膿毒癥3.0指南解讀（干貨分享）

1、膿毒癥3.0指南解讀 講解人：黃敏講解人：黃敏 南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院 22020/12/15 3 膿毒癥診斷最新指南膿毒癥診斷最新指南3.0解讀解讀 2 膿毒癥與膿毒癥休克新定義及機(jī)制膿毒癥與膿毒癥休克新定義及機(jī)制 1 膿毒癥的快速篩查膿毒癥的快速篩查qSOFAqSOFA3 膿毒癥與感染性休克治療膿毒癥與感染性休克治療 4 2020/12/15 2020/12/154 2020/12/155 2020/12/156 2020/12/157 1991年Sepsis 1.0 2001年Sepsis 2.0 2016年Sepsis 3.0 2020/12/158 SIRSSeps

2、isSevere SepsisSeptic Shock 2020/12/159 非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)，非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)， 滿足滿足 2 2條標(biāo)準(zhǔn)條標(biāo)準(zhǔn): : 體溫：體溫：T 38T 38 C or 36C or 90 bpm 90 bpm 呼吸：呼吸： 20 bpm 20 bpm 白細(xì)胞計(jì)數(shù)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 12,000/mm12,000/mm3 3 或 或 10% 10% 膿毒癥膿毒癥: : SIRS+SIRS+可疑或明確的感可疑或明確的感 染（缺乏特異性和敏感染（缺乏特異性和敏感 性！不能反應(yīng)器官功能性！不能反應(yīng)器官功能 障礙?。┱系K?。?膿毒性休克: 嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰

3、竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體 復(fù)蘇仍不能糾正的組織 低灌注和低血壓。 2020/12/1510 明確或懷疑的感染，加上以下部分指標(biāo)明確或懷疑的感染，加上以下部分指標(biāo) 一般指標(biāo)一般指標(biāo) 發(fā)熱發(fā)熱(38.3(38.3) ) 低體溫低體溫( (體內(nèi)核心溫度體內(nèi)核心溫度369090次次/ /分或超過年齡校正后正常值的分或超過年齡校正后正常值的2 2個(gè)個(gè) 標(biāo)準(zhǔn)差以上標(biāo)準(zhǔn)差以上 呼吸急促呼吸急促 意識(shí)改變意識(shí)改變 嚴(yán)重水腫或液體正平衡嚴(yán)重水腫或液體正平衡(24 h(24 h內(nèi)內(nèi)20 ml/kg)20 ml/kg) 高血糖高血糖 血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl7.7 mmol/L(140 mg/d

4、l，無糖，無糖 尿病尿病) 炎癥指標(biāo)炎癥指標(biāo) 白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多 白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)12(WBC)1210109 9/L/L 白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少(WBC4(WBC1010 C-C-反應(yīng)蛋白超過正常值反應(yīng)蛋白超過正常值2 2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上倍標(biāo)準(zhǔn)差以上 血漿降鈣素原超過正常值血漿降鈣素原超過正常值2 2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上倍標(biāo)準(zhǔn)差以上 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 低血壓低血壓 收縮壓收縮壓(SBP)90 mm Hg(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm MAP70 mm HgHg，或，或SBPSBP下降超過年齡校正后正常值的下降超過年齡校正后正常值的2 2倍倍 標(biāo)準(zhǔn)差以上標(biāo)準(zhǔn)差以上

5、未提出新的定義未提出新的定義 擴(kuò)展了診斷標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)展了診斷標(biāo)準(zhǔn) 未得到廣泛應(yīng)用未得到廣泛應(yīng)用 2020/12/1511 對(duì)膿毒癥病生理學(xué)機(jī)制認(rèn)識(shí)不足 SIRS反應(yīng)機(jī)體對(duì)感 染產(chǎn)生的適度炎癥 反應(yīng)，不具有損傷 性 膿毒癥強(qiáng)調(diào)宿主對(duì) 感染的反應(yīng)失調(diào)， 產(chǎn)生器官功能損害 缺乏特異性 SIRS不止由感染引 起（創(chuàng)傷、應(yīng)激等） 缺乏敏感性 有研究顯示，感染 伴發(fā)器官功能衰竭 的患者中，1/8患者 并不符合SIRS診斷 標(biāo)準(zhǔn) 2020/12/1512 B B膿毒癥新定義（膿毒癥新定義（Sepsis 3.0Sepsis 3.0） SIRS可能僅僅反 映適當(dāng)?shù)乃拗鞣?應(yīng)，而不是失調(diào) 的反應(yīng) 病理機(jī)制為感染 及其伴

