臨床診療指南骨質(zhì)疏松癥和骨礦鹽疾病

1、第一章原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥一、概述骨質(zhì)疏松癥（0steoporosis，op）是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加、易發(fā)生骨折為特征的全身性骨?。ㄊ澜缧l(wèi)生組織，who）。2001年美國國立衛(wèi)生研究院(nih)提出骨質(zhì)疏松癥是以骨強度下降、骨折風(fēng)險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病，骨強度反映骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。該病可發(fā)生于不同性別和任何年齡，但多見于絕經(jīng)后婦女和老年男性。骨質(zhì)疏松癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性二大類。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥又分為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(型)、老年性骨質(zhì)疏松癥(型)和特發(fā)性骨質(zhì)疏松(包括青少年型)三種。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥一般發(fā)生在婦女絕經(jīng)后510年內(nèi)；老年性骨質(zhì)疏松癥一

2、般指70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松；而特發(fā)性骨質(zhì)疏松主要發(fā)生在青少年，病因尚不明。骨質(zhì)疏松癥是一個具有明確病理生理、社會心理和經(jīng)濟后果的健康問題。骨質(zhì)疏松癥的嚴重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折(脆性骨折)，這是由于骨強度下降，在受到輕微創(chuàng)傷或日?；顒又屑纯砂l(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松性骨折大大增加了老年人的病殘率和死亡率。二、危險因素骨質(zhì)疏松癥的危險因素包括以下內(nèi)容：(一)不可控制因素人種(白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險高于黑人)，老齡，女性絕經(jīng)，母系家族史。(二)可控制因素低體重，性激素低下，吸煙，過度飲酒、咖啡及碳酸飲料等，體力活動缺乏，飲食中鈣和或維生素d缺乏(光照少或攝人少)，有影響骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨

3、代謝的藥物(見繼發(fā)性骨質(zhì)疏松部分)。三、臨床表現(xiàn)疼痛、脊柱變形和發(fā)生脆性骨折是骨質(zhì)疏松癥最典型的臨床表現(xiàn)。但許多骨質(zhì)疏松癥患者早期常無明顯的自覺癥狀，往往在骨折發(fā)生后經(jīng)x線或骨密度檢查時才發(fā)現(xiàn)已有骨質(zhì)疏松改變。(一)疼痛患者可有腰背酸痛或周身酸痛，負荷增加時疼痛加重或活動受限，嚴重時翻身、坐起及行走有困難。(二)脊柱變形骨質(zhì)疏松嚴重者可有身高縮短和駝背。椎體壓縮性骨折會導(dǎo)致胸廓畸形，腹部受壓，影響心肺功能等。(三)骨折輕度外傷或日?；顒雍蟀l(fā)生的骨折為脆性骨折。發(fā)生脆性骨折的常見部位為胸、腰椎，髖部，橈、尺骨遠端和肱骨近端。其他部位亦可發(fā)生骨折。發(fā)生過一次脆性骨折后，再次發(fā)生骨折的風(fēng)險明顯增加。

4、四、診斷要點臨床上用于診斷骨質(zhì)疏松癥的通用指標(biāo)是：發(fā)生脆性骨折及或骨密度低下，目前尚缺乏直接測定骨強度的臨床手段。(一)脆性骨折是骨強度下降的最終體現(xiàn)，有過脆性骨折在臨床上即可診斷為骨質(zhì)疏松癥。(二)骨密度測定骨礦密度(bmd)簡稱骨密度，是目前診斷骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險、監(jiān)測自然病程以及評價藥物干預(yù)療效的最佳定量指標(biāo)。骨密度僅能反映大約70的骨強度。骨折發(fā)生的危險與低bmd有關(guān)，若同時伴有其他危險因素會增加骨折的危險性。1測定方法雙能x線吸收法(dxa)是目前國際學(xué)術(shù)界公認的骨密度檢查方法，其測定值作為骨質(zhì)疏松癥的診斷金標(biāo)準。其他骨密度檢查方法如各種單光子(spa)、單能x線(sx

