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文檔簡介

1、慢性靜脈疾病( CVD )的 CEAP 分級(jí)CEAP 分類法是用于規(guī)范下肢慢性靜脈性疾病 (CVD) 的 診斷標(biāo)準(zhǔn),國外學(xué)者已經(jīng)應(yīng)用多年,但還沒有引起國內(nèi)學(xué)者 的高度重視和推廣應(yīng)用。 CVD 是最常見的周圍血管靜脈性疾 病,據(jù)報(bào)道在我國人群患病率高達(dá) 27 ,年新發(fā)病率為 0.5 -3.0 。病因有先天性,原發(fā)性或繼發(fā)性。靜脈血流動(dòng)力學(xué) 改變?yōu)橄轮o脈反流和 /或伴有近端靜脈阻塞。 病變范圍可涉 及淺靜脈,交通靜脈, 深靜脈或累及整個(gè)下肢靜脈系統(tǒng)。 CVD 的臨床表現(xiàn)包括下肢淺靜脈擴(kuò)張或曲張,腿部乏力,沉重, 脹痛, 水腫, 皮膚營養(yǎng)性改變,靜脈性潰瘍等,可以嚴(yán)重 降低患者的生活質(zhì)量。由于 C

2、VD 臨床表現(xiàn)多樣,病理生理 改變復(fù)雜, 因此象 CEAP 分類的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于規(guī)范診斷及治療將 會(huì)起到非常重要的作用。這里我們與大家一道從新復(fù)習(xí) CEAP, 并談?wù)勗谖覈茝V應(yīng)用中的一些修改意見。一、 CEAP 分級(jí)法的歷史1994 年美國靜脈論壇國際專家特別委員會(huì)提出了 CEAP 靜脈分類系統(tǒng) (clinical-etiology-anatomic-pathophysiologic classification system , CEAP)1,2 ,10 年來已為世界各國 學(xué)者廣泛接受,并已應(yīng)用于臨床診斷、分類, 病例報(bào)告及 療效評(píng)估。此分類系統(tǒng)是將 CVD 根據(jù)臨床表現(xiàn) (C) 、病因 學(xué)因素

3、(E)、病變的解剖定位(A)和病理生理改變(P)進(jìn)行分 級(jí),簡稱 CEAP 。并根據(jù)受累的解剖節(jié)段數(shù)、癥狀和體征的 等級(jí)以及功能障礙情況等 3 個(gè)要素進(jìn)行病變程度評(píng)分。在之后的若干年中, 又有很多國內(nèi)外學(xué)者對(duì) CEAP 提出 了不同的意見和建議,如: Perrin 等在 1998 年巴黎的一次 國際共識(shí)會(huì)議上提出了復(fù)發(fā)性靜脈曲張 (REVAS) 的分級(jí)法 3。2000 年, Rutherford 等和 AVF 特別委員會(huì)發(fā)表了關(guān)于原 發(fā)性靜脈病變程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)版 4。Meissner5 等和 Kakkos6 等評(píng)價(jià)了新的病變程度評(píng)分 標(biāo)準(zhǔn)的有效性, Perrin 等報(bào)告了 398 位法國血

4、管外科醫(yī)師對(duì) 該標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià) 7。Uhl 等根據(jù) CEAP 分級(jí)法建立了歐洲靜脈疾病登記系統(tǒng) ( European Venous Registry) ,并指出不同的觀察員做出的 CEAP 臨床分級(jí)存在明顯差異, 因而有必要完善 C0 至 C6 分 級(jí)的定義 8。2001年羅馬的一次國際共識(shí)會(huì)議發(fā)表了“CEA分級(jí)中的 C 分級(jí)”,建議完善臨床分級(jí)的定義 9。2002 年 4 月, AVF 指定了一個(gè) CEAP 特別委員會(huì),對(duì) 該分級(jí)法進(jìn)行重新評(píng)估, 該委員會(huì)于 2004 年對(duì) CEAP 提出 了修改意見。 AVF 另外還設(shè)立了一個(gè)國際特別委員會(huì), 以保 證該分級(jí)法的持續(xù)而廣泛的應(yīng)用。二、 CEAP

