流電復(fù)律；（2）藥物不能有）藥物不能有 效防治復(fù)發(fā)者，為降低猝死率宜置入效防治復(fù)發(fā)者，為降低猝死率宜置入icd；（；（3）消除導(dǎo)致）消除導(dǎo)致 惡化的誘因，如糾正心功能不全、低血鉀、不適當(dāng)?shù)难蟮貝夯恼T因，如糾正心功能不全、低血鉀、不適當(dāng)?shù)难蟮?黃或抗心律失常藥物或體力負(fù)荷過(guò)重等。黃或抗心律失常藥物或體力負(fù)荷過(guò)重等。 二、單形性室速的類型及治療對(duì)策二、

20、單形性室速的類型及治療對(duì)策 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心 室性心律失常的治療策略室性心律失常的治療策略 三、多形性室速的類型及治療對(duì)策三、多形性室速的類型及治療對(duì)策 多形性室速多形性室速指心電圖顯示室速伴連續(xù)變化的指心電圖顯示室速伴連續(xù)變化的qrs形態(tài)，節(jié)形態(tài)，節(jié) 律不規(guī)則，頻率律不規(guī)則，頻率200次次/分，常持續(xù)分，常持續(xù)10個(gè)心動(dòng)以上者。由個(gè)心動(dòng)以上者。由 于室速頻率快，可進(jìn)展為室顫，必須積極治療。本組室速于室速頻率快，可進(jìn)展為室顫，必須積極治療。本組室速 包括多種電生理機(jī)制，按室速發(fā)作前基礎(chǔ)包括多種電生理機(jī)制，按室速發(fā)作前基礎(chǔ)qt間期長(zhǎng)度可分間期長(zhǎng)度可分 為以下二類。為以

21、下二類。 （一）多形性室速伴發(fā)于（一）多形性室速伴發(fā)于qt間期延長(zhǎng)：即尖端扭轉(zhuǎn)型室速間期延長(zhǎng)：即尖端扭轉(zhuǎn)型室速 。臨床常見(jiàn)，分為獲得性與先天性二種，以前者為多。臨床常見(jiàn)，分為獲得性與先天性二種，以前者為多。 （二）多形性室速伴發(fā)于正常（二）多形性室速伴發(fā)于正常qt間期間期 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心 室性心律失常的治療策略室性心律失常的治療策略 三、多形性室速的類型及治療對(duì)策三、多形性室速的類型及治療對(duì)策 1.獲得性多形性室速獲得性多形性室速：病因包括電解質(zhì)紊亂、某些影響心室復(fù)極藥物、：病因包括電解質(zhì)紊亂、某些影響心室復(fù)極藥物、 心心 動(dòng)過(guò)緩、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、自主神經(jīng)不平衡

22、等。發(fā)病機(jī)理與心室動(dòng)過(guò)緩、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、自主神經(jīng)不平衡等。發(fā)病機(jī)理與心室 復(fù)極障礙，引起多環(huán)路或不規(guī)則形折返或解發(fā)活動(dòng)、早期后除極有關(guān)復(fù)極障礙，引起多環(huán)路或不規(guī)則形折返或解發(fā)活動(dòng)、早期后除極有關(guān) 。本類室速具特征性心電圖表現(xiàn)，并常有以下心電圖始發(fā)現(xiàn)象：（。本類室速具特征性心電圖表現(xiàn)，并常有以下心電圖始發(fā)現(xiàn)象：（1） 室速發(fā)作由室速發(fā)作由-長(zhǎng)長(zhǎng)-短間歇誘發(fā)，即長(zhǎng)間歇后的提早心搏引起發(fā)作；（短間歇誘發(fā)，即長(zhǎng)間歇后的提早心搏引起發(fā)作；（2） 長(zhǎng)間歇后心動(dòng)顯示長(zhǎng)間歇后心動(dòng)顯示! 進(jìn)一步延長(zhǎng)、進(jìn)一步延長(zhǎng)、 或或 波增寬，隨后室速發(fā)作。以波增寬，隨后室速發(fā)作。以 上符合長(zhǎng)間歇依賴型特征。臨床上以反復(fù)發(fā)

