兒科住院病歷(心臟科)

1、.住 院 病 歷姓名：吳少劼 入院日期：2013年01月08日 09:41性別：男 記錄日期：2013年01月08日 11:30年齡：3歲1月 家庭住址：江蘇省盱眙縣河橋鎮(zhèn)后港村出生地：江蘇省盱眙縣 家長姓名：吳敏民族：漢族 家長工作單位：未提供聯(lián)系電話供史者：吳敏（母親）主訴：發(fā)現(xiàn)心臟雜音三年?，F(xiàn)病史：患兒生后不久體檢即發(fā)現(xiàn)有心臟雜音，當?shù)蒯t(yī)院心臟b超檢查示室間隔缺損。患兒生后無喂養(yǎng)困難、多汗，無氣促、呼吸困難，無哭鬧后口唇發(fā)青、面色蒼白，無蹲踞、缺氧發(fā)作，無生長發(fā)育落后，一直未予特殊干預。今來我院心臟科復查彩超示“室間隔缺損，室水平左向右分流（膜周圍8mm回聲中斷

2、），pg 65.9mmhg”，為求介入治療收住入院。近期患兒無發(fā)熱，無咳嗽、流涕，無惡心、嘔吐，無腹瀉、便秘。目前患兒神志清，精神、食欲佳，睡眠良好，大小便正常。既往史：平素體質(zhì)一般，易患“上呼吸道感染”，每年2-4次。7月齡時曾因“支氣管肺炎”住院治療，8天后痊愈出院。否認心力衰竭史。否認“肝炎、結(jié)核、麻疹”等傳染病接觸史，否認重大手術(shù)、外傷史，否認藥物、食物過敏史，否認血制品使用及輸血史。個人史出生史：g1p1，足月順產(chǎn)，出生體重3.1kg，apgar評分10分，否認生后窒息搶救史。母親妊娠期體健，孕期無寵物接觸史，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及服藥史，無吸毒、吸煙史。喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至6個月

3、，按時添加各類輔食，現(xiàn)飲食結(jié)構(gòu)同成人。生長發(fā)育史：3個月會抬頭，7個月能扶坐，8個月萌牙，13個月獨立行走，19個月能較流利說話。預防接種史：按計劃進行預防接種，無接種疫苗后不良反應(yīng)。家族史：父親吳學兵26歲，母親吳敏24歲，均為農(nóng)民，非近親結(jié)婚，身體健康。家族中無類似病史，家族成員中無遺傳代謝性疾病史及傳染病史。體 格 檢 查t 36.5 p 110次/分 r 30次/分 bp 90/59mmhg spo2 98% w+ 15kg一般情況：神志清楚，精神安靜，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，無全身中毒癥狀，呼吸規(guī)則，自主體位，抱入病房，查體合作。皮膚黏膜：皮膚溫濕度正常，彈性好，無粗糙、水腫，皮下脂肪適

4、中，無潮紅、黃染、青紫、蒼白、色素沉著，無四肢末端厥冷，無皮疹、皮下結(jié)節(jié)，無瘀點、瘀斑，無瘢痕。淺表淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭形正常，頭發(fā)濃密，無顱骨軟化，前囟、顱縫已閉。眼：眼瞼無水腫，眼窩無凹陷，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2mm，對光反射靈敏，無眼球斜視，無震顫。耳：耳廓無畸形，外耳道無溢液、癤腫，耳屏無壓痛，乳突區(qū)無紅腫及壓痛。鼻：外形正常，無鼻翼煽動，鼻道暢通，鼻中隔無偏曲，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物。精品.口腔：口腔無異味，唇色正常，口唇無皰疹，無口角皸裂，牙齒萌出20枚，牙齦無紅腫，口腔黏膜光滑，無kopliks斑及潰瘍，無假膜

