事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算制度思考x

1、事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算制度思考 摘要我國(guó)事業(yè)單位經(jīng)營(yíng)活動(dòng)本身屬于社會(huì)公共產(chǎn)品服務(wù)范疇，它 的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作是單位績(jī)效的社會(huì)層面表現(xiàn)， 也是國(guó)家財(cái)政有的放矢 的一種重要參考依據(jù)。 新形勢(shì)下我國(guó)經(jīng)濟(jì)面臨著新常態(tài)模式，事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度體 系的完善直接關(guān)系到社會(huì)公共服務(wù)的穩(wěn)定、持續(xù)和有效。 文章從完善事業(yè)單位會(huì)計(jì)核算制度出發(fā)，在分析現(xiàn)狀問(wèn)題的基礎(chǔ) 上提出一些思考和對(duì)策。 關(guān)鍵詞事業(yè)單位；財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)；核算制度；思考；對(duì)策我國(guó)經(jīng)濟(jì)新 常態(tài)出現(xiàn)以后，宏觀經(jīng)濟(jì)增速開(kāi)始放緩、經(jīng)濟(jì)促進(jìn)要素發(fā)生變化、社 會(huì)政策體制面臨創(chuàng)新，在不斷降低社會(huì)公共服務(wù)領(lǐng)域的非公資本進(jìn)入 門(mén)檻的同時(shí)，事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算制度的改革也成了必然

2、， 一方面 應(yīng)對(duì)我國(guó)市場(chǎng)環(huán)境越來(lái)越競(jìng)爭(zhēng)的態(tài)勢(shì)，對(duì)事業(yè)單位開(kāi)展工作造成的不 利因素，另一方面則基于十八大以來(lái)廉政文化建設(shè)和全面從嚴(yán)治黨戰(zhàn) 略的相關(guān)要求，通過(guò)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算制度的完善，進(jìn)一步提高事業(yè)單位 內(nèi)外部的監(jiān)督水平。 、我國(guó)事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算制度的現(xiàn)狀及問(wèn)題結(jié)合現(xiàn)狀分析, 我國(guó)事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算制度很大程度上是延續(xù)了計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期 的模式，側(cè)重于對(duì)資金來(lái)源的績(jī)效審核管理， 但在內(nèi)部制度構(gòu)建方面 有很大的不足。 具體來(lái)說(shuō)，主要存在的問(wèn)題有以下幾個(gè)方面。 一事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)不合理鑒于事業(yè)單位運(yùn)營(yíng)資金來(lái)源的 特殊性，它既不需要承擔(dān)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，也不需要對(duì)資金投入方負(fù)責(zé) 經(jīng)濟(jì)收益問(wèn)題，因此屬于只

3、花錢(qián)、不掙錢(qián)的單位組織。 為了有效地控制事業(yè)單位的資金應(yīng)用合理、 有效，我國(guó)出臺(tái)了一 系列的監(jiān)管制度，包括事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則、事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度 等，其中對(duì)事業(yè)單位會(huì)計(jì)核算做出了明確的規(guī)定，包括收付實(shí)現(xiàn)制、 權(quán)責(zé)發(fā)生制等合理運(yùn)用和對(duì)象區(qū)分，以及部分市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的尺寸、 要求和資金渠道等。 尤其是近年來(lái)我國(guó)不斷降低非公資本進(jìn)入公共服務(wù)領(lǐng)域的門(mén)檻, 在一定程度上為事業(yè)單位開(kāi)辟了參與市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)的綠色通道， 客觀上導(dǎo) 致失業(yè)單位的業(yè)務(wù)層面更加復(fù)雜。 相關(guān)制度的出臺(tái)主要從財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理層面發(fā)揮事業(yè)單位的資金 利用約束效果，根據(jù)現(xiàn)階段的改革方向判斷，財(cái)政資金收付的模式主 要是收付實(shí)現(xiàn)制，而非財(cái)政資金收支方面較少，