23、作性暈厥為特征，可進(jìn)展上符合長(zhǎng)間歇依賴型特征。臨床上以反復(fù)發(fā)作性暈厥為特征，可進(jìn)展 為阿為阿%斯綜合征而死亡。斯綜合征而死亡。 治療對(duì)策治療對(duì)策：（：（1）糾正或解除病因。（）糾正或解除病因。（2）提高基礎(chǔ)心率（）提高基礎(chǔ)心率（ 110次次/分）分） ，可用異丙腎上腺素、阿托品或心房、心室起搏。（，可用異丙腎上腺素、阿托品或心房、心室起搏。（3）靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)）靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ) 鎂（硫酸鎂鎂（硫酸鎂2g，稀釋，稀釋40ml后緩慢靜脈注射，然后后緩慢靜脈注射，然后8ml/分靜脈滴注）。分靜脈滴注）。 （4）禁用）禁用ia、ic及及類抗心律失常藥，可試用類抗心律失常藥，可試用ib類藥。（類藥。（5）持續(xù)

24、發(fā)作）持續(xù)發(fā)作 者，以直流電擊終止。者，以直流電擊終止。 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心 室性心律失常的治療策略室性心律失常的治療策略 1. 先天性多形性室速先天性多形性室速：與基因遺傳有關(guān)，包括以下三種：與基因遺傳有關(guān)，包括以下三種： (1)jervell和和lange-neilsen綜合征，系常染色體隱性遺傳，伴先天性神綜合征，系常染色體隱性遺傳，伴先天性神 經(jīng)性耳聾；經(jīng)性耳聾； （2）romano-ward綜合征，系常染色體顯性遺傳，聽(tīng)力正常；綜合征，系常染色體顯性遺傳，聽(tīng)力正常； （3）散發(fā)性，無(wú)家族史，聽(tīng)力正常。）散發(fā)性，無(wú)家族史，聽(tīng)力正常。 本類室速的發(fā)病機(jī)理與心室交

25、感神經(jīng)張力不平衡或與觸發(fā)活動(dòng)（本類室速的發(fā)病機(jī)理與心室交感神經(jīng)張力不平衡或與觸發(fā)活動(dòng)（ 延延 遲后除極）有關(guān)。心電圖表現(xiàn)與獲得性者相同，但通常并非由長(zhǎng)間歇及長(zhǎng)遲后除極）有關(guān)。心電圖表現(xiàn)與獲得性者相同，但通常并非由長(zhǎng)間歇及長(zhǎng) 聯(lián)律室早誘發(fā)，而由情緒，應(yīng)激、聯(lián)律室早誘發(fā)，而由情緒，應(yīng)激、 受體興奮或心率增快至一定水平而誘受體興奮或心率增快至一定水平而誘 發(fā)，符合兒茶酚胺依賴型特征。臨床上有反復(fù)暈厥，可致心臟性猝死。發(fā)發(fā)，符合兒茶酚胺依賴型特征。臨床上有反復(fù)暈厥，可致心臟性猝死。發(fā) 作以兒童、少年為多，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)作減少。作以兒童、少年為多，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)作減少。 治療對(duì)策治療對(duì)策：（：（1）受體阻滯

26、藥為首選。（受體阻滯藥為首選。（2）阿托品或心房、心室起搏治）阿托品或心房、心室起搏治 療。（療。（3）禁用兒茶酚胺類及延長(zhǎng)復(fù)極藥物。）禁用兒茶酚胺類及延長(zhǎng)復(fù)極藥物。 （4）持續(xù)發(fā)作需直流電擊終止。（）持續(xù)發(fā)作需直流電擊終止。（5）藥物無(wú)效可作左側(cè)交感神經(jīng)節(jié)切除）藥物無(wú)效可作左側(cè)交感神經(jīng)節(jié)切除 。（。（6）反復(fù)發(fā)作可置入）反復(fù)發(fā)作可置入icd。（。（7）也可試用卡馬西平治療。）也可試用卡馬西平治療。 三、多形性室速的類型及治療對(duì)策三、多形性室速的類型及治療對(duì)策 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心 室性心律失常的治療策略室性心律失常的治療策略 （二）多形性室速伴發(fā)于正常（二）多形性室速

