慢性靜脈疾病的CEAP分級(jí)

1、慢性靜脈疾病( CVD )的 CEAP 分級(jí)CEAP 分類法是用于規(guī)范下肢慢性靜脈性疾病 (CVD) 的 診斷標(biāo)準(zhǔn)，國外學(xué)者已經(jīng)應(yīng)用多年，但還沒有引起國內(nèi)學(xué)者 的高度重視和推廣應(yīng)用。 CVD 是最常見的周圍血管靜脈性疾 病，據(jù)報(bào)道在我國人群患病率高達(dá) 27 ，年新發(fā)病率為 0.5 -3.0 。病因有先天性，原發(fā)性或繼發(fā)性。靜脈血流動(dòng)力學(xué) 改變?yōu)橄轮o脈反流和 /或伴有近端靜脈阻塞。 病變范圍可涉 及淺靜脈，交通靜脈， 深靜脈或累及整個(gè)下肢靜脈系統(tǒng)。 CVD 的臨床表現(xiàn)包括下肢淺靜脈擴(kuò)張或曲張，腿部乏力，沉重， 脹痛， 水腫， 皮膚營養(yǎng)性改變，靜脈性潰瘍等，可以嚴(yán)重 降低患者的生活質(zhì)量。由于 C

2、VD 臨床表現(xiàn)多樣，病理生理 改變復(fù)雜， 因此象 CEAP 分類的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于規(guī)范診斷及治療將 會(huì)起到非常重要的作用。這里我們與大家一道從新復(fù)習(xí) CEAP, 并談?wù)勗谖覈茝V應(yīng)用中的一些修改意見。一、 CEAP 分級(jí)法的歷史1994 年美國靜脈論壇國際專家特別委員會(huì)提出了 CEAP 靜脈分類系統(tǒng) (clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system ， CEAP)1,2 ，10 年來已為世界各國 學(xué)者廣泛接受，并已應(yīng)用于臨床診斷、分類， 病例報(bào)告及 療效評(píng)估。此分類系統(tǒng)是將 CVD 根據(jù)臨床表現(xiàn) (C) 、病因 學(xué)因素

3、（E）、病變的解剖定位（A）和病理生理改變（P）進(jìn)行分 級(jí)，簡稱 CEAP 。并根據(jù)受累的解剖節(jié)段數(shù)、癥狀和體征的 等級(jí)以及功能障礙情況等 3 個(gè)要素進(jìn)行病變程度評(píng)分。在之后的若干年中， 又有很多國內(nèi)外學(xué)者對(duì) CEAP 提出 了不同的意見和建議，如： Perrin 等在 1998 年巴黎的一次 國際共識(shí)會(huì)議上提出了復(fù)發(fā)性靜脈曲張 （REVAS） 的分級(jí)法 3。2000 年, Rutherford 等和 AVF 特別委員會(huì)發(fā)表了關(guān)于原 發(fā)性靜脈病變程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)版 4。Meissner5 等和 Kakkos6 等評(píng)價(jià)了新的病變程度評(píng)分 標(biāo)準(zhǔn)的有效性， Perrin 等報(bào)告了 398 位法國血

4、管外科醫(yī)師對(duì) 該標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) 7。Uhl 等根據(jù) CEAP 分級(jí)法建立了歐洲靜脈疾病登記系統(tǒng) （ European Venous Registry） ，并指出不同的觀察員做出的 CEAP 臨床分級(jí)存在明顯差異， 因而有必要完善 C0 至 C6 分 級(jí)的定義 8。2001年羅馬的一次國際共識(shí)會(huì)議發(fā)表了“CEA分級(jí)中的 C 分級(jí)”，建議完善臨床分級(jí)的定義 9。2002 年 4 月， AVF 指定了一個(gè) CEAP 特別委員會(huì)，對(duì) 該分級(jí)法進(jìn)行重新評(píng)估， 該委員會(huì)于 2004 年對(duì) CEAP 提出 了修改意見。 AVF 另外還設(shè)立了一個(gè)國際特別委員會(huì)， 以保 證該分級(jí)法的持續(xù)而廣泛的應(yīng)用。二、 CEAP

