醫(yī)學(xué)交流課件：心臟性猝死1.5級(jí)預(yù)防-EF PVC

1、心臟性猝死心臟性猝死1.5級(jí)預(yù)防級(jí)預(yù)防 - -更低的更低的EF EF 頻發(fā)室早頻發(fā)室早 National Vital Statistics Report, Vol 49 (11), Oct. 12, 2001. State-specific mortality from sudden cardiac death United States 1999. MMWR. 2002;51:123-126. 20%25% 猝死導(dǎo)致的死亡率僅次于癌癥猝死導(dǎo)致的死亡率僅次于癌癥 心臟驟停心臟驟停(SCA) 敗血癥敗血癥 腎炎腎炎 阿爾茨海默病阿爾茨海默病 流感流感/ /肺炎肺炎 糖尿病糖尿病 事故事故/ /外

2、傷外傷 慢性下呼吸道疾病慢性下呼吸道疾病 腦血管病腦血管病 其他心臟病因其他心臟病因 所有癌癥所有癌癥 I I級(jí)預(yù)防的患者絕對(duì)數(shù)量大于二級(jí)預(yù)防的患者級(jí)預(yù)防的患者絕對(duì)數(shù)量大于二級(jí)預(yù)防的患者 Circulation. 2012;125:1043-1052 發(fā)病率發(fā)病率猝死事件猝死事件亞組人群亞組人群 總?cè)巳嚎側(cè)巳?易患冠心病的高風(fēng)險(xiǎn)易患冠心病的高風(fēng)險(xiǎn) 人群；無臨床事件人群；無臨床事件 先前有冠脈事件先前有冠脈事件 EF30%EF30%，心衰患者，心衰患者 心臟驟停幸存者心臟驟停幸存者 心梗后有心律失常風(fēng)險(xiǎn)患者心梗后有心律失常風(fēng)險(xiǎn)患者 百分比百分比絕對(duì)數(shù)量絕對(duì)數(shù)量 1 Moss AJ. N Engl

3、 J Med. 1996;335:1933-40. 2 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90. 3 Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83 4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002. 5 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83. 6 Kuck K. Circ. 20

4、00;102:748-54. 7 Connolly S. Circ. 2000:101:1297-1302. ICD一級(jí)預(yù)防死亡率下 降超過二級(jí)預(yù)防 13, 42 576 二級(jí)預(yù)防死亡率的降低比一級(jí)預(yù)防高嗎？二級(jí)預(yù)防死亡率的降低比一級(jí)預(yù)防高嗎？ 54% 75% 55% 76% 31% 61% 27 months39 months20 months 31% 56% 28% 59% 20% 33% % Mortality Reduction w/ ICD Rx% Mortality Reduction w/ ICD Rx 3 Years3 Years3 Years 心律失常死亡：心律失常死亡：IC

5、D Vs 傳統(tǒng)治療傳統(tǒng)治療 Europace (2010) 12, 15641570 2021-5-8 Goldenberg等人。在第30屆心臟節(jié)律學(xué)會(huì)年度科學(xué)會(huì)議上發(fā)表。2009年5月波士頓 為拯救一條生命，治療8年所 需要的數(shù)量: 6 p0.001 傳統(tǒng)治療 ICD治療 012345678 年年 累計(jì)的死亡概率 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 ICD降低風(fēng)降低風(fēng) 險(xiǎn)險(xiǎn)37% ICD在心肌梗塞后患者中持續(xù)的益處 - MADIT II 8年隨訪 月月24月月96月月 NNT*176 LYS*0.21.2 死亡率死亡率31%37% *NNT：拯救一個(gè)生命需要治療的

6、數(shù)量 *LYS：挽救的生命年限 ACCF/AHA/HRS 2012ACCF/AHA/HRS 2012心臟節(jié)律異常植入型心臟節(jié)律異常植入型 心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器和心臟再同步治療指南心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器和心臟再同步治療指南 心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上， NYHA心功能級(jí)或級(jí) 心肌梗死所致左心室功能不全，且心肌梗死40天以 上，LVEF30%，NYHA心功能級(jí) NYHA心功能級(jí)或級(jí)，LVEF35%的非缺血性心 肌病患者 心肌梗死所致非持續(xù)性室速，LVEF40%且心電生 理檢查能誘發(fā)出室顫或持續(xù)室速 心臟性猝死心臟性猝死1.5級(jí)預(yù)防級(jí)預(yù)防 1.5級(jí)預(yù)防級(jí)預(yù)防： 1）使猝死高?；颊?得到關(guān)注和

7、ICD的保 護(hù) 2）易于臨床醫(yī)生和 患者接受 3）針對(duì)1類適應(yīng)癥 人群（強(qiáng)烈推薦） 1級(jí)預(yù)防 猝死猝死1.5級(jí)預(yù)防級(jí)預(yù)防 - - 3類需要被關(guān)注的患者，類需要被關(guān)注的患者，4大高危大高危因素因素 要關(guān)注的要關(guān)注的患者患者（一級(jí)預(yù)防（一級(jí)預(yù)防I I類適應(yīng)證）類適應(yīng)證）123123 1.EF 30%，心功能I級(jí)，心梗后40天 2.EF 35%，心功能II-III級(jí)，缺血或非缺血性心肌病 3.EF 40%，陳舊性心梗，NSVT 要記住要記住4大危險(xiǎn)因素大危險(xiǎn)因素 更低的EF值（50% 1 Gorgels, PMA Out-of-hospital cardiac arrest-the relevanc