27、伴發(fā)于正常qt 間期間期：有以下兩種。：有以下兩種。 1. 多見(jiàn)于冠心病，室速發(fā)作可伴或不伴發(fā)于急性心肌梗多見(jiàn)于冠心病，室速發(fā)作可伴或不伴發(fā)于急性心肌梗 塞。發(fā)病機(jī)理多數(shù)與折返活動(dòng)有關(guān)。塞。發(fā)病機(jī)理多數(shù)與折返活動(dòng)有關(guān)。 表現(xiàn)特征表現(xiàn)特征： （1）室速呈多形性，基礎(chǔ)心律時(shí)）室速呈多形性，基礎(chǔ)心律時(shí)qt、t 或或u 波正常。波正常。 （2）起搏對(duì)預(yù)防發(fā)作無(wú)效。）起搏對(duì)預(yù)防發(fā)作無(wú)效。 （3）異丙腎上腺素可使病情惡化。）異丙腎上腺素可使病情惡化。 （4）治療藥物與持續(xù)性單形性室速相同（包括）治療藥物與持續(xù)性單形性室速相同（包括i、iii類藥）。類藥）。 （5）必要時(shí)）必要時(shí)icd治療。治療。 （6）不

28、宜作心內(nèi)標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的外科治療。）不宜作心內(nèi)標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下的外科治療。 （7）心肌血管再造術(shù)或抗心肌缺血藥物對(duì)預(yù)防發(fā)作有助。）心肌血管再造術(shù)或抗心肌缺血藥物對(duì)預(yù)防發(fā)作有助。 三、多形性室速的類型及治療對(duì)策三、多形性室速的類型及治療對(duì)策 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心 室性心律失常的治療策略室性心律失常的治療策略 三、多形性室速的類型及治療對(duì)策三、多形性室速的類型及治療對(duì)策 2. 多形性室速伴發(fā)于極短聯(lián)律間距多形性室速伴發(fā)于極短聯(lián)律間距。發(fā)病機(jī)理與觸發(fā)活動(dòng)（早期后除極。發(fā)病機(jī)理與觸發(fā)活動(dòng)（早期后除極 ）有關(guān)。臨床表現(xiàn)為心悸、眩暈、暈厥，反復(fù)發(fā)作可致死亡。）有關(guān)。臨床表現(xiàn)為心悸、眩暈、暈厥

29、，反復(fù)發(fā)作可致死亡。 主要特征主要特征： （1）反復(fù)發(fā)作多形性室速，但并無(wú)器質(zhì)性心臟疾病證據(jù)。）反復(fù)發(fā)作多形性室速，但并無(wú)器質(zhì)性心臟疾病證據(jù)。 （2）不論單一或誘發(fā)室速的室早均顯示有極短聯(lián)律間距，通常在）不論單一或誘發(fā)室速的室早均顯示有極短聯(lián)律間距，通常在280- 320毫秒之間。毫秒之間。 （3）基本心律中）基本心律中t 或或u 波形態(tài)及波形態(tài)及qt間期均正常。間期均正常。 （4）交感神經(jīng)興奮藥無(wú)效且可能加重發(fā)作。）交感神經(jīng)興奮藥無(wú)效且可能加重發(fā)作。 （5）靜脈或口服維拉帕米對(duì)終止及預(yù)防發(fā)作十分有效。）靜脈或口服維拉帕米對(duì)終止及預(yù)防發(fā)作十分有效。 （6）i、ii、iii類抗心律失常藥通常無(wú)效

30、。類抗心律失常藥通常無(wú)效。 重慶市心律失常治療中心重慶市心律失常治療中心 室性心律失常的治療策略室性心律失常的治療策略 四、非藥物治療方法的選擇與前景四、非藥物治療方法的選擇與前景 藥物治療室速無(wú)效，不能控制復(fù)發(fā)又危及生命、屬猝死藥物治療室速無(wú)效，不能控制復(fù)發(fā)又危及生命、屬猝死 高?；颊咭诉x用非藥物治療高?；颊咭诉x用非藥物治療。 1. 手術(shù)治療：室速手術(shù)治療現(xiàn)多為冠心病，尤其伴室壁瘤者，手術(shù)手術(shù)治療：室速手術(shù)治療現(xiàn)多為冠心病，尤其伴室壁瘤者，手術(shù) 具多種方法，但具多種方法，但必須顧及保全左心功能必須顧及保全左心功能。手術(shù)有：室速灶或室壁瘤。手術(shù)有：室速灶或室壁瘤 切除，室速灶心內(nèi)膜全部或部分環(huán)切，或心內(nèi)膜切除（切除，室速灶心內(nèi)膜全部或部分環(huán)切，或心內(nèi)膜切除（8-