5、 中的術(shù)語和新定義隨著一些與 CVD 相關(guān)的的疾病體征的術(shù)語和定義也得 到了規(guī)范和統(tǒng)一:1 白色萎縮癥 ( atrophie blanche, white atrophy) :多為圓形的局限性皮膚白色萎縮斑,周圍有擴(kuò)張的毛細(xì)血管,有時(shí) 伴有明顯色素沉著。這是嚴(yán)重 CVD 的表現(xiàn),不能與潰瘍疤 痕混淆。潰瘍愈合后的瘢痕也可能有皮膚萎縮和色素沉著, 但是可根據(jù)患者的潰瘍病史和皮膚特征加以鑒別,因而不屬 于白色萎縮癥。2 環(huán)狀靜脈擴(kuò)張 ( corona phlebectatica) : 表現(xiàn)為在踝部 和足背內(nèi)側(cè)或者外側(cè)的環(huán)狀皮膚內(nèi)的小靜脈擴(kuò)張。通常認(rèn)為 這是嚴(yán)重靜脈疾病的早期表現(xiàn),也稱作踝部紅斑 (

6、malleolarflare, ankle flare) 。3 濕疹 ( eczema) : 下肢紅斑性皮炎, 可出現(xiàn)水皰、 滲出 或者鱗屑樣皮疹。濕疹絕大多數(shù)位于曲張靜脈周圍,但也可 出現(xiàn)在下肢的任何部位。通常見于 CVD 未得到控制的患者 中,也可能是局部治療的過敏反應(yīng)。4 水腫 ( edema) : 靜脈性水腫通常位于踝部,也可延伸 至足部和小腿,是皮膚和皮下組織中明顯的水分增多,受壓 后凹陷。5 皮膚脂肪硬化癥 ( lipodermatosclerosis, LDS) : LDS為 小腿下段皮膚和皮下組織的局限性慢性炎癥和硬化,有時(shí)伴 有跟腱的瘢痕和攣縮。 LDS 常有皮下炎癥先兆,表

7、現(xiàn)為疼痛 性的萎縮性皮炎。 淋巴管炎、 丹毒或者蜂窩織炎有類似表現(xiàn), 可通過局部和全身性特征與 LDS 進(jìn)行鑒別。 LDS 是嚴(yán)重 CVD 的體征。6 色素沉著 (pigmentation) : 色素沉著多位于踝部, 也可 出現(xiàn)在足背和小腿,是由于滲出的血液淤積在皮下使皮膚變 為暗褐色。7 網(wǎng)狀靜脈擴(kuò)張 ( reticular vein) : 皮下扭曲的藍(lán)色擴(kuò)張靜 脈,直徑通常在 1 mm 至 3 mm 之間。應(yīng)該與因皮膚薄而透 明所顯露的正常靜脈鑒別。同義詞包括藍(lán)色靜脈 ( blueveins) 、皮下靜脈曲張 ( subdermal varices) 和微靜脈 擴(kuò)張 ( venulecta

8、sies )。8 細(xì)血管擴(kuò)張 ( telanglectasia) : 皮膚間聚集狀的口徑小 于 1 mm 的微靜脈擴(kuò)張。同義詞包括蜘蛛靜脈 ( sp iderveins) 、連接網(wǎng) ( hyphen webs) 和線狀靜脈 ( thread veins) 。9 靜脈曲張 ( varicose vein) : 站立位時(shí)直徑大于或者等于 3mm 的皮下靜脈擴(kuò)張,可以累及隱靜脈、隱靜脈屬支或者 非隱靜脈系統(tǒng)的下肢淺靜脈。靜脈通常呈扭曲狀,但證實(shí)有 返流的直管狀隱靜脈也視為靜脈曲張。同義詞包括 varix 、 varices 和 varicosities 。10 靜脈性潰瘍 ( venous ulce

9、r) : 為全層性的皮膚缺損, 踝部最常見,隨 CVD 持續(xù)存在而且很難自愈。 三、 CEAP 分類系統(tǒng)中 C 的定義C 代表臨床表現(xiàn), C0-C6 各有特指的含義C0: 無明確的視觸體征,但有下肢靜脈功能不全的臨床 癥狀,以不安定腿 (restless leg) 為特征,有可能是已再通的 隱匿型腘靜脈或小腿靜脈血栓形成后的臨床表現(xiàn)。2 C1: 有 3 種不同表現(xiàn)(1) 毛細(xì)血管擴(kuò)張 (telangiectasis) ,持久性擴(kuò)張的真皮內(nèi) 小靜脈。紅色,內(nèi)徑 <1mm ,呈線狀或絲狀,因而又稱為 spider veins , hyphen webs ,和 thread veins 。(2

