手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)分級(jí)管理制度

1、手術(shù)準(zhǔn)入及手術(shù)分級(jí)管理制度手術(shù)分級(jí)管理是外科醫(yī)療質(zhì)量管理中一個(gè)重要環(huán)節(jié)。 為確保手術(shù)安全和手術(shù) 質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，加強(qiáng)醫(yī)師的手術(shù)和麻醉管理，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l 例、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 、心血管介入診療技術(shù)管理規(guī)范 、婦 科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、 深圳市醫(yī)療技術(shù) 臨床應(yīng)用及手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范 ，學(xué)習(xí)外院經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我院實(shí)際而制定手術(shù)準(zhǔn)入 及手術(shù)分級(jí)管理制度。一、組織管理（一）? 醫(yī)院成立手術(shù)準(zhǔn)入管理專家組（二）手術(shù)準(zhǔn)入管理專家組工作職責(zé)1、負(fù)責(zé)手術(shù)科室手術(shù)的技術(shù)考核；2 、負(fù)責(zé) 手術(shù)科室 手術(shù)的手術(shù)準(zhǔn)入升降級(jí)審定；3、負(fù)責(zé)手術(shù)準(zhǔn)入申請(qǐng)范圍界定；4、負(fù)責(zé)手術(shù)科室

2、 手術(shù)評(píng)價(jià)。（三）手術(shù)準(zhǔn)入程序手術(shù)及麻醉人員定期 一年認(rèn)定一次。操作程序是： 本人申請(qǐng)， 經(jīng)科室討論后， 科室主任考核簽署意見(jiàn)， 交 “手術(shù)準(zhǔn)入管理專家組”進(jìn)行技術(shù)審核，考核小組簽署 同意意見(jiàn)后，由醫(yī)務(wù)科核準(zhǔn)備案后執(zhí)行。（四）手術(shù)范圍的監(jiān)督管理： 手術(shù)范圍的監(jiān)督管理由專業(yè)組長(zhǎng)和所在科室負(fù)責(zé)。手術(shù)準(zhǔn)入范圍交麻醉科， 由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行。凡違反本規(guī)定者，麻醉科有權(quán)拒絕接受手術(shù)，產(chǎn)生后果 由相關(guān)科室及當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。 二次違反本規(guī)定的相關(guān)人員暫停 6 月獲準(zhǔn)入資格的 同類手術(shù)；如發(fā)生同類手術(shù)水平的技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人除予相應(yīng)缺陷處理外，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)資格降級(jí)處理。在執(zhí)行中，若因監(jiān)督不力，導(dǎo)致違反本規(guī)定的

3、事件發(fā)生，麻醉科、專業(yè)組長(zhǎng)和所在科室責(zé)任人員負(fù)主要責(zé)任，并納入每月醫(yī)療質(zhì)量管 理進(jìn)行扣分。（五）其他： 需緊急和急救手術(shù)但無(wú)相應(yīng)手術(shù)資格醫(yī)師時(shí)，可超越被核準(zhǔn) 的手術(shù)范圍，但在準(zhǔn)備手術(shù)的同時(shí)，必須繼續(xù)努力與上級(jí)醫(yī)師取得聯(lián)系。二、?手術(shù)分類：按深圳市醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用及手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范 （試行）， 深衛(wèi)人發(fā) 2011 159 號(hào)依據(jù)其技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 二級(jí)手術(shù)：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 三級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 四級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。三、?

4、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得 的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。（一）住院醫(yī)師1. 低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3 年以內(nèi)；或獲得碩士學(xué)位、曾從 事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。2. 高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作 3 年以上。或獲得碩士學(xué)位、并曾 從事住院醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。（二）主治醫(yī)師1. 低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3 年以內(nèi)； 或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以內(nèi)者。2. 高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師 3 年以上。 或獲得臨床博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。（三）副

5、主任醫(yī)師1. 低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以內(nèi)； 或有博士后學(xué)歷、從事副主任醫(yī)師崗位工作 2 年以上者。2. 高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師 3 年以上者。（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。四、?各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)（I類）手術(shù)；（二）咼年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)（I類）手術(shù)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí) 醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)（H類）手術(shù)；（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)（H類）手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下， 逐步開(kāi)展三級(jí)（皿類）手術(shù)；（四）高年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)（H類

6、）及部分三級(jí)（皿類）手術(shù)；（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)（皿類）手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo) 下，逐步開(kāi)展四級(jí)（W類）手術(shù)；（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持三級(jí)（皿類）手術(shù)及部分四級(jí)（W類）手 術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng) 目手術(shù)；（七）主任醫(yī)師或醫(yī)院認(rèn)可的副主任醫(yī)師 ：可主持四級(jí)（W類）手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)；（八）能擔(dān)當(dāng)該級(jí)別手術(shù)者，可以擔(dān)當(dāng)其該級(jí)別手術(shù)以下等級(jí)的手術(shù)；但不 能擔(dān)當(dāng)高于該級(jí)別的手術(shù)。五、?手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）正常手術(shù)1. 四級(jí)（W類