5、 中的術(shù)語和新定義隨著一些與 CVD 相關(guān)的的疾病體征的術(shù)語和定義也得 到了規(guī)范和統(tǒng)一：1 白色萎縮癥 ( atrophie blanche, white atrophy) :多為圓形的局限性皮膚白色萎縮斑，周圍有擴(kuò)張的毛細(xì)血管，有時(shí) 伴有明顯色素沉著。這是嚴(yán)重 CVD 的表現(xiàn)，不能與潰瘍疤 痕混淆。潰瘍愈合后的瘢痕也可能有皮膚萎縮和色素沉著， 但是可根據(jù)患者的潰瘍病史和皮膚特征加以鑒別，因而不屬 于白色萎縮癥。2 環(huán)狀靜脈擴(kuò)張 ( corona phlebectatica) : 表現(xiàn)為在踝部 和足背內(nèi)側(cè)或者外側(cè)的環(huán)狀皮膚內(nèi)的小靜脈擴(kuò)張。通常認(rèn)為 這是嚴(yán)重靜脈疾病的早期表現(xiàn)，也稱作踝部紅斑 (

6、malleolarflare, ankle flare) 。3 濕疹 ( eczema) : 下肢紅斑性皮炎， 可出現(xiàn)水皰、 滲出 或者鱗屑樣皮疹。濕疹絕大多數(shù)位于曲張靜脈周圍，但也可 出現(xiàn)在下肢的任何部位。通常見于 CVD 未得到控制的患者 中，也可能是局部治療的過敏反應(yīng)。4 水腫 ( edema) : 靜脈性水腫通常位于踝部，也可延伸 至足部和小腿，是皮膚和皮下組織中明顯的水分增多，受壓 后凹陷。5 皮膚脂肪硬化癥 ( lipodermatosclerosis, LDS) : LDS為 小腿下段皮膚和皮下組織的局限性慢性炎癥和硬化，有時(shí)伴 有跟腱的瘢痕和攣縮。 LDS 常有皮下炎癥先兆，表

7、現(xiàn)為疼痛 性的萎縮性皮炎。 淋巴管炎、 丹毒或者蜂窩織炎有類似表現(xiàn)， 可通過局部和全身性特征與 LDS 進(jìn)行鑒別。 LDS 是嚴(yán)重 CVD 的體征。6 色素沉著 (pigmentation) : 色素沉著多位于踝部， 也可 出現(xiàn)在足背和小腿，是由于滲出的血液淤積在皮下使皮膚變 為暗褐色。7 網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張 ( reticular vein) : 皮下扭曲的藍(lán)色擴(kuò)張靜 脈，直徑通常在 1 mm 至 3 mm 之間。應(yīng)該與因皮膚薄而透 明所顯露的正常靜脈鑒別。同義詞包括藍(lán)色靜脈 ( blueveins) 、皮下靜脈曲張 ( subdermal varices) 和微靜脈 擴(kuò)張 ( venulecta

8、sies )。8 細(xì)血管擴(kuò)張 ( telanglectasia) : 皮膚間聚集狀的口徑小 于 1 mm 的微靜脈擴(kuò)張。同義詞包括蜘蛛靜脈 ( sp iderveins) 、連接網(wǎng) ( hyphen webs) 和線狀靜脈 ( thread veins) 。9 靜脈曲張 ( varicose vein) : 站立位時(shí)直徑大于或者等于 3mm 的皮下靜脈擴(kuò)張，可以累及隱靜脈、隱靜脈屬支或者 非隱靜脈系統(tǒng)的下肢淺靜脈。靜脈通常呈扭曲狀，但證實(shí)有 返流的直管狀隱靜脈也視為靜脈曲張。同義詞包括 varix 、 varices 和 varicosities 。10 靜脈性潰瘍 ( venous ulce

9、r) : 為全層性的皮膚缺損， 踝部最常見，隨 CVD 持續(xù)存在而且很難自愈。 三、 CEAP 分類系統(tǒng)中 C 的定義C 代表臨床表現(xiàn)， C0-C6 各有特指的含義C0: 無明確的視觸體征，但有下肢靜脈功能不全的臨床 癥狀，以不安定腿 (restless leg) 為特征，有可能是已再通的 隱匿型腘靜脈或小腿靜脈血栓形成后的臨床表現(xiàn)。2 C1: 有 3 種不同表現(xiàn)(1) 毛細(xì)血管擴(kuò)張 (telangiectasis) ，持久性擴(kuò)張的真皮內(nèi) 小靜脈。紅色，內(nèi)徑 <1mm ，呈線狀或絲狀，因而又稱為 spider veins ， hyphen webs ，和 thread veins 。(2