5、a)、定量計算機斷層照相術(shù)(qct)等，根據(jù)具體條件也可用于骨質(zhì)疏松癥的診斷參考。2診斷標(biāo)準建議參照世界衛(wèi)生組織(who)推薦的診斷標(biāo)準。基于dxa測定：骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1個標(biāo)準差屬正常；降低12.5個標(biāo)準差為骨量低下(骨量減少)；降低程度等于和大于2.5個標(biāo)準差為骨質(zhì)疏松；骨密度降低的程度符合骨質(zhì)疏松的診斷標(biāo)準，同時伴有一處或多處骨折時為嚴重骨質(zhì)疏松(who：guidelinesforpreclinicalevaluationandclinicaltrialsinosteoporosis，1998，geneva)?，F(xiàn)在也通常用t-score（t值)表示，即t值一

6、1.0為正常，一2.5t值一10為骨量減少，t值一2.5為骨質(zhì)疏松。測定部位的骨礦密度對預(yù)測該部位的骨折風(fēng)險價值最大，如髖部骨折危險用髖部骨密度預(yù)測最有意義。dxa骨密度測定值受骨組織退變、損傷、軟組織異位鈣化和成分變化以及體位差異等影響會產(chǎn)生一定的偏差，也受儀器的精確度及操作的規(guī)范程度影響。因此，應(yīng)用dxa測定骨密度要嚴格按照質(zhì)量控制要求(參考國際臨床骨密度學(xué)會iscd的共識意見)。臨床上常用的推薦測量部位是腰椎14和股骨頸，診斷時要結(jié)合臨床情況進行分析。3臨床指征(1)女性65歲以上和男性70歲以上，無其他骨質(zhì)疏松危險因素；(2)女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素

7、；(3)有脆性骨折史或和脆性骨折家族史的男、女成年人；(4)各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；(5)x線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者；(6)接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者；(7)有影響骨礦代謝的疾病和藥物史(可參考有關(guān)章節(jié))。(三)骨質(zhì)疏松癥的其他評估(篩查)方法1定量超聲測定法(qus)對骨質(zhì)疏松的診斷也有參考價值，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準。在預(yù)測骨折的風(fēng)險性時有類似于dxa的效果，且經(jīng)濟、方便，更適合用于篩查，尤其適用于孕婦和兒童。但監(jiān)測藥物治療反應(yīng)尚不能替代對腰椎和髖部骨量(骨礦含量)的直接測定。2x線攝片法可觀察骨組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)，是對骨質(zhì)疏松所致各種骨折進行定性和定位診斷的一種較好的

8、方法，也是一種將骨質(zhì)疏松與其他疾病進行鑒別的方法。常用的攝片部位包括椎體、髖部、腕部、掌骨、跟骨和管狀骨等。受多種技術(shù)因素影響，用x線攝片法診斷骨質(zhì)疏松的敏感性和準確性較低，只有當(dāng)骨量下降30才可以在x線攝片中顯現(xiàn)出來，故對早期診斷的意義不大。由于骨質(zhì)疏松癥患者常缺乏明顯癥狀，所以很多人是在體檢或因其他目的攝片時才被發(fā)現(xiàn)，如椎體骨折。如果腰痛加重、身高明顯縮短時，應(yīng)該進行椎體x線攝片。(四)實驗室檢查1根據(jù)鑒別診斷需要可選擇檢測血、尿常規(guī)，肝、腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、血沉、蛋白電泳、性激素、25(oh)ds和甲狀旁腺激素等。通常血鈣、磷和堿性磷酸酶值在正常范圍，當(dāng)有骨折時血堿性磷酸酶

9、值水平輕度升高。2根據(jù)病情監(jiān)測、藥物選擇及療效觀察和鑒別診斷的需要，有條件的單位可分別選擇下列骨代謝和骨轉(zhuǎn)換的指標(biāo)(包括骨形成和骨吸收指標(biāo))。這類指標(biāo)有助于骨轉(zhuǎn)換的分型、骨丟失速率及老年婦女骨折的風(fēng)險性評估、病情進展和干預(yù)措施的選擇和評估。(1)臨床常用檢測指標(biāo)：血清鈣、磷，25(oh)維生素d3和l，25(oh)2維生素d3。(2)骨形成指標(biāo)：血清堿性磷酸酶(alp)，骨鈣素(oc)，骨源性堿性磷酸酶(balp)，工型前膠原c端肽(picp)，n端肽(pinp)。(3)骨吸收指標(biāo)：空腹2小時尿鈣肌酐比值，或血漿抗酒石酸酸性磷酸酶(tpacp)及工型膠原c端肽(sctx)，尿吡啶啉(pyr)和