10、) 網(wǎng)狀靜脈 (reticula veins) ,持久性擴(kuò)張的真皮內(nèi)小靜 脈。藍(lán)色,內(nèi)徑 >1mm 但 <3mm ,通常呈扭曲狀不同于 正常皮內(nèi)小靜脈,因而又稱為 blue veins , intradermal varices 和 venulectasia 。(3) 冠狀靜脈擴(kuò)張 (corona phelebectasia) 是指足內(nèi)外側(cè) 近內(nèi)外踝的真皮內(nèi)毛細(xì)血管擴(kuò)張。呈扇形排列,往往是慢性 靜脈功能不全進(jìn)展的臨床表現(xiàn),且與潰瘍好發(fā)部位一致。也 可稱為 malleolar flare 和 ankle flare 。C2 即靜脈曲張 (varicose veins) ,是皮下淺靜脈

11、持久性 擴(kuò)張。 在直立位時(shí)內(nèi)徑 >3mm 并呈扭曲狀, 可累及膝下或 膝上隱靜脈系統(tǒng),或非隱靜脈系統(tǒng)。又稱為 varices 或C3 表現(xiàn)為水腫 (edema) 由靜脈疾病引起的水腫, 通常發(fā) 生于踝周,應(yīng)與其他原因引起的下肢水腫相區(qū)別。5 C4 為皮膚改變 , 有 4 種臨床表現(xiàn)(1) 色素沉著 (pigmentation ) ,早期的皮膚改變?yōu)闇\黑色 色素沉著,常發(fā)生于踝周,可向小腿或足部擴(kuò)展。(2) 濕疹 (eczema) 表現(xiàn)為紅斑水泡滲出或鱗屑狀紅斑 , 常發(fā)生在鄰近曲張靜脈的皮膚,或整個(gè)下肢甚至全身,又稱 淤血性皮炎 (stasis dermatitis) 。(3) 脂質(zhì)硬皮

12、癥 (lipodermatosclerosis) ,表現(xiàn)為患肢皮 膚局限性硬化,可伴有瘢痕攣縮,涉及皮膚皮下組織,甚至 筋膜,是嚴(yán)重的皮膚改變。 伴有急性皮下組織炎 (hypodermitis) 時(shí)局部皮膚發(fā)紅, 觸痛, 與丹毒或蜂窩織炎不 同,不伴有發(fā)熱及淋巴管炎征象。(4) 白色萎縮 (atrophie blanche, white atrophy) ,定義為 圓形蒼白色,周圍由擴(kuò)大的毛細(xì)血管或深褐色色素沉著環(huán)繞 的皮膚損害,潰瘍愈合后的瘢痕不屬于此。C5 和 C6 以靜脈性潰瘍已愈合 (C5) 或活動(dòng)期 (C6) 為區(qū)別, 好發(fā)部位在踝周及小腿下 1/3 ,尤以內(nèi)踝和足靴區(qū)內(nèi)側(cè)最多 見。

13、同時(shí)伴有 C4 所列的皮膚改變。四、病因 (E)分為 3 類:Ec(congenital) :指先天性缺陷造成的下肢靜脈功能不 全Ep(primary) :是由非先天性和非繼發(fā)性原因造成的下 肢靜脈功能不全Es(secondary) :有明顯的繼發(fā)性病因如靜脈血栓形成, 靜脈創(chuàng)傷,外來壓迫等五、解剖( A)分為 3 類As(supercial veins) :病變涉及淺靜脈Ad(deep veins) :病變涉及深靜脈Ap(perforating veins) :病變涉及交通靜脈,三者可以 單獨(dú)或合并出現(xiàn)解剖部位按涉及范圍分為 18 個(gè)節(jié)段六、病理生理 (P)分3類Pr(reflux) :為靜

14、脈逆流Po(obstruction) :為靜脈阻塞七、修訂后的 CEAP 分級(jí)法推薦修改和增加的內(nèi)容1 增加和完善描述 CVD 的幾個(gè)定義 ;2 完善 CEAP 分級(jí)中的 C 分級(jí) ;3 增加描述符“ n ”表示未發(fā)現(xiàn)靜脈系統(tǒng)異常;4 注明分級(jí)的日期和臨床檢查的水平 ;5 引入 CEAP 基礎(chǔ)分級(jí)作為 CEAP 完整 (高級(jí) )分級(jí)的簡 單形式。CEAP 分級(jí)中 C 分級(jí)的完善C 分級(jí)最重要的改變是根據(jù)疾病的程度和發(fā)生潰瘍的可 能性將 C4 級(jí)分為 C4a 、C4b 兩個(gè)亞級(jí)。在臨床分級(jí)中還增加下標(biāo)“S”表示有伴發(fā)癥橄者下標(biāo)“ A”表示無伴發(fā)癥狀。例如C2,A或C5, S。伴發(fā)癥狀包括隱 痛、