10、) 網(wǎng)狀靜脈 (reticula veins) ，持久性擴(kuò)張的真皮內(nèi)小靜 脈。藍(lán)色，內(nèi)徑 >1mm 但 <3mm ，通常呈扭曲狀不同于 正常皮內(nèi)小靜脈，因而又稱為 blue veins ， intradermal varices 和 venulectasia 。(3) 冠狀靜脈擴(kuò)張 (corona phelebectasia) 是指足內(nèi)外側(cè) 近內(nèi)外踝的真皮內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張。呈扇形排列，往往是慢性 靜脈功能不全進(jìn)展的臨床表現(xiàn)，且與潰瘍好發(fā)部位一致。也 可稱為 malleolar flare 和 ankle flare 。C2 即靜脈曲張 (varicose veins) ，是皮下淺靜脈

11、持久性 擴(kuò)張。 在直立位時(shí)內(nèi)徑 >3mm 并呈扭曲狀， 可累及膝下或 膝上隱靜脈系統(tǒng)，或非隱靜脈系統(tǒng)。又稱為 varices 或C3 表現(xiàn)為水腫 (edema) 由靜脈疾病引起的水腫， 通常發(fā) 生于踝周，應(yīng)與其他原因引起的下肢水腫相區(qū)別。5 C4 為皮膚改變 , 有 4 種臨床表現(xiàn)(1) 色素沉著 (pigmentation ) ，早期的皮膚改變?yōu)闇\黑色 色素沉著，常發(fā)生于踝周，可向小腿或足部擴(kuò)展。(2) 濕疹 (eczema) 表現(xiàn)為紅斑水泡滲出或鱗屑狀紅斑 , 常發(fā)生在鄰近曲張靜脈的皮膚，或整個(gè)下肢甚至全身，又稱 淤血性皮炎 (stasis dermatitis) 。(3) 脂質(zhì)硬皮

12、癥 (lipodermatosclerosis) ，表現(xiàn)為患肢皮 膚局限性硬化，可伴有瘢痕攣縮，涉及皮膚皮下組織，甚至 筋膜，是嚴(yán)重的皮膚改變。 伴有急性皮下組織炎 (hypodermitis) 時(shí)局部皮膚發(fā)紅， 觸痛， 與丹毒或蜂窩織炎不 同，不伴有發(fā)熱及淋巴管炎征象。(4) 白色萎縮 (atrophie blanche, white atrophy) ，定義為 圓形蒼白色，周圍由擴(kuò)大的毛細(xì)血管或深褐色色素沉著環(huán)繞 的皮膚損害，潰瘍愈合后的瘢痕不屬于此。C5 和 C6 以靜脈性潰瘍已愈合 (C5) 或活動(dòng)期 (C6) 為區(qū)別， 好發(fā)部位在踝周及小腿下 1/3 ，尤以內(nèi)踝和足靴區(qū)內(nèi)側(cè)最多 見。

13、同時(shí)伴有 C4 所列的皮膚改變。四、病因 (E)分為 3 類：Ec(congenital) ：指先天性缺陷造成的下肢靜脈功能不 全Ep(primary) ：是由非先天性和非繼發(fā)性原因造成的下 肢靜脈功能不全Es(secondary) ：有明顯的繼發(fā)性病因如靜脈血栓形成， 靜脈創(chuàng)傷，外來壓迫等五、解剖( A)分為 3 類As(supercial veins) ：病變涉及淺靜脈Ad(deep veins) ：病變涉及深靜脈Ap(perforating veins) ：病變涉及交通靜脈，三者可以 單獨(dú)或合并出現(xiàn)解剖部位按涉及范圍分為 18 個(gè)節(jié)段六、病理生理 (P)分3類Pr(reflux) ：為靜

14、脈逆流Po(obstruction) ：為靜脈阻塞七、修訂后的 CEAP 分級(jí)法推薦修改和增加的內(nèi)容1 增加和完善描述 CVD 的幾個(gè)定義 ;2 完善 CEAP 分級(jí)中的 C 分級(jí) ;3 增加描述符“ n ”表示未發(fā)現(xiàn)靜脈系統(tǒng)異常;4 注明分級(jí)的日期和臨床檢查的水平 ;5 引入 CEAP 基礎(chǔ)分級(jí)作為 CEAP 完整 （高級(jí) ）分級(jí)的簡 單形式。CEAP 分級(jí)中 C 分級(jí)的完善C 分級(jí)最重要的改變是根據(jù)疾病的程度和發(fā)生潰瘍的可 能性將 C4 級(jí)分為 C4a 、C4b 兩個(gè)亞級(jí)。在臨床分級(jí)中還增加下標(biāo)“S”表示有伴發(fā)癥橄者下標(biāo)“ A”表示無伴發(fā)癥狀。例如C2,A或C5, S。伴發(fā)癥狀包括隱 痛、