10、脫氧吡啶啉(dpyr)，尿型膠原c端肽(uctx)和n端肽(untx)等。鑒別診斷應(yīng)除外繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的可能，重視與骨軟化癥和甲狀旁腺功能亢進癥等相鑒別。五、治療方案及原則一旦發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，生活質(zhì)量下降，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，可致殘或致死，因此骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防比治療更為現(xiàn)實和重要。況且，骨質(zhì)疏松癥是可以預(yù)防的。骨質(zhì)疏松癥初級預(yù)防的對象是未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險因素，或已有骨量減少者(一2.5t一1)，應(yīng)防止發(fā)展為骨質(zhì)疏松癥。預(yù)防的最終目的是避免發(fā)生第一次骨折。骨質(zhì)疏松癥的二級預(yù)防和治療對象是指已有骨質(zhì)疏松癥者(t一2.5)或已發(fā)生過骨折者，其預(yù)防和治療的最終目的是避免初次骨折和再次骨折。

11、骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防和治療策略包括：(一)基礎(chǔ)措施1調(diào)整生活方式(1)富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。(2)注意適當(dāng)戶外活動，有助于骨健康的體育鍛煉和康復(fù)治療。(3)避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謂j的藥物等。(4)采取防止跌倒的各種措施：如注意是否有增加跌倒危險的疾病和藥物，加強自身和環(huán)境的保護措施(包括各種關(guān)節(jié)保護器)等2骨健康基本補充劑(1)鈣劑：我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(元素鈣量)是獲得理想骨峰值、維護骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣劑補充，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝人推薦量為1000mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補充

12、的元素鈣量為500600mg。鈣攝入可減緩骨的丟失，改善骨礦化。用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其他抗骨質(zhì)疏松藥物治療。鈣劑的選擇要考慮其安全性和有效性。(2)維生素d：有利于鈣在胃腸道的吸收。維生素d缺乏可導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進，增加骨的吸收，從而引起或加重骨質(zhì)疏松。成年人推薦劑量為200iu(5g)d，老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙常有維生素d缺乏，故推薦劑量為40080iu(1020g)d。有研究表明補充維生素d能增加老年人的肌肉力量和平衡能力，因此降低了跌倒的危險，進而降低骨折風(fēng)險。維生素d用于治療骨質(zhì)疏松癥時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使

13、用。臨床應(yīng)用時應(yīng)注意個體差異和安全性，定期監(jiān)測血鈣和尿鈣，酌情調(diào)整劑量。(二)藥物治療藥物治療適應(yīng)證：已有骨質(zhì)疏松癥(t一2.5)或已發(fā)生過脆性骨折；或已有骨量減少(一2.5t33，而其他原因引起的高鈣血癥病人92%c1/p比值33。3血清堿性磷酸酶正常值：bodansky嬰兒30u，兒童514u，成人為154u；kingarmstrong兒童528金氏單位和成人313金氏單位；國際單位兒童106213iul和成人32107iul。兒童的骨骼生長活躍，其正常值較成人高23倍。有骨病變時血清堿性磷酸酶升高，它反映骨組織成骨細胞的活躍程度，而成骨細胞活動與破骨細胞活動常相耦聯(lián)。因此原發(fā)性甲旁亢時，

14、排除了肝膽系統(tǒng)的疾病存在，則血清堿性磷酸酶水平增高反映骨病變的存在，骨病變愈嚴重，血清堿性磷酸酶值愈高。4血清甲狀旁腺激素(pth)測定血清pth水平可直接了解甲狀旁腺的功能，有氨基端片段、中間段和羧基端片段的放射免疫分析法和全分子pthl-84的免疫放射法(immunoradiometricassay，irma)以及免疫化學(xué)發(fā)光法(immunochemiluminometricassay，icma)。血清pth水平增高，結(jié)合血鈣值一起分析有利于鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性甲旁亢，前者血鈣增高或正常高限，后者血鈣降低或正常低限，再結(jié)合尿鈣和腎功能及骨骼的特征性改變等臨床情況，一般對兩者不難作出鑒別。因腫