6、隨的炎癥 反應(yīng) 舊 強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致 宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài) 失衡，存在潛在 致命風(fēng)險(xiǎn) 膿毒癥可引起器 官功能障礙，提 示其病理機(jī)制更 為復(fù)雜 新 膿毒癥新定義膿毒癥新定義強(qiáng)調(diào)感染導(dǎo)致的器官功能障礙，反應(yīng)了比普通感染患者更 復(fù)雜的病理生理狀態(tài)。由于SIRS通常情況下只反映機(jī)體對(duì)感染產(chǎn)生的適 度反應(yīng)，不具有損傷性，且缺乏敏感性和特異性。因此，Sepsis3.0的 定義不在采用SIRS概念。 2020/12/1513 膿毒癥發(fā)病機(jī)制研究膿毒癥發(fā)病機(jī)制研究 一直以來，有關(guān)膿毒癥其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及機(jī)體多臟器功能改變。 對(duì)其發(fā)病機(jī)制的探索一直是全世界研究的熱點(diǎn)。以下將國(guó)內(nèi)外對(duì)膿毒癥 發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展匯總并分類

7、敘述，以便大家及時(shí)了解相關(guān)動(dòng)態(tài)。 2020/12/1514 一、膿毒癥早期促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的動(dòng)態(tài)平衡一、膿毒癥早期促炎反應(yīng)與抗炎反應(yīng)的動(dòng)態(tài)平衡 膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），多由細(xì)菌、病毒、真 菌、支原體、寄生蟲感染引起。 二、內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)障礙的關(guān)系二、內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)障礙的關(guān)系 膿毒癥時(shí)全身炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的氧自由基、血管緊張素及血流動(dòng)力學(xué)的改變均 可使內(nèi)皮細(xì)胞損傷 三、膿毒癥時(shí)的凝血功能障礙三、膿毒癥時(shí)的凝血功能障礙 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）是最嚴(yán)重的凝血功能紊亂，也是膿毒癥進(jìn)展至MODS 的重要機(jī)制之一。膿毒癥時(shí)由于多種促炎因子和抗炎因子的釋放，激活了

8、凝血 系統(tǒng)。同時(shí)，生理性抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)受到不同程度的抑制，使血液處于高 凝狀態(tài)，導(dǎo)致微血管內(nèi)微血栓形成和微循環(huán)障礙，進(jìn)一步發(fā)展至嚴(yán)重膿毒癥 四、腸道細(xì)菌四、腸道細(xì)菌/ /細(xì)菌內(nèi)毒素（細(xì)菌內(nèi)毒素（LPSLPS）移位）移位 在嚴(yán)重感染的狀態(tài)下，腸道黏膜的屏障作用減弱，大量細(xì)菌和LPS經(jīng)門脈系統(tǒng) 和腸系膜淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血循環(huán)，誘導(dǎo)多種細(xì)胞因子釋放，活化炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)并 激活獲得性免疫系統(tǒng)，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)炎癥、免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)失控，是膿毒癥患者發(fā) 生遲發(fā)型敗血癥和MODS的關(guān)鍵因素 2020/12/1515 2020/12/1516 感染 器官功 能障礙 膿毒癥 SOFA 2分 2020/12/1517 SO

9、FA評(píng)分評(píng)分2分或以上代表器官障礙分或以上代表器官障礙 普通醫(yī)院疑似感染患者普通醫(yī)院疑似感染患者SOFA2時(shí)，病死率可達(dá)時(shí)，病死率可達(dá) 10% 2020/12/1518 快速SOFA（qSOFA） 格拉斯哥評(píng)分格拉斯哥評(píng)分 1313分以下分以下 收縮壓收縮壓100 mmHg100 mmHg以下以下 (1 mmHg=0.133 kPa)(1 mmHg=0.133 kPa) 呼吸頻率呼吸頻率 2222次次/ /分以上分以上 以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)，與完全的SOFA評(píng)分類似。 可床旁快速重復(fù)評(píng)價(jià)感染患者是否可能有不良預(yù)后 2020/12/1519 格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分法格拉斯哥昏迷分級(jí)評(píng)分法 睜眼反應(yīng)睜

