企業(yè)信貸風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注及意見x

1、近年來銀行信貸規(guī)模逐年遞增 其中以中小企業(yè)貸款增速最快。根據(jù)中困人民銀行公布的 2011 年第了季度金融機(jī)構(gòu)貸款投向報(bào) 告示季度末，金融機(jī)構(gòu)人民幣中小企業(yè)貸款含票據(jù)貼現(xiàn)余額 278萬億。同比增長 175前三季度增加 2 26萬億占 =牟=部新增貸款的 68 4。隨著中小企業(yè)逐漸成為借款企業(yè)的主體 如何防范中小企業(yè)信貸 風(fēng)險(xiǎn)是當(dāng)前銀行亟待解決的問題本義總結(jié)了中小企業(yè)融資過程中常 見的信貸風(fēng)險(xiǎn)并提出了相應(yīng)的建議。、中小企業(yè)信貸風(fēng)險(xiǎn)主要表現(xiàn)與大型企業(yè)相比 銀企之間信息不對稱使銀行控制中小企業(yè)的信貸風(fēng)險(xiǎn)的成本增高 而這種信息不對 稱主要來自于中小企業(yè)貸款項(xiàng)日及其自身經(jīng)營兩個方面一方面， 中小 企業(yè)貸款

2、項(xiàng)日以短期流動資金貸款為主。不確定性較大。呈現(xiàn)寸問急、頻率高、額度小、期限短和風(fēng)險(xiǎn)高五大特征另一方 面，中小企業(yè)經(jīng)營本身普遍存在信息不透明、管理水平低、治理結(jié)構(gòu) 不健傘和運(yùn)作不規(guī)范等問題m為避免信息不對稱引致的逆向選擇和 道德風(fēng)險(xiǎn)銀行應(yīng)該在中小企業(yè)貸款過程中關(guān)注以下險(xiǎn)。并對其實(shí)施差異化管理。一行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)中小企業(yè)大其規(guī)模小經(jīng)營卜的穩(wěn)定性較差受外 部環(huán)境影響較大如國家政策調(diào)控使企業(yè)外部經(jīng)營環(huán)境發(fā)生變化 如房 地產(chǎn)企業(yè) 2009 年底以來一直受國家調(diào)控政策的影響其發(fā)展前景不 確定而受影響最大的應(yīng)是資金實(shí)力較差、規(guī)模較小的房地產(chǎn)企業(yè)。此外，中小企業(yè)所在行業(yè)內(nèi)競爭劇烈行業(yè)毛利牢低。導(dǎo)致企業(yè)產(chǎn)品成奉壓力加大

3、 市場前景變化等內(nèi)部 大素也給該 行業(yè)內(nèi)的企業(yè)帶來一定的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。二資產(chǎn)質(zhì)量中小企業(yè)的資產(chǎn)規(guī)模普遍較小 大此銀行在貸款過程 中尤其要關(guān)注資產(chǎn)質(zhì)量。一些小企業(yè)中請貸款時提供了經(jīng)過粉飾后的報(bào)表。通過將其資產(chǎn)如房產(chǎn)、 土地等按照評估后的價(jià)值人賬 大大增加 企業(yè)的資產(chǎn)規(guī)模，或是虛增往來款、貨幣資金和存貨的金額。還有些企業(yè)的資產(chǎn)構(gòu)成不符合其所在行業(yè)特征 比如有的制造業(yè) 企業(yè)資產(chǎn)構(gòu)成中主要為流動資產(chǎn) 而其同定資產(chǎn)成新牢低， 而流動資 產(chǎn)多為往來賬款，或存貨積壓顯示資金貨幣被其他方占用。而中小企業(yè)大多數(shù)沒有對其應(yīng)收賬款、 其他應(yīng)收款、 存貨等計(jì)提 減值準(zhǔn)備 1 大而其實(shí)際的資產(chǎn)規(guī)模遠(yuǎn)小于其賬面示金額。資產(chǎn)的