15、瘤或維生素d過量等非甲旁亢引起的高鈣血癥，由于pth的分泌受抑制，血清pth低于正?；驕y不到。5x線檢查x線表現(xiàn)和病變的嚴重程度相關(guān)，典型的表現(xiàn)為普遍性骨質(zhì)稀疏，常為全身性，表現(xiàn)為密度減低，骨小梁稀少，皮質(zhì)變薄呈不均勻板層狀，或骨小梁粗糙呈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，這是由于骨小梁被吸收后為纖維組織所代替，并有不規(guī)則新骨形成所致。頭顱相顯示毛玻璃樣或顆粒狀，少數(shù)見局限性透亮區(qū)。指趾骨有骨膜下吸收，皮質(zhì)外緣呈花邊樣改變，以中指橈側(cè)更為明顯和常見。軟骨下也可有類似表現(xiàn)，稱為軟骨下骨吸收，見于恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和鎖骨的兩端。牙周膜下牙槽骨硬板消失。纖維性囊性骨炎在骨局部形成大小不等的透亮區(qū)，以長骨骨干多見，也可見于骨

16、盆、肋骨、鎖骨和掌骨等部位。骨破壞區(qū)內(nèi)有大量破骨細胞，纖維組織和繼發(fā)的黏液變性與出血形成囊腫，可融合膨大，內(nèi)含棕色液體，即棕色瘤。囊腫部位或承重部位好發(fā)生病理性骨折，常為多發(fā)性。腹部平片示腎或輸尿管結(jié)石、腎鈣化。6骨密度測定和骨超聲速率檢查顯示骨量丟失和骨強度減低。皮質(zhì)骨的骨量丟失早于松質(zhì)骨，且丟失程度更為明顯。三、診斷要點原發(fā)性甲旁亢的診斷分為二個步驟。第一為定性診斷，第二為定位診斷。(一)定性診斷凡具有骨骼病變、泌尿系結(jié)石和高鈣血癥的臨床表現(xiàn)，單獨存在或二、三個征象復(fù)合并存時，血鈣、堿性磷酸酶和pth增高，血磷值降低，尿鈣排量增多，支持甲狀旁腺功能亢進的診斷。骨x線有骨吸收增加的特征性表現(xiàn)

17、，因此典型的甲旁亢在臨床上不難診斷。(二)定位診斷1頸部超聲檢查診斷符合率約70。如第一次頸部手術(shù)失敗，相當(dāng)一部分病人的病變甲狀旁腺仍在頸部，因此重復(fù)b超檢查仍屬必要。2放射性核素檢查(1)核素99mtc-mibi(甲氧基異丁基異腈)掃描顯像符合率在90以上，也能檢出異位于縱隔的病變。(2)125和75se硒蛋氨酸計算機減影技術(shù)：有報道可發(fā)現(xiàn)82的病變。(3)99mtc和201tl雙重同位素減影掃描：有報道與手術(shù)符合率達92，可檢出直徑1cm以上的病變。3頸部和縱隔ct掃描對頸部病變，甲狀旁腺的定位意義不大。對位于前上縱隔的腺瘤，診斷符合率為67?？蓹z出直徑1cm以上的病變。(三)鑒別診斷應(yīng)與

18、下列兩類疾病相鑒別：1高鈣血癥(1)惡性腫瘤：1)局部溶骨性高鈣血癥(loh)：原發(fā)性血液系統(tǒng)腫瘤或非血液系統(tǒng)腫瘤伴骨骼轉(zhuǎn)移，最常見的為多發(fā)性骨髓瘤?？捎芯植亢腿砉峭?，骨質(zhì)破壞，特異的免疫球蛋白增高，血沉增快，尿中本一周蛋白(bencejones)陽性，血尿輕鏈kap和lam增高，骨髓可見瘤細胞，也常見于淋巴瘤和乳腺癌。2)惡性腫瘤體液性高鈣血癥：以往曾稱為假性甲旁亢、異位性甲旁亢，現(xiàn)已明確絕大多數(shù)病例是由于腫瘤釋放甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白(pthrp)入血，作用于pthpthrp受體所致，由多種鱗癌、腺癌、內(nèi)分泌腫瘤等引起。3)腫瘤產(chǎn)生過量1，25-(oh)2d3：為多種不同病理類型的淋巴瘤。4)腫瘤伴真正的異位pth分泌：經(jīng)敏感而特異的pth測試法及pth、pthrp分子探針檢查等證實。甚少見，為小細胞肺癌、肺鱗癌、胸腺癌、未分化神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、卵巢腺癌、甲狀腺乳頭狀癌。在原發(fā)性甲旁亢的鑒別診斷中需注意此種可能性。(2)結(jié)節(jié)病：有高血鈣、高尿鈣、