10、眼反應(yīng)記分記分答應(yīng)反應(yīng)答應(yīng)反應(yīng)記分記分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)記分記分 自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼4 4回答正確回答正確5 5遵醫(yī)囑活動(dòng)遵醫(yī)囑活動(dòng)6 6 呼喚睜眼呼喚睜眼3 3回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤4 4刺痛定位刺痛定位5 5 刺痛睜眼刺痛睜眼2 2語無倫次語無倫次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4 不能睜眼不能睜眼1 1只能發(fā)聲只能發(fā)聲2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3 不能發(fā)聲不能發(fā)聲1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2 不能活動(dòng)不能活動(dòng)1 1 注意：注意： 正常正常1515分，最差分，最差3分，分，1315分為輕度意識(shí)障礙，分為輕度意識(shí)障礙， 912分為中度意識(shí)障礙，分為中度意識(shí)障礙，38分為重度意識(shí)障礙，評(píng)分越分為重度意識(shí)障礙，

11、評(píng)分越 低說明病情越重，預(yù)后越差。小于或等于低說明病情越重，預(yù)后越差。小于或等于8分者為重癥。分者為重癥。 判斷昏迷的標(biāo)準(zhǔn)：判斷昏迷的標(biāo)準(zhǔn)：1 1，不能自動(dòng)睜眼，不能自動(dòng)睜眼 2 2，不能說出可以理解的語言（發(fā)音或喊叫，不能說出可以理解的語言（發(fā)音或喊叫 不屬于可理解的語言）。不屬于可理解的語言）。 3 3，不能按吩咐做動(dòng)作。，不能按吩咐做動(dòng)作。 2020/12/1520 以往膿毒癥休克定義以往膿毒癥休克定義 2020/12/1521 血管加壓藥使用 不同高乳酸血癥水平 并發(fā)新的器官功能障礙 液體復(fù)蘇量目標(biāo) 不同收縮壓或平均血壓的界值 選擇的臨床變選擇的臨床變 量缺乏統(tǒng)一標(biāo)量缺乏統(tǒng)一標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn)

12、研究間產(chǎn)生明顯的異質(zhì)性 2020/12/1522 C.膿毒性休克新定義 （Sepsis 3.0） 頑固低血壓 持續(xù)使用血管升壓藥 （維持平均動(dòng)脈壓6565mmHg以 上） 血乳酸升高 （2mmol/L以上） 符合這一標(biāo)準(zhǔn)臨床符合這一標(biāo)準(zhǔn)臨床 病死率超過病死率超過40%。 三個(gè)變量 2020/12/1523 C.確定膿毒癥及膿毒性休克的流程確定膿毒癥及膿毒性休克的流程 不能反 應(yīng)失調(diào) 的宿主 反應(yīng) 回避了 病原學(xué) 的作用 主要仍 針對(duì)成 人 2020/12/1524 C.新標(biāo)準(zhǔn)的缺陷 l對(duì)于感染本身引起的某個(gè)局對(duì)于感染本身引起的某個(gè)局 部器官功能障礙不能與膿毒癥部器官功能障礙不能與膿毒癥 引起的器官功能障礙區(qū)別引起的器官功能障礙區(qū)別 （如重癥肺炎引起的呼吸衰竭）（如重癥肺炎引起的呼吸衰竭） l細(xì)菌、病毒、支原體引起細(xì)菌、病毒、支原體引起 的機(jī)體反應(yīng)和器官損害特點(diǎn)的機(jī)體反應(yīng)和器官損害特點(diǎn) 是不一樣的是不一樣的 1 1、補(bǔ)液、補(bǔ)液 2020/12/1525 2 2、抗感染：一旦發(fā)病，立即上、抗感染：一旦發(fā)病，立即上 2020/12/1526 3 3、升血壓、升血壓 2020/12/1527 4 4、控制血糖、控制血糖 2020/12/1528 5 5、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 2020/12/1529 6、深度鎮(zhèn)靜：腦子容