省級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書_第1頁
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文檔簡介

1、附件河南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書申請單位 濟(jì)源協(xié)和醫(yī)院 申請時(shí)間 2010年11月18號 河南省衛(wèi)生廳填 寫 說 明一、“新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立的負(fù)責(zé)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)服務(wù)管理的機(jī)構(gòu)。三、“申請內(nèi)容”一欄由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫申請定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的意向。四、申請省級新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供以下材料（一）申請報(bào)告。（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及復(fù)印件。（三）2010年度新農(nóng)合工作計(jì)劃。目前承擔(dān)定點(diǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)包括2009年度工作總結(jié)。（四）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診人次、住院人次、平均住院日、平均門診費(fèi)用、平均住院費(fèi)

2、用等）。（五）遵守新農(nóng)合管理規(guī)定的承諾書。（六）參合農(nóng)民就診管理措施（七）單價(jià)收費(fèi)在200元以上的大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單。單位名稱濟(jì)源協(xié)和醫(yī)院機(jī)構(gòu)代碼66886653-3法人代表陸金章所有制形式私人機(jī)構(gòu)類別營利性醫(yī)院單位地址河南省濟(jì)源市荊梁街100號新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)濟(jì)源協(xié)和醫(yī)院新型農(nóng)村醫(yī)療合管辦主管領(lǐng)導(dǎo)黃光地聯(lián)系電系人黃光地聯(lián)系電業(yè)許可證號299508410881410135衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成總?cè)藬?shù)副高以上職稱中級職稱初級職稱醫(yī) 生9162護(hù) 士16313醫(yī)技人員 321其他人員 24合 計(jì)5211116科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)科室床位數(shù)內(nèi)科5外科7婦科8申請內(nèi)容新型農(nóng)村合作醫(yī)療城市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格 法人代表簽字 陸金章 （申請單位印章） 20

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