15、酸痛、脹痛、皮膚不適、沉重感、肌肉痙攣和其它與 CVD 有關(guān)的不適感覺。修訂完善后的 CEAP 分級(jí)的臨床分級(jí)八、CEAP分級(jí)中E、A和P分級(jí)的完善為了完善E、A和P分級(jí),建議增加新的描述符“ n”來表 示未發(fā)現(xiàn)靜脈系統(tǒng)異常。這一“n”可加入En)表示未發(fā)現(xiàn)靜脈性病因，加入 A (An) 表示未發(fā)現(xiàn)靜脈病變部位，加入 P ( Pn) 表示未發(fā)現(xiàn)靜脈性病理生理改變。例如，被診斷為 C2,4EpdAsPr2,3,4,14 的病例，是指該 病例的臨床表現(xiàn)為下肢靜脈曲張伴有皮膚營養(yǎng)性改變，為原 發(fā)性，涉及深淺靜脈系統(tǒng)逆流，靜脈逆流范圍為膝上膝下大 隱靜脈和小隱靜脈以及腘靜脈。九、CEAP 基礎(chǔ)分級(jí)CE

16、AP 基礎(chǔ)分級(jí)是對(duì)高級(jí)分級(jí)的簡化，包括兩種簡化。 首先，在 CEAP 基礎(chǔ)分級(jí)中只采用了等級(jí)最高的描述符號(hào)。 例如 ,靜脈曲張、 水腫和皮膚脂肪硬化癥的患者的基礎(chǔ)分級(jí)應(yīng) 該是 C3 ，而在高級(jí)分級(jí)中則是 C2, 3 。其次 ,在雙功超聲檢 查后進(jìn)行 CEAP 基礎(chǔ)分級(jí)時(shí)仍使用多項(xiàng)描述符號(hào)進(jìn)行 E、 A 和 P 分級(jí)，但是不必注明 18 個(gè)解剖部位而只使用表示淺靜 脈、穿通靜脈和深靜脈的“s”、“ p”和“ d”等符號(hào)。例如在上例中，如果雙功超聲提示有淺靜脈和深靜脈返流,，CEAP 基礎(chǔ)分級(jí)應(yīng)該是 C3, S , Ep ,As, d , Pr ，而不是 C2, 3, S , Ep ,As, d

17、, Pr 2, 3, 14 。十、對(duì) CEAP 系統(tǒng)修訂的改進(jìn)意見CEAP 分級(jí)的修訂是一項(xiàng)持續(xù)性的工作，隨著診斷和治 療的發(fā)展， CEAP 分級(jí)也將不斷改進(jìn)以適應(yīng)新的需要，在保 持原有分級(jí)的穩(wěn)定性的前提下增加新的內(nèi)容，不斷地再補(bǔ)充 和細(xì)化，使其更加完整。當(dāng)然越復(fù)雜就越難記憶，越難推廣 和應(yīng)用。1臨床分級(jí)和評(píng)分CEAP的臨床分級(jí)從C1C6，表示了疾病嚴(yán)重程度和進(jìn)展性分級(jí)。但由于此系統(tǒng)大量的指標(biāo) 是靜止的，不能隨治療后狀況而改變。因此，用于疾病嚴(yán)重 程度評(píng)分不夠準(zhǔn)確。臨床分級(jí)中有一些分級(jí)意義含糊、界限 不清。如毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈(C 1 )與早期靜脈曲張 (C2)的界限難以界定 (C1 、C

18、2 之間) ; C3 的水腫是否包括淋巴回 流障礙性水腫等等，都應(yīng)該加以改進(jìn)和細(xì)化。2 Rutherford 于 2000 年對(duì)這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了改良， 他提出了“靜脈嚴(yán)重程度評(píng)分” ( the venous clinailcseverity score,VCSS) 。將慢性靜脈疾病的 9 種臨床表現(xiàn)按無、輕、 中、重度分級(jí)，相應(yīng)記為 0、 1 、2、 3 分，且加上加壓治療 情況分級(jí)。 這種評(píng)分系統(tǒng)加入了靜脈曲張、 皮膚炎癥等因素， 比原評(píng)分系統(tǒng)更為全面，更能反映靜脈病變情況 10。3 CEAP 的解剖分段過于冗長和復(fù)雜，有些靜脈分段是 沒有臨床意義的 1 0 。如非隱靜脈與小腿肌肉靜脈叢難以界 定和區(qū)別，脛前靜脈、腓靜脈的影像學(xué)檢測比較困難，且與 脛后靜脈病變意義重復(fù)。股深靜脈