4、權(quán)責(zé)發(fā)生制的利用空 間并不大。 這種偏差就容易導(dǎo)致失業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)基礎(chǔ)不合理的現(xiàn)象，例如 公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中要求會(huì)計(jì)主要依照權(quán)責(zé)發(fā)生制，但是醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身需 要大量的現(xiàn)金支持，這樣就很難在財(cái)政資金收支業(yè)務(wù)層面發(fā)揮收付實(shí) 現(xiàn)制的功能。 之所以出現(xiàn)這一現(xiàn)象，與改革開(kāi)放以來(lái)我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的深化完善 有直接關(guān)系，更與現(xiàn)階段經(jīng)濟(jì)新常態(tài)有密切關(guān)聯(lián)。 二事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)科目不科學(xué)以 事業(yè)單位會(huì)計(jì)制度的相關(guān) 要求舉例說(shuō)明，在該制度中設(shè)置了預(yù)付賬款、應(yīng)收賬款等項(xiàng)目，從性 質(zhì)上分析主要是滿足權(quán)責(zé)發(fā)生制的需要，但是一些事業(yè)單位客觀上需 要采取收付實(shí)現(xiàn)制， 那么以上法定的項(xiàng)目就沒(méi)有任何實(shí)際效果， 如果 強(qiáng)加利用就會(huì)造成事業(yè)單

5、位的會(huì)計(jì)核算賬目混亂， 自然不利于相關(guān)制 度的完善。 事實(shí)上，財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)科目不科學(xué)造成的最大影響是會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作薄 弱和混亂，一些素質(zhì)較低的事業(yè)單位財(cái)務(wù)人員在處理工作方面缺乏經(jīng) 驗(yàn)，進(jìn)一步導(dǎo)致了財(cái)務(wù)管理制度的執(zhí)行混亂， 但由于監(jiān)督機(jī)制同樣匱 乏，最終只能不了了之。 出于解決問(wèn)題的目的， 從側(cè)面上放大了事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)對(duì)財(cái)務(wù)工作 的干預(yù)力度， 造成不能按照規(guī)章制度處理事務(wù)， 進(jìn)而造成事業(yè)單位資 金浪費(fèi)、貪污等問(wèn)題。 此外，一些常見(jiàn)的財(cái)務(wù)工作中由于過(guò)度、過(guò)濫、過(guò)多的不合理操 作，會(huì)在最終考核層面帶來(lái)大量的障礙。 三事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算不規(guī)范我國(guó)財(cái)政部出臺(tái)的 事業(yè)單位會(huì) 計(jì)制度中明確提出了會(huì)計(jì)核算的量化標(biāo)準(zhǔn)

6、， 其中對(duì)折舊處理的虛提 方法做出了一定的改進(jìn)， 但本質(zhì)上并沒(méi)有嚴(yán)格區(qū)分固定資產(chǎn)折舊和無(wú) 形資產(chǎn)計(jì)提折舊的細(xì)則， 對(duì)事業(yè)單位提出了資產(chǎn)不計(jì)入支出范圍的要 求。 相應(yīng)地，這是收付實(shí)現(xiàn)制的具體體現(xiàn)， 它確保了事業(yè)單位權(quán)責(zé)發(fā) 生制的有效運(yùn)用。 但是，對(duì)于一些基礎(chǔ)類項(xiàng)目的資金消耗而言， 事業(yè)單位可能面臨 不能及時(shí)支付的問(wèn)題， 這需要保留 5的質(zhì)量保障金， 意味著收付實(shí)現(xiàn) 制和權(quán)責(zé)發(fā)生制同時(shí)具備效應(yīng)， 這一過(guò)程中實(shí)際支付的款項(xiàng)并不能稱 之為工程成本；一旦款項(xiàng)沒(méi)有及時(shí)支付，那么該款項(xiàng)如果選擇了應(yīng)付 賬款進(jìn)行財(cái)務(wù)核算，顯然是一種不規(guī)范的操作。 類似的情況還有很多，直接或間接地破壞了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)審核制度的 完整性