4、流動性也較差。三債務(wù)壓力中小企業(yè)在融資時要對其債務(wù)壓力特別關(guān)注一般銀 行對借款企業(yè)的資產(chǎn)負(fù)債率都有一定的要求 但是許多中小企業(yè)通過 增大資本公積科日、 未分配利潤等科目來人為的降低資產(chǎn)負(fù)債率， 掩 蓋了其實(shí)際的債務(wù)壓力。中小企業(yè)普遍存在注冊資奉和實(shí)收資本額度小資本金實(shí)力弱、 承擔(dān)債務(wù)能力有限的情況。雖然貸款一般要求以資產(chǎn)進(jìn)行抵押或質(zhì)押 但是經(jīng)過一般的資產(chǎn)評估機(jī)構(gòu)評估后的資產(chǎn)價(jià)值往往也存在一定的水分， 犬此，一旦企業(yè) 經(jīng)營狀況惡化，將給銀行帶來較大風(fēng)險(xiǎn)。尤其是對于項(xiàng)日貸款， 如中小企業(yè)建設(shè)項(xiàng)日的投資額較大 建設(shè) 周期較長， 而自有投入不多 而希望通過銀行借款來解決大部分資金 缺口。但因?yàn)殚L期借款

5、存在一定的申請難度 這些企業(yè)往往通過流動資 金借款的方式 這樣就存在著短貸長投的問題， 其債務(wù)壓力在未來將 逐步現(xiàn)。對于這類企業(yè)銀行在借款前一定要對企業(yè)投資建設(shè)的項(xiàng)日進(jìn)行 充分的調(diào)研后再介人四關(guān)聯(lián)風(fēng)險(xiǎn)關(guān)聯(lián)風(fēng)險(xiǎn)在中小民營企業(yè)貸款中非 常常見多個企業(yè)的實(shí)際控制人相同。企業(yè)問資金往來密切。借款企業(yè)常常體現(xiàn)為一方面籌集大量資金 一方面卻是資金大量 被關(guān)聯(lián)企業(yè)占剛。在財(cái)務(wù)報(bào)表體現(xiàn)為短期借款和其他應(yīng)收款同時大幅增加。而借款企業(yè)的關(guān)聯(lián)企業(yè)通過該企業(yè)籌集資金， 往往是該關(guān)聯(lián)企業(yè) 自身大資產(chǎn)、 經(jīng)營的業(yè)務(wù)等原犬不符合銀行借款的要求 或是某些困 家限制借款的行業(yè)。此，該資金占用實(shí)際卜在未來有吖能給借款企業(yè)帶來一定

6、的關(guān)聯(lián) 風(fēng)險(xiǎn)在管理二 關(guān)聯(lián)企業(yè)問常常是一套人馬 導(dǎo)致借款企業(yè)難以獨(dú)立 核算。此外，借款企業(yè)也 _口以通過關(guān)聯(lián)交易來調(diào)控利潤。此。對于存在關(guān)聯(lián)企業(yè)的中小型借款企業(yè)， 銀行應(yīng)對企業(yè)借款的流向 特別加以關(guān)注或是對于以同一實(shí)際控制人為紐帶的關(guān)聯(lián)企業(yè)群實(shí)行 集中授信。五財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)雖然借款企業(yè)提供的報(bào)表都經(jīng)過了會計(jì)師事務(wù)所審 計(jì)但是巾于目前審計(jì)方面的不規(guī)范。即使經(jīng)過審計(jì)的報(bào)表仍然存在很多問題 其真實(shí)性和核算的 7 偉 確性無法保證。中小企業(yè)的財(cái)務(wù)撤表在會計(jì)核算方面問題較多， 其主要原有些是 財(cái)務(wù)人員的水平問題對企業(yè)實(shí)際的財(cái)務(wù)情況影響不大。但是有些為主觀行為， 使得中小企業(yè)提供的財(cái)務(wù)撤表不能反映企 業(yè)的真實(shí)經(jīng)

7、營情況和財(cái)務(wù)情況。如有的企業(yè)將本應(yīng)在其他應(yīng)付款中核算的股東借入資金計(jì)人資 本公積。從而使企業(yè)的凈資產(chǎn)增加 負(fù)債減少， 從而降低企業(yè)的資產(chǎn)負(fù)債 牢，美化其資本結(jié)構(gòu)有些企業(yè)擴(kuò)大收入和利潤這些借款企業(yè)往 往體現(xiàn)在主營業(yè)務(wù)利潤率和凈資產(chǎn)收益率等盈利指標(biāo)大大高于行業(yè) 內(nèi)的平均水平。此外，很多企業(yè)為了避稅， 存在兩套報(bào)表， 一套虧損、一套盈利。對這類企業(yè)，銀行在現(xiàn)場調(diào)研階段，一定要查看企業(yè)的收入、成 本等明細(xì)賬、銀行對賬單、銷售發(fā)票、完稅憑證等。以驗(yàn)證企業(yè)收人和利潤是否屬實(shí)。二、銀行針對中小企業(yè)貸款的差異化管理建議近年來 金融機(jī)構(gòu) 對中小企業(yè)特別是符合貸款條件的中小企業(yè)的貸款投放力度和信貸 額度都有所加大

