凌云縣水利電業(yè)有限公司4.18惡性誤操作事故1

1、凌云縣水利電業(yè)有限公司4.18惡性誤操作事故 2009年4月18日16時(shí)51分，凌云縣水利電業(yè)有限公司35kv加尤變電站發(fā)生一起帶接地刀閘合閘送電的惡性誤操作事故，未造成人員傷亡和設(shè)備、電量損失。1、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)： 2009年4月18日9時(shí)30分，凌云縣水利電業(yè)有限公司所屬小洞電站檢修升壓站1主變、小洞電站至加尤變電站線路開(kāi)關(guān)(624dl) 和線路避雷器(324bl)，已填寫(xiě)合格的設(shè)備停電檢修申請(qǐng)票和發(fā)電廠第一種工作票,小洞電站運(yùn)行值班員按照工作票所要求做好了各項(xiàng)安全措施；加尤變電站按調(diào)度指令斷開(kāi)加尤變電站至小洞電站35 kv加（尤）?。ǘ矗?62線路油開(kāi)關(guān)362dl及其兩側(cè)刀閘3623g、3

2、621g，合上線路側(cè)接地刀閘36271g。加（尤）至小（洞）35 kv線路（362）處于檢修狀態(tài)。4月18日15時(shí)53分,小洞電站檢修工作終結(jié)，檢修人員巳全部撤離工作現(xiàn)場(chǎng),并報(bào)告了調(diào)度。 16時(shí)25分, 凌云公司值班調(diào)度員班華麗電話指令小洞電站楊秀國(guó)：拆除在1主變6.3kv側(cè)開(kāi)關(guān)母線刀閘6241g懸掛的線782接地線；16時(shí)37分,班華麗電話指令楊秀國(guó)：斷開(kāi)1主變6.3kv側(cè)62471g接地刀閘。小洞電站升壓站內(nèi)35kv 362加（尤）小（洞）線路的32471g接地刀閘還沒(méi)斷開(kāi)。16時(shí)39分，值班調(diào)度員班華麗電話指令加尤變電站變電站站長(zhǎng)沈大軍(兼值班員)：將35kv362加小線由檢修轉(zhuǎn)為冷備用

3、。沈大軍在接調(diào)度電話后將正確的調(diào)度指令在值班記事薄上錯(cuò)誤記錄為：將加尤變35 kv362加小線由檢修轉(zhuǎn)為運(yùn)行，并立即打電話通知本班人員岑永貴到變電站操作（加尤變電站單人值班，有操作任務(wù)時(shí)可通知本站非當(dāng)班值班員擔(dān)任監(jiān)護(hù)或操作人）。岑永貴到達(dá)變電站后，沈大軍將事先填寫(xiě)好的倒閘操作票交給岑永貴。岑永貴將操作票對(duì)照沈大軍在值班記事薄記錄的調(diào)度指令由檢修轉(zhuǎn)為運(yùn)行，確認(rèn)操作票與調(diào)度指令一致后，在模擬主接線圖板上進(jìn)行了倒閘操作預(yù)演,然后由岑永貴操作,沈大軍監(jiān)護(hù)，執(zhí)行了錯(cuò)誤的操作任務(wù)：即16時(shí)51分,當(dāng)加尤變電站操作人岑永貴合上35 kv加（尤）至?。ǘ矗┚€362開(kāi)關(guān)時(shí)，該開(kāi)關(guān)立即電流速斷自動(dòng)跳閘, 原因是該

4、線路小洞電站側(cè)接地刀閘（32471g）尚未斷開(kāi)。沈大軍立即停止操作,并于16時(shí)53分打電話向值班調(diào)度員班華麗報(bào)告。2、事故原因分析：凌云縣水利電業(yè)有限公司加尤變電站值班員沈大軍接到調(diào)度指令時(shí),沒(méi)有邊聽(tīng)邊記錄，只是習(xí)慣性地將調(diào)度指令內(nèi)容進(jìn)行復(fù)誦；而沒(méi)有邊聽(tīng)邊記錄并將邊聽(tīng)邊記錄調(diào)度指令內(nèi)容進(jìn)行復(fù)誦，只是接聽(tīng)復(fù)誦調(diào)度指令內(nèi)容完成后，再作記錄，致使把由檢修轉(zhuǎn)為冷備用 錯(cuò)誤地記錄為由檢修轉(zhuǎn)為運(yùn)行，并按錯(cuò)誤記錄和事先填寫(xiě)好的倒閘操作票進(jìn)行操作，是發(fā)生惡性誤操作事故的直接原因,也是一起由習(xí)慣性違章引發(fā)的典型惡性誤操作事故。3、暴露的問(wèn)題：（1）、凌云縣水利電業(yè)有限公司加尤變電站值班員沈大軍工作責(zé)任性不強(qiáng)，麻痹大意，對(duì)雙電源線路倒閘操作危險(xiǎn)點(diǎn)分析認(rèn)識(shí)不足，工作隨意散漫等是惡性誤操作事故發(fā)生的間接原因。（2）、凌云縣水利電業(yè)有限公司變電工區(qū)對(duì)變電站值班人員安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)、工作紀(jì)律和日常安全管理不到位，導(dǎo)致變電站值班人員習(xí)慣性違章作業(yè)現(xiàn)象未能即使有效消除是惡