8、e of heart failure.The Maastricht Circulatory Arrest Registry.European Heart Journal.2003;24:1204-1209. LVEF % SCA Victims 7.5% 5.1% 2.8% 1.4% LVEF與與SCA的的相關(guān)性相關(guān)性 SCA危險(xiǎn)性增加了6倍 血運(yùn)重建后，低LVEF仍然是SCD發(fā)生的 高危因子 Heart 2009;95:216220 LVEF30%患者患者SCD發(fā)生發(fā)生 率顯著高于率顯著高于LVEF40%的的 患者患者 （P0.001) LVEF30%和和LVEF 40%患者患者SCD發(fā)生率

9、顯著發(fā)生率顯著 高于高于LVEF40%的的患者患者 （P0.001) SCD的發(fā)生的發(fā)生 率取決于率取決于 LVEF SCD風(fēng)險(xiǎn)中室早和左室功能不全的作用 GISSI-2 Trial 患者不伴有左室功能不全患者不伴有左室功能不全 Maggioni AP. Circulation. 1993;87:312-322. 患者伴有左室功能不全患者伴有左室功能不全 No PVBs 1-10 PVBs/h 10 PVBs/h 0.86 A 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 Days Survival p log-rank 0.002 0

10、.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 0306090120150180 Days Survival B p log-rank 0.0001 0.86 室早患者有更高的猝死發(fā)生率室早患者有更高的猝死發(fā)生率 猝死猝死1.5級(jí)預(yù)防級(jí)預(yù)防 - - 3類需要被關(guān)注的患者，類需要被關(guān)注的患者，4大高危大高危因素因素 要關(guān)注的要關(guān)注的患者患者（一級(jí)預(yù)防（一級(jí)預(yù)防I類適應(yīng)證）類適應(yīng)證）123 1.EF 30%，心功能I級(jí)，心梗后40天 2.EF 35%，心功能II-III級(jí)，缺血或非缺血性心肌病 3.EF 40%，陳舊性心梗，NSVT 要記住要記住4大危險(xiǎn)因素大危險(xiǎn)因素 更低的E

11、F值（30%) 暈厥或暈厥前兆 非持續(xù)性室速 頻發(fā)室早 Insure study 證實(shí)：1級(jí)預(yù)防患者未發(fā)生放 電治療還需要繼續(xù)植入ICD A組組 B組組 European Heart Journal (2013) 34, 130137 在首次植入后無治療的患者，再次植入在首次植入后無治療的患者，再次植入ICD后仍有后仍有21.4%的患者給予的患者給予ICD治療治療 我院的ICD病例 病歷簡介 女，68歲， 主因間斷雙下肢水腫，喘憋、心悸半月余于 2014-10-23入院 既往風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全， 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù) 后21年， 冠心病，陳舊前壁心肌梗死，冠

12、脈支架術(shù)后6 年，房顫，2型糖尿病，陳舊性腦梗塞史 反復(fù)因心衰入院治療 查體 P65bpm，BP 120/80mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)差。神清合作，自動(dòng)體位 頸軟無抵抗，雙肺音粗，未聞及啰音，腹 軟無壓痛，雙下肢水腫 輔助檢查 心電圖，I、aVL Qr型 入院診斷 冠心病， 陳舊前壁、側(cè)壁心肌梗死 冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后 心衰 心功能III級(jí) 心律失常，房顫 2型糖尿病 風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后 三尖瓣返流 肺動(dòng)脈高壓 陳舊性腦梗塞 輔助檢查 LA 52mm, LV 60mm EF 22% 全心增大，左心為重，室 間隔及左室前壁變薄運(yùn)動(dòng) 幅度及室壁增厚率消失 三尖瓣大量返流，估測肺

13、 動(dòng)脈壓82mmHg 超聲診斷 二尖瓣及主動(dòng)脈瓣位機(jī)械瓣 置換術(shù)后 左室前壁陳舊性心肌梗死 全心增大，心功能不全 三尖瓣大量返流 肺動(dòng)脈高壓 胸片 心電圖 Holter Holter 化驗(yàn) WBC 4.21109/L，RBC 4.671012/L，Hb 136g/L，Plt 96109/L BNP 769pg/ml Na 131mmol/L，K 4.63mmol/L，Cl 94.5mmol/L，BUN 4.7mmol/L，Cr 48 umol/L ALB 38.1g/L，CHO 2.9mmol/L，T-Bil 19.6umol/L， Hb1c 5.8% 治療 倍他樂克，氯吡格雷，華法林。呋塞米， 螺內(nèi)酯，地高辛，阿卡波糖，二甲雙胍， 阿托伐他汀5mg，艾司唑侖，佐匹克隆 硝酸酯， 建議植入ICD治療 患者拒絕，好轉(zhuǎn)出院 14-11-14再次因胸悶憋氣3天入院 復(fù)查胸片 LA 56mm, LV 62mm EF 30% 全心增大，左心為重，室間 隔及左室前壁變薄，回聲增 強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)幅度及室壁增厚率 消失 三尖瓣大量返流，估測肺動(dòng) 脈壓79mmHg 超聲診斷 二尖瓣及主動(dòng)脈瓣位機(jī)械瓣 置換術(shù)后 左室前壁陳舊性心肌梗死 全心增大，心功能不全 三尖瓣大量返流 肺動(dòng)脈高壓 擇期ICD植入 左鎖骨下區(qū)，植入ICD 術(shù)程順利，T-shock誘顫，除顫成功。 體會(huì) ICD DF-4 電