7、）手術(shù)：由科主任審批，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫(xiě)手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)處，由業(yè)務(wù)副院 長(zhǎng)審批；2. 三級(jí)（皿類）：由科主任審批；3. 二級(jí)（H類）：由科主任審批；4. 一級(jí)（I類）：由科主任審批；（二）高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)是指手術(shù)科室科主任認(rèn)定的存在高度風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。須經(jīng)科內(nèi)討論、科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負(fù) 責(zé)人決定自行審批或提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手 術(shù)通知單。（三）急診手術(shù) 預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在當(dāng)班的二線值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)，由二線醫(yī)生審批。如果超出預(yù)期手術(shù)權(quán)限級(jí)別，應(yīng)該緊急報(bào)告科主任。但在需緊急搶救生命的

8、情況 下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)主持手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí) 醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)現(xiàn)需施行的手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng) 立即口頭上報(bào)請(qǐng)示。在急診手術(shù)、探查性手術(shù)或非預(yù)期的中轉(zhuǎn)手術(shù)中，如必須施行超醫(yī)院手術(shù)權(quán) 限的手術(shù)，在不影響患者安全的前提下，應(yīng)邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)告衛(wèi)生行 政主管部門(mén)后方可進(jìn)行。原則上應(yīng)于術(shù)畢兩日內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。（四）新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和科研手術(shù)1、一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及重大手術(shù)、致殘手術(shù)須經(jīng)科內(nèi)討論，在科主 任填寫(xiě)手術(shù)審批單，簽署同意意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)

9、及 重大手術(shù)由醫(yī)務(wù)科提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)和科研手術(shù)由醫(yī)院上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政主管 部門(mén)審批。必要時(shí)由上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)委托指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證、并經(jīng)專家 委員會(huì)評(píng)審?fù)夂蠓侥茉卺t(yī)院實(shí)施。 對(duì)重大的涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng) 目還需按規(guī)定上報(bào)省衛(wèi)生廳批復(fù)。3、必須征得患者或監(jiān)護(hù)人同意并簽字。（五）其他特殊手術(shù)1、被手術(shù)者系中央、省保健對(duì)象或深圳市一級(jí)保健對(duì)象的。2、可能導(dǎo)致毀容或致殘的。3、已經(jīng)或預(yù)期可能引致司法糾紛的。4、本院因術(shù)后并發(fā)癥（可能致殘或嚴(yán)重威脅生命安全）需再次手術(shù)的。5、外院醫(yī)師會(huì)診主持手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）6、大器官移

10、植手術(shù)。以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人提交業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（六）需提交醫(yī)院倫理委員會(huì)討論的手術(shù)1、科研項(xiàng)目手術(shù)。2、大器官移植手術(shù)。3、變性手術(shù)（屬第三類醫(yī)療技術(shù)） 。4、明顯改變面容的整形手術(shù)。5、因家庭、社會(huì)等因素可能涉及患者或家屬隱私的手術(shù)。 以上手術(shù)，須經(jīng)科內(nèi)討論，科主任簽字同意后報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論審批； 獲準(zhǔn)后，手術(shù)科室科主任負(fù)責(zé)簽發(fā)手術(shù)通知單。（七）外出會(huì)診手術(shù) 本市執(zhí)業(yè)醫(yī)師受邀請(qǐng)到本市外單位或外地手術(shù)，必須按中華人民共和國(guó)執(zhí) 業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按

11、 本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。（八）手術(shù)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)嚴(yán)格按 衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知 及廣東省衛(wèi)生廳關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試行管理辦法的要求，并辦理相關(guān)審批 手續(xù)。（九）外藉醫(yī)師及港澳臺(tái)醫(yī)師在本市行醫(yī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審 批。以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)處審核，（由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審 批）。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān) 審批手續(xù)。六、?手術(shù)過(guò)程管理規(guī)范（一）、凡需住院手術(shù)的患者，應(yīng)做好手術(shù)前各種檢查，明確診斷，選擇好 手術(shù)適應(yīng)證，皿類及W類手術(shù)需經(jīng)術(shù)前討論，根據(jù)討論結(jié)果， 方可決定手術(shù)，科 室要嚴(yán)格遵照各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍合理安排手術(shù)人員。（

