幼兒園兒童入園健康檢查表

1、附件1兒童入園（所）健康檢查表姓名性別年齡出生日期年 月曰既I往病史1先天性心臟病2癲癇3高熱驚厥4哮喘5.其他過(guò)敏史兒童家長(zhǎng)確認(rèn)簽名體重kg評(píng)價(jià)身長(zhǎng)（高）cm評(píng)價(jià)皮膚體左左左口牙齒數(shù)眼卞視力耳眼視力耳格右右右腔齲齒數(shù)檢頭顱胸廓脊柱四肢咽部查心肺肝脾外生殖器其他輔助血紅蛋白（Hb）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）檢查其他檢查結(jié)果醫(yī)生意見(jiàn)醫(yī)牛簽名：檢查單位：體檢日期：年月日（檢杳單位蓋早)附件2兒童轉(zhuǎn)園（所）健康證明（留存單）兒童姓名性別出生日期年 月日離園日期轉(zhuǎn)入新園名稱(chēng)既往病史目前健康狀況家長(zhǎng)簽名衛(wèi)生保健人員簽名：轉(zhuǎn)出單位：日期：年月日（轉(zhuǎn)出單位蓋章）備注：自?xún)和x園之日起有效期3個(gè)月。兒童轉(zhuǎn)園（

2、所）健康證明兒童姓名性別出生日期年 月日離園日期轉(zhuǎn)入新園名稱(chēng)既往病史目前健康狀況家長(zhǎng)簽名轉(zhuǎn)出單位：衛(wèi)生保健人員簽名日期：年 月 日（轉(zhuǎn)出單位蓋章）備注：自?xún)和x園之日起有效期3個(gè)月。附件3托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康檢查表姓名性別年齡婚否編號(hào)昭八、片單位崗位民族既往史1肝炎2結(jié)核3皮膚病4性傳播性疾病5.精神病6.其他受檢者確認(rèn)簽字：身份證號(hào)體格檢查血壓心肺肝脾皮膚五官其他化驗(yàn)檢查丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）滴蟲(chóng)淋球菌梅毒螺旋體外陰陰道假絲酵母菌（念珠菌）其他胸片檢查其他檢查檢查結(jié)果醫(yī)生意見(jiàn)醫(yī)牛簽名：檢杳單位：體檢日期：年月日（檢查單位蓋章）備注：1滴蟲(chóng)、外陰陰道假絲酵母菌指婦科檢查項(xiàng)目。2胸片檢查只限于上崗前及上崗后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疑似癥狀者。3凡體檢合格者，由健康檢查單位簽發(fā)健康合格證。附件4托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格證一、托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格托證使用期3年，每年經(jīng)體檢合格后 由檢查機(jī)構(gòu)簽發(fā)1次。姓名中華人民 性別p共和國(guó)|衛(wèi)生部監(jiān)制| 昭八、片年齡婚否崗位民族工作單位身份證號(hào)二、托幼機(jī)構(gòu)工作人員健康合格 證應(yīng)妥善保存，如有遺失，應(yīng)重新檢 查，并申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)。年度年度體檢結(jié)果醫(yī)牛簽名 年 月曰體檢結(jié)果醫(yī)牛簽名 年 月曰檢杳單位蓋章檢杳單位蓋章年