15、酸痛、脹痛、皮膚不適、沉重感、肌肉痙攣和其它與 CVD 有關(guān)的不適感覺。修訂完善后的 CEAP 分級(jí)的臨床分級(jí)八、CEAP分級(jí)中E、A和P分級(jí)的完善為了完善E、A和P分級(jí),建議增加新的描述符“ n”來表 示未發(fā)現(xiàn)靜脈系統(tǒng)異常。這一“n”可加入En)表示未發(fā)現(xiàn)靜脈性病因,加入 A (An) 表示未發(fā)現(xiàn)靜脈病變部位,加入 P ( Pn) 表示未發(fā)現(xiàn)靜脈性病理生理改變。例如,被診斷為 C2,4EpdAsPr2,3,4,14 的病例,是指該 病例的臨床表現(xiàn)為下肢靜脈曲張伴有皮膚營養(yǎng)性改變,為原 發(fā)性,涉及深淺靜脈系統(tǒng)逆流,靜脈逆流范圍為膝上膝下大 隱靜脈和小隱靜脈以及腘靜脈。九、CEAP 基礎(chǔ)分級(jí)CE

16、AP 基礎(chǔ)分級(jí)是對(duì)高級(jí)分級(jí)的簡化,包括兩種簡化。 首先,在 CEAP 基礎(chǔ)分級(jí)中只采用了等級(jí)最高的描述符號(hào)。 例如 ,靜脈曲張、 水腫和皮膚脂肪硬化癥的患者的基礎(chǔ)分級(jí)應(yīng) 該是 C3 ,而在高級(jí)分級(jí)中則是 C2, 3 。其次 ,在雙功超聲檢 查后進(jìn)行 CEAP 基礎(chǔ)分級(jí)時(shí)仍使用多項(xiàng)描述符號(hào)進(jìn)行 E、 A 和 P 分級(jí),但是不必注明 18 個(gè)解剖部位而只使用表示淺靜 脈、穿通靜脈和深靜脈的“s”、“ p”和“ d”等符號(hào)。例如在上例中,如果雙功超聲提示有淺靜脈和深靜脈返流,,CEAP 基礎(chǔ)分級(jí)應(yīng)該是 C3, S , Ep ,As, d , Pr ,而不是 C2, 3, S , Ep ,As, d

17、, Pr 2, 3, 14 。十、對(duì) CEAP 系統(tǒng)修訂的改進(jìn)意見CEAP 分級(jí)的修訂是一項(xiàng)持續(xù)性的工作,隨著診斷和治 療的發(fā)展, CEAP 分級(jí)也將不斷改進(jìn)以適應(yīng)新的需要,在保 持原有分級(jí)的穩(wěn)定性的前提下增加新的內(nèi)容,不斷地再補(bǔ)充 和細(xì)化,使其更加完整。當(dāng)然越復(fù)雜就越難記憶,越難推廣 和應(yīng)用。1臨床分級(jí)和評(píng)分CEAP的臨床分級(jí)從C1C6,表示了疾病嚴(yán)重程度和進(jìn)展性分級(jí)。但由于此系統(tǒng)大量的指標(biāo) 是靜止的,不能隨治療后狀況而改變。因此,用于疾病嚴(yán)重 程度評(píng)分不夠準(zhǔn)確。臨床分級(jí)中有一些分級(jí)意義含糊、界限 不清。如毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈(C 1 )與早期靜脈曲張 (C2)的界限難以界定 (C1 、C

18、2 之間) ; C3 的水腫是否包括淋巴回 流障礙性水腫等等,都應(yīng)該加以改進(jìn)和細(xì)化。2 Rutherford 于 2000 年對(duì)這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行了改良, 他提出了“靜脈嚴(yán)重程度評(píng)分” ( the venous clinailcseverity score,VCSS) 。將慢性靜脈疾病的 9 種臨床表現(xiàn)按無、輕、 中、重度分級(jí),相應(yīng)記為 0、 1 、2、 3 分,且加上加壓治療 情況分級(jí)。 這種評(píng)分系統(tǒng)加入了靜脈曲張、 皮膚炎癥等因素, 比原評(píng)分系統(tǒng)更為全面,更能反映靜脈病變情況 10。3 CEAP 的解剖分段過于冗長和復(fù)雜,有些靜脈分段是 沒有臨床意義的 1 0 。如非隱靜脈與小腿肌肉靜脈叢難以界 定和區(qū)別,脛前靜脈、腓靜脈的影像學(xué)檢測比較困難,且與 脛后靜脈病變意義重復(fù)。股深靜脈

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