7、。 二、完善我國(guó)事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算制度的思考及策略一完善財(cái) 務(wù)會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)工作我國(guó)事業(yè)單位會(huì)計(jì)準(zhǔn)則中明確規(guī)定，事業(yè)單 位的會(huì)計(jì)基礎(chǔ)是收付實(shí)現(xiàn)制，財(cái)政部在會(huì)計(jì)制度具體規(guī)定權(quán)責(zé)發(fā)生制 核算的方法。 換句話說(shuō)，在一般性事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算工作中， 收付實(shí)現(xiàn)制 是必須遵循的原則，如果事業(yè)單位會(huì)計(jì)核算忽略了收付實(shí)現(xiàn)制， 那么 就無(wú)法確保賬目層面的記錄規(guī)范。 考慮到現(xiàn)實(shí)情況和制度存在的缺陷，完善財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)工作 的方式可以在主要的、關(guān)鍵的部分強(qiáng)化收付實(shí)現(xiàn)制，循序漸進(jìn)地推動(dòng) 當(dāng)然 權(quán)責(zé)發(fā)生制的完善，最終完全作用于事業(yè)單位的會(huì)計(jì)核算工作, 這一過(guò)程是漫長(zhǎng)的、曲折的，尤其在當(dāng)前我國(guó)社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)制度和 政

8、府模式不斷變化的過(guò)程中。 二建立配套財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度事業(yè)單位不可能主動(dòng)產(chǎn)生對(duì)財(cái)務(wù) 會(huì)計(jì)配套制度的建設(shè)工作，而國(guó)家及上級(jí)部門(mén)提出的相關(guān)要求具有瑕 疵或不足，這是導(dǎo)致制度不完善的主要因素。 從配套制度角度入手，可以避開(kāi)事業(yè)單位對(duì)直接會(huì)計(jì)管理工作干 預(yù)的抵制。 根據(jù)筆者實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分析，當(dāng)前我國(guó)事業(yè)單位財(cái)務(wù)管理制度所依賴 的支撐體系包括了崗位責(zé)任制會(huì)計(jì)人員、固定資產(chǎn)管理制度、績(jī)效制 度等，其中絕大多數(shù)與人力資源管理存在密切關(guān)系， 人的主觀能動(dòng)性 是決定制度是否有效執(zhí)行的關(guān)鍵，按照以人為本的理念建立相應(yīng)地配 套財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)管理制度，明確事業(yè)單位在經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)和績(jī)效考核方面的注 意事項(xiàng)，可以發(fā)揮更好的制度建設(shè)效果。

9、 例如，建立財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)人員的素質(zhì)提升機(jī)制，不斷提高他們?cè)谛畔?化技術(shù)應(yīng)用層面的水平。 三加強(qiáng)事業(yè)單位會(huì)計(jì)工作監(jiān)管從監(jiān)管工作的模式來(lái)說(shuō), 可分為事 業(yè)單位內(nèi)部會(huì)計(jì)工作監(jiān)管和外部監(jiān)管。 其中，內(nèi)部監(jiān)管不能簡(jiǎn)單地理解為一種自我監(jiān)督機(jī)制, 它在財(cái)務(wù) 會(huì)計(jì)工作層面還要擔(dān)負(fù)一定的查錯(cuò)、 糾錯(cuò)功能，并且平衡事業(yè)單位內(nèi) 部各部門(mén)之間的財(cái)務(wù)資源分配。 外部監(jiān)管可以單純地理解為一種客觀監(jiān)管，包括國(guó)家審計(jì)機(jī)構(gòu)、 新聞?shì)浾摍C(jī)構(gòu)以及公眾層面，或者引入一定資質(zhì)的第三方監(jiān)督機(jī)構(gòu)如 會(huì)計(jì)事務(wù)所，外部監(jiān)督的力量強(qiáng)大，同時(shí)在表現(xiàn)上也更加客觀，它強(qiáng) 調(diào)事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的真實(shí)性、共享性。 在這一前提下，事業(yè)單位想要獲得各方面的認(rèn)同