8、。但相對收緊了部分實(shí)力弱、 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)高、 產(chǎn)品或行業(yè)前景不良的 小型企業(yè)的信貸額度。2011年 1季度遼寧省銀行家問卷示。小型企業(yè)的貸款審批收緊占比為 16 46，比大、中型企業(yè)貸款審批收緊的比例高 244和 183個百分點(diǎn)。嗍；么如何甄別貸款企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)，對中小企業(yè)貸款進(jìn)行差異化 管理，本文提出如下建議一關(guān)注國家的政策導(dǎo)向， 優(yōu)化中小型借款企 業(yè)的行業(yè)分布銀行應(yīng)該優(yōu)化中小型借款企業(yè)的行業(yè)分布 向政策支持以防止某個的行業(yè)傾斜對受調(diào)控影響明的行業(yè)內(nèi)的中小企業(yè)的借款應(yīng)嚴(yán)格審查， 謹(jǐn)防貸款風(fēng)險(xiǎn)， 同寸降低中小型借款企業(yè)的行業(yè)集中度， 行業(yè)內(nèi)企業(yè)經(jīng)營狀況普遍惡化給銀行帶來的系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前我國正在進(jìn)行經(jīng)

9、濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整節(jié)能、環(huán)保、新能源、新材料 等行業(yè)未來發(fā)展空間廣闊 對于這些行業(yè)中的優(yōu)質(zhì)的中小企業(yè)， 銀行 應(yīng)該加以關(guān)注。二重視企業(yè)信用記錄情況， 避免企業(yè)道德風(fēng)險(xiǎn)借款違約風(fēng)險(xiǎn)一 面來源于企業(yè)償債能力的惡化，無力償還銀行借款。另一方面來源于企業(yè)的償債意愿。重視企業(yè)的信剛記錄情況 關(guān)注企業(yè)實(shí)際控制人的償債意愿對于 控制借款風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。目前，我國的公司法，強(qiáng)調(diào)公司法人身份的有限責(zé)任而忽 視了對債權(quán)人的保護(hù)。銀行作為債權(quán)人。是企業(yè)的外部人，在企業(yè)內(nèi)部經(jīng)營和資金運(yùn)作方面處于不利地 位這種情況在中小規(guī)模的民營企業(yè)更為突出 企業(yè)實(shí)際控制人通過 轉(zhuǎn)移資產(chǎn)的方式使銀行的債權(quán)償付得不到保障。此銀行應(yīng)該特別重視企業(yè)的

10、信剛記錄情況 包括企業(yè)信用檔案中 是否有不良信朋記錄 企業(yè)實(shí)際控制人是否有不良信月 =記錄以及通過調(diào)查當(dāng)?shù)氐墓ど?、稅?wù)、企業(yè)的一卜下游的采購商和客戶。了解企業(yè)的信用情況， 以此來衡量企業(yè)信剛情況， 判斷企業(yè)的償 債意愿情況。三對于以同一控制人為紐帶的關(guān)聯(lián)企業(yè)群進(jìn)行集中授信同一實(shí) 際控制人控制的關(guān)聯(lián)企業(yè)群的大量存在會引發(fā)一定的借款風(fēng)險(xiǎn) 一種 情況是借款企業(yè)的貸款被其他關(guān)聯(lián)企業(yè)所使用 另一種情況就是同一 實(shí)際控制人控制的多家企業(yè)均中請銀行借款 而真正使用資金的企業(yè) 可能只是其中的一個。尤其是對一些隱性的關(guān)聯(lián)關(guān)系， 巾于企業(yè)的刻意隱瞞 導(dǎo)致銀行 無法發(fā)覺。但是一旦出現(xiàn)問題將直接影響到銀行的利息 成為