5、及乳酪狀物附著，腭無畸形，咽部無充血，扁桃體i。腫大，無膿性分泌物，咽反射正常。頸部：頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，無異常搏動，未捫及結(jié)節(jié)，未聞及血管雜音，無頸靜脈怒張，肝靜脈回流征陰性。胸部：胸廓對稱，無雞胸及漏斗胸，胸壁無腫塊，無皮下積氣。肺臟：視診:腹式呼吸為主，呼吸規(guī)則，30次/分，無吸氣三凹征。觸診:雙側(cè)呼吸動度對稱，觸覺語音震顫對稱，無胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診:呈清音，兩肺對稱。聽診:雙肺呼吸音清，未聞及胸膜摩擦音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起，無異常搏動，心尖搏動位置位于第5肋間左鎖骨中線外1cm。觸診：胸骨左緣第3-4肋間可觸及震顫，無抬舉性搏動，無心包摩擦感，心尖搏動位

6、置位于第5肋間左鎖骨中線外1cm，搏動范圍約為2cm。叩診：右濁音界位于第4肋間胸骨右緣外約1.5cm處，左濁音界位于第5肋間左乳線外1cm。心臟相對濁音界如下圖： 右側(cè)（cm） 肋間 左側(cè)（cm） 1.0 ii 2.0 1.0 iii 3.0 1.5 iv 5.0 v 6.5 左鎖骨中線距前正中線約5.5 cm 聽診：心率110次/分，律齊，第一心音強有力，p2亢進，胸骨左緣第3-4肋間聞及4/6級響亮粗糙全收縮期雜音，向周圍傳導，未聞及心包摩擦音。橈動脈：脈率108次/分，律齊，搏動有力，無奇脈或脈搏短絀，無交替脈、水沖脈。周圍血管征：無毛細血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音及durozie

7、z雙重雜音，未及異常動脈搏動。腹部：視診：腹部平坦，對稱，未見胃腸蠕動波，無腹壁靜脈曲張，無皮疹、條紋及色素沉著，無瘢痕。觸診：腹部柔軟，無腹肌緊張，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊，肝臟右肋下1.0cm，質(zhì)軟，無觸痛，脾臟肋下未觸及。叩診：移動性濁音陰性，無波動感，肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音5次/分，無振水音，未聞及血管雜音。肛門及外生殖器：正常男童式。脊柱及四肢：脊柱呈正常生理彎曲，活動正常，棘突無叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無局部紅腫，無杵狀指趾。神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力、肌張力正常。腹壁反射、提睪反射存在、膝腱反射、跟腱反射存在。kernig征陰性，babinski征陰性，oppenhe

8、im征陰性，brudzinski征陰性。精品.專科情況：面色正常，唇色紅潤，無四肢末端厥冷，無紫紺，無頸靜脈怒張，肝靜脈回流征陰性，呼吸規(guī)則，30次/分，無吸氣三凹征，雙肺呼吸音清，心前區(qū)無隆起，心界大小正常，胸骨左緣第3-4肋間觸及震顫，心率110次/分，律齊，第一心音強有力，p2亢進，胸骨左緣第3-4肋間聞及4/6級響亮粗糙全收縮期雜音，向周圍傳導，未聞及心包摩擦音，周圍血管征陰性，無杵狀指趾。實驗室及器械檢查1. 心臟b超（2012-12-28本院門診）：先天性心臟?。菏议g隔缺損（膜周圍8mm回聲中斷），室水平左向右分流 pg 65.9mmhg。2.血常規(guī)（2013-01-07，盱眙縣第

9、二人民醫(yī)院）：wbc 14.3*109/l gr 78.3% ly16.3% hb 132g/l plt 241*109/l，crp17mg/l。 摘 要 患兒吳少劼，男，3歲1月，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音三年”入院?；純荷蟛痪皿w檢即發(fā)現(xiàn)心臟雜音，心臟b超示“室間隔缺損”，生后無喂養(yǎng)困難、多汗，無氣促、呼吸困難，無哭鬧后口唇發(fā)青、面色蒼白，無蹲踞、缺氧發(fā)作，無生長發(fā)育落后。未予干預，今為求介入治療入院。體檢：t 36.5 p 110次/分 r 30次/分 bp 90/59mmhg spo2 98% w+ 15kg神志清楚，面色正常，唇色紅潤，無四肢末端厥冷，雙肺呼吸音清，心前區(qū)無隆起，胸骨左緣第3-4肋間觸及震顫，心率110次/分，律齊，第一心音強有力，