10、，必須加強(qiáng)與國(guó) 家部門(mén)、社會(huì)機(jī)構(gòu)和公眾之間的聯(lián)系，結(jié)合自身特點(diǎn)制定嚴(yán)格的預(yù)算 編制，并以此與單位內(nèi)部的會(huì)計(jì)監(jiān)督相結(jié)合，內(nèi)外合力、雙管齊下, 通過(guò)定期檢查、全面開(kāi)展預(yù)算管理等渠道，有效地提高事業(yè)單位會(huì)計(jì) 工作監(jiān)管效果。 三、結(jié)語(yǔ)通過(guò)以上分析可知，完善我國(guó)事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算制 度是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)性工程， 它既需要一定的制度依據(jù)， 同時(shí)也依賴 社會(huì)多個(gè)職能部門(mén)之間的協(xié)調(diào)與合作。 在嚴(yán)格遵照會(huì)計(jì)法的相關(guān)規(guī)定基礎(chǔ)上，積極地展開(kāi)事業(yè)單位 內(nèi)部會(huì)計(jì)人員崗位制度建設(shè)， 結(jié)合不同區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀、 事業(yè)單位 級(jí)別及實(shí)際工作需要信息，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)部的預(yù)算控制。 在此基礎(chǔ)上， 進(jìn)一步完善會(huì)計(jì)工作的監(jiān)督機(jī)制， 從內(nèi)部監(jiān)

11、督和外 部監(jiān)督兩個(gè)方面同時(shí)入手， 不斷提升會(huì)計(jì)工作人員的素質(zhì)和技能， 在 確保財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)工作獨(dú)立自主性的基礎(chǔ)上， 形成人才不斷培養(yǎng)、 提升的 系統(tǒng)體系，為事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)審核制度的完善奠定良好基礎(chǔ)。 作者湯春華單位大連市路燈管理處參考文獻(xiàn) 1 穆雄飛完善事業(yè) 單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算制度的思考 財(cái)會(huì)學(xué)習(xí) ,2016032 汪藝君進(jìn) 完善事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算制度的思考 全國(guó)商情 ,2015223 施錦 明對(duì)事業(yè)單位財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度改革的思考 集美大學(xué)學(xué)報(bào)哲學(xué)社會(huì)科 學(xué)版,200103 本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療 重癥 肺 炎 【概述】

12、肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相

13、關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹。 【診斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即 廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,

14、包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 10 99 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公 認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥

15、。 美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;砂尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min; PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性 機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻 率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血

16、小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血 壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。 重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有 感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐 藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)。 肝功能不全

17、等其他系統(tǒng)表 也可起病時(shí)較輕，病情逐 CAP患者，部分是HCA P 【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥 患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下： 肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分

18、泌物吸入到下呼吸道。病毒感染 和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球 蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈 球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見(jiàn)于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9

19、倍。 金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。 常出現(xiàn)空腔，可見(jiàn)肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。 革蘭氏陰性菌 CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但 其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼

20、吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50%。 非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原 體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占 6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì) 較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其 33%的病人有腹瀉。不少 偶有橫紋肌炎、 心肌 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片

21、狀、肺 有時(shí)難以與ARDS區(qū)另嘰胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40% 15%以上的病例需機(jī)械通氣。 CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心

22、肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見(jiàn), 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。 葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。 的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約 流感嗜血桿菌肺炎 約占 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。

23、嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音, 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 影,很少有肺膿腫或膿胸形成。 PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要 PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 4周，PCP相對(duì) PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴 6卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） 的肺炎, 特另是 HIV 感染的病人。 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)

24、間為 進(jìn)展緩慢可區(qū)另于普通細(xì)菌性肺炎。 細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 30%的胸片可無(wú)明顯異常。 【輔助檢查】 1.病原學(xué)： 診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng) 皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無(wú)菌培 養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)

25、的陽(yáng)性率。 在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。 抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥 高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏 陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝 病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約 40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得