11、實(shí)際控制人操 縱損益或是逃避貸款的工具如果商業(yè)銀行能在放貸時 將同一控制人 控制的關(guān)聯(lián)企業(yè)群作為一個整體客戶來授信 而不是對于內(nèi)部各個關(guān) 聯(lián)企業(yè)分別授信。并關(guān)注信貸資金用途，明確信貸資金的還款來源。跟蹤資金流向。能在一定程度 _卜控制銀行的信貸風(fēng)險(xiǎn)。四對于新建項(xiàng)目應(yīng)控制信貸規(guī)模和信貸投放節(jié)奏新建項(xiàng)日包括 兩種一種是新建企業(yè)籌建的新項(xiàng)目 另一種是經(jīng)營時問較長的企業(yè) 籌建的新項(xiàng)日。對第一種情況貸款應(yīng)該更加謹(jǐn)慎新企業(yè)成立時間較短 尚未正式 進(jìn)入運(yùn)營階段或是運(yùn)營的時間較短 可以評估的周期短 導(dǎo)致無法對 企業(yè)經(jīng)營的持續(xù)性和未來的盈利能力及償債能力做準(zhǔn)確的判斷 特別 是一些投資規(guī)模大，借款金額大的企業(yè)。銀

12、行在貸款給這類企業(yè)前。一定耍對項(xiàng)日的情況詳細(xì)分析 根據(jù)企業(yè)投入的資金情況和項(xiàng)目 工程進(jìn)度， 確定貸款投放比例和投放時機(jī)， 并對項(xiàng)目資金進(jìn)行封閉管 理。對于經(jīng)營時間較長的企業(yè)籌建的新建項(xiàng)目可以區(qū)分項(xiàng)日的情 況考察企業(yè)以前的經(jīng)營情況和財(cái)務(wù)情況， 同時了解企業(yè)新建項(xiàng)日的 目的、市場前景等， 從資金實(shí)力和經(jīng)營需耍兩方面對企業(yè)項(xiàng)目建設(shè)的 必要件和可能性進(jìn)行考察，從項(xiàng)日投資回收期、盈利能力、未來市場 狀況、國家相關(guān)政策等方面對企業(yè)未來的償債能力進(jìn)行考察。在考察過程中， 應(yīng)該結(jié)合行業(yè)情況， 對企業(yè)提供的町研報(bào)告認(rèn)真 分析。采取謹(jǐn)慎的態(tài)度。五靈活的擔(dān)保政策銀行作為外部債權(quán)人 無法完全的隨時隨地的 掌握企業(yè)經(jīng)營

13、和財(cái)務(wù)的變動情況。而中小企業(yè)財(cái)務(wù)信息不透明內(nèi)部管理不規(guī)范的問題尤為突出。有些企業(yè)的實(shí)際控制人管理經(jīng)驗(yàn)不足 風(fēng)險(xiǎn)意識差， 常常導(dǎo)致銀 行的借款面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)。在這種情況下 銀行針對借款主體的不同情況 對于風(fēng)險(xiǎn)較大的 借款企業(yè)提高其擔(dān)保物的金額， 要求其提供更多的擔(dān)保物情況下，讓第三方或擔(dān)保公司為其提供擔(dān)保。從而保障銀行的資金安全。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在必要的在人類總死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有

14、呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥

15、肺炎死亡率高， 在過去的幾十年中已成為一個獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。 簡單地講 ,是住院 48 小時以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CA

16、P 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。需要機(jī)械通氣 ; 。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸美國胸科學(xué)會 （ATS） 2001 年對重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 入院48h

17、內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl） 頻率30次/min;社區(qū)獲得性肺炎治 需要創(chuàng)傷性呼吸頻PaO2/FiO22007年 ATS 和美國感染病學(xué)會 （ IDSA） 制訂了新的療指南，對重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。 次要標(biāo)準(zhǔn)包括：率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)

18、準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。肝功能不全等其他系統(tǒng)表也可起病時較輕，病情逐CAP患者，部分是HCA P【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼

19、吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)意識障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)

20、生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個重要病原體。 在流行性感冒時期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難

21、和低氧血癥較普遍， 死亡 率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體

22、 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對33%的病人有腹瀉。不少偶有橫紋肌炎、 心肌50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺有時難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳較輕，死亡率

23、較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難

24、為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約流感嗜血桿菌肺炎 約占胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變體征者少見。影,很少有肺膿腫或膿胸形成。PCP僅發(fā)生于細(xì)

25、胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干4周，PCP相對PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴6 卡氏孢子蟲肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤,有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無明顯異常?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺

26、炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時內(nèi)采血標(biāo)本 3 次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽性率減半,所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時, 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在,病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌, 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高, 重癥肺炎時每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng), 這對指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外,細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥,也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