神經(jīng)內(nèi)科入院大病歷模板 癲癇

1、入 院 記 錄姓名：xxx 工作單位： 性別：女 住 址：年齡：87歲 入院日期：2013年1月24日14時(shí)30分職業(yè)：退休 病歷采集日期：2013年1月24日15時(shí)00分籍貫： 病歷供訴者：患者本人及家屬民族：漢族 病史可靠程度：可靠婚姻：已婚 主訴：意識(shí)喪失、雙上肢抽搐1次。 現(xiàn)病史：患者于2013月1月22日15:00在打麻將時(shí)突然出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，雙手不自主抽動(dòng)，雙眼上翻，持續(xù)約2分鐘后緩解，無(wú)大小便失禁，無(wú)肢體無(wú)力，無(wú)肢體麻木，視物重影，無(wú)惡心、嘔吐，家屬立即將患者送至我院急診內(nèi)科，行頭顱ct檢查發(fā)現(xiàn)有左顳葉亞急性及慢性血腫。經(jīng)我科會(huì)診后以“繼發(fā)性癲癇可能”收住入院?；颊咦云鸩?/p>

2、以來(lái)，精神尚可，飲食、睡眠差，小便正常，有便秘。既往史：2012年12月在我科住院診斷為左側(cè)顳葉腦出血、癇樣發(fā)作、高脂血癥。否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史：出生并長(zhǎng)期居住于xxx xxx，無(wú)吸煙飲酒史。無(wú)地方病地區(qū)居住情況，否認(rèn)毒物接觸史。月經(jīng)史：14（7）/（30）天，50歲停經(jīng)，有痛經(jīng)史，無(wú)異常陰道流血史?；橐錾罚?6歲結(jié)婚，丈夫體健，育有1子1女，兒子患有心臟?。ň唧w不詳），患有支氣管哮喘，女兒患有先天性耳聾。家族史：父母已逝，現(xiàn)有1兄弟，體健。否認(rèn)家族遺傳病史。病史供訴者：體 格

3、檢 查t：36.2，p：78次/分，r：18次/分，bp：170/90mmhg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，對(duì)答切題，自主體位，查體合作，無(wú)病容，平車入院。皮膚粘膜：皮膚粘膜色澤正常，無(wú)發(fā)紺，無(wú)黃染，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)瘀斑，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，無(wú)環(huán)型紅斑，皮膚彈性可。無(wú)水腫，溫度及濕度正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)末捫及腫大。頭部五官：頭顱五官正常，眼瞼無(wú)下垂，結(jié)膜無(wú)充血，瞳孔（左3/右3mm），光反射靈敏，眼球居中，耳聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)畸形，無(wú)異常分泌物， 乳突無(wú)壓痛，鼻翼無(wú)煽動(dòng)，鼻無(wú)阻塞，無(wú)出血，副鼻竇無(wú)壓痛，口唇紅潤(rùn)，口腔粘膜無(wú)潰爛，牙齦無(wú)出血。咽充血，扁桃體無(wú)腫大，舌居中，

4、聲音無(wú)嘶啞。頸部：頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大。胸部：胸廓對(duì)稱，無(wú)壓痛，胸式呼吸存在，胸壁靜脈無(wú)曲張，乳房對(duì)稱。肺臟：視診：呼吸動(dòng)度一致，肋間隙正常。觸診：語(yǔ)顫正常，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下捻發(fā)感。 叩診：呈清音，肺下界正常，肺下界移動(dòng)度6cm。 聽(tīng)診：雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干、濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。 心臟：視診：心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)。心尖搏動(dòng)位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5 cm，搏動(dòng)范圍1cm，劍下末見(jiàn)心臟搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位于左第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5 cm，無(wú)抬舉感，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診：心濁音界無(wú)擴(kuò)大。 聽(tīng)診：心率78

5、次/分，節(jié)律齊。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)末聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。周圍血管征：無(wú)水沖脈，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)槍擊音，無(wú)杜氏雙重雜音。無(wú) 脈搏短絀，無(wú)交替脈。腹部：視診：腹平坦，腹壁靜脈無(wú)曲張，末見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸存在，無(wú)手術(shù)疤痕，其他無(wú)。 觸診：腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛, 末捫及包塊,肝臟劍下末觸及，右肋下 末觸及，無(wú)壓痛，膽囊末觸及，莫菲氏征陰性，脾臟末觸及，雙 腎末觸及，季肋點(diǎn)無(wú)壓痛，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。 叩診：肝濁音界正常,肝上界在右鎖骨中線5肋間，肝區(qū)無(wú)叩痛，腎區(qū)無(wú) 叩痛，無(wú)移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音3次/分，無(wú)血管雜音。肛門直腸外生殖器：無(wú)肛裂、外痔；外陰正常。脊柱四肢: 脊柱無(wú)畸形，無(wú)側(cè)

6、彎，無(wú)壓痛，無(wú)叩痛，活動(dòng)度自如。無(wú)杵狀指（趾）無(wú)下肢靜脈曲張，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫。無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：詳見(jiàn)?？魄闆r。 ?？魄闆r：右利手，神清，對(duì)答欠切題，反應(yīng)遲鈍，記憶力、理解力、計(jì)算力、判斷力差，定向力正常。雙側(cè)額紋對(duì)稱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)眼球各向運(yùn)動(dòng)可，無(wú)眼震。眼底檢查：雙眼底無(wú)滲出及出血，a:v=1:3，雙側(cè)視乳頭無(wú)水腫。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，口角無(wú)歪斜，伸舌居中，懸雍垂居中，雙側(cè)軟腭上抬可，雙側(cè)咽反射靈敏，飲水試驗(yàn)i級(jí)。雙側(cè)顏面、四肢針刺痛覺(jué)對(duì)稱。四肢肌張力正常，腱反射（+），四肢肌力5-級(jí)，雙側(cè)上肢hoffmann征（-），雙側(cè)下肢babinski征、o

7、ppenheim征、gordon征、chaddock征（-）。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、快速輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)穩(wěn)準(zhǔn)。頸抵抗一橫指，雙側(cè)kernig征、brudzinski征（-）。 輔助檢查結(jié)果：2013年1月23日頭部及胸腰椎ct：左側(cè)顳葉血腫（亞急性-慢性期），雙側(cè)半卵圓中心及輻射冠區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗塞及缺血灶。胸8、12和腰2椎體多發(fā)壓縮性骨折，其中胸8及腰2椎體為新鮮性壓縮性骨折。胸椎間盤退行性改變。1月22日血糖：9.14mmol/l，心肌酶正常，鈉：111mmol/l，氯：74mmol/l，pt:13.7s，fib：4.48g/l，d2聚體：12.6ug/ml，1月24日電解質(zhì)：鈉：133.4mmol/l，氯：98.8mmol/l。入院診斷：1.發(fā)作性意識(shí)喪失伴上肢抽搐查因：繼發(fā)性癲癇可能；2.多發(fā)性腔隙性腦梗塞；3.胸腰椎壓縮性骨折；4.高血壓病待診5.高脂血癥。上級(jí)醫(yī)師： 病史記錄者： 完成時(shí)間：2013年1月24日 17時(shí)00分診斷：1.繼發(fā)性癲癇