12、二）、手術(shù)前，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)好手術(shù)知情同意書(shū)（協(xié)議書(shū)），患兒家長(zhǎng)或 法定監(jiān)護(hù)人簽署?；純何Ｖ丶毙枋中g(shù)，家屬或法定監(jiān)護(hù)人不在時(shí)，由科室或急診 值班醫(yī)師報(bào)告醫(yī)務(wù)科或醫(yī)院總值班，批準(zhǔn)后方可手術(shù)，但病歷中必須詳細(xì)記錄以 便備查。（三）、凡住院施行的手術(shù)，手術(shù)前負(fù)責(zé)醫(yī)師都要寫(xiě)好術(shù)前小結(jié)，并由上級(jí) 醫(yī)師閱批后簽字。（四）、重大、疑難、復(fù)雜手術(shù)、致殘手術(shù)以及新開(kāi)展的手術(shù)均應(yīng)采取慎重 態(tài)度，填寫(xiě)特殊手術(shù)申請(qǐng)報(bào)告單報(bào)醫(yī)務(wù)處，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批后方可實(shí)行。此類手術(shù) 必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主任（副）醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士 長(zhǎng)及有關(guān)人員參加。討論內(nèi)容由負(fù)責(zé)醫(yī)師記入病歷，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科，必要時(shí)醫(yī)務(wù) 科派人參加術(shù)前

13、討論。（五）、手術(shù)前 1 天，手術(shù)醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)通知單，科主任或主任（副）醫(yī)師 簽字后送手術(shù)室，由手術(shù)室安排手術(shù)。術(shù)前均應(yīng)按照深圳市兒童醫(yī)院手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 評(píng)估制度做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（六）、急癥手術(shù)，負(fù)責(zé)醫(yī)師填寫(xiě)急診手術(shù)通知單，手術(shù)負(fù)責(zé)醫(yī)師簽字后送 手術(shù)室，手術(shù)室或麻醉科應(yīng)積極主動(dòng)配合急診手術(shù)，不準(zhǔn)推脫或拒絕。（七）、術(shù)前麻醉師必須檢查手術(shù)患者，如術(shù)前準(zhǔn)備不符合麻醉要求，麻醉 師有權(quán)決定延期手術(shù)。八）、各級(jí)醫(yī)師要嚴(yán)格按照制定的“各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍”進(jìn)行手術(shù)（九）、規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及學(xué)生參加的手術(shù)，必須由本院具備相 應(yīng)手術(shù)準(zhǔn)入資格的醫(yī)師主持，手術(shù)中出現(xiàn)的任何問(wèn)題，均由本院醫(yī)師負(fù)責(zé)。（十）、參加手術(shù)

14、人員要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部圍手 術(shù)期的各種規(guī)章制度， 特別要嚴(yán)格執(zhí)行 查對(duì)制度和手術(shù)核查制度， 防止差錯(cuò)事故。 手術(shù)醫(yī)生必須標(biāo)記手術(shù)的部位和診斷。麻醉及術(shù)前認(rèn)真核對(duì)患者姓名、性別、床 號(hào)、診斷、手術(shù)部位后，方可麻醉。麻醉后注意患兒的固定和防止肢體損傷。手 術(shù)縫合前，術(shù)者和助手應(yīng)仔細(xì)檢查術(shù)野內(nèi)是否有活動(dòng)出血和異物存留。 手術(shù)結(jié)束， 要對(duì)患者的全身情況和手術(shù)情況做一全面嚴(yán)格檢查。 對(duì)違反制度以及不按無(wú)菌技 術(shù)進(jìn)行操作的醫(yī)務(wù)人員，護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)停止手術(shù)，并根據(jù)情節(jié)及造成的后果追究個(gè) 人責(zé)任。（十一）、手術(shù)中，術(shù)者和助手應(yīng)密切配合。參加手術(shù)人員在術(shù)中對(duì)患者應(yīng) 高度負(fù)責(zé)，不得談?wù)撆c手術(shù)無(wú)關(guān)的話題，在患者緊張狀態(tài)下更應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保 護(hù)性制度。臺(tái)上會(huì)診時(shí)，有關(guān)人員應(yīng)隨請(qǐng)隨到，如發(fā)生意外，臺(tái)上和臺(tái)下醫(yī)務(wù)人 員要積極采取措施，由主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)組織搶救，并酌情請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師或報(bào)告有關(guān) 領(lǐng)導(dǎo)協(xié)助處理。手術(shù)當(dāng)中主刀和助手發(fā)生意外（如暈倒等情況），由在場(chǎng)的最高 職稱人員決定替代人員或啟動(dòng)人員緊急替程序。 每臺(tái)手術(shù)原則上應(yīng)該有巡回護(hù)士 和