血液病資料輸血手冊(cè)定稿

1、1前眾所周知，當(dāng)血液及其制品被合理利用時(shí)可以挽救很多人的生命，如:治療疾病、對(duì)很多醫(yī)療過(guò)程的支持（包括大型外科手術(shù)、骨髓移植和高強(qiáng) 度化療等），然而，盡管臨床輸血醫(yī)學(xué)獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，仍然無(wú)法保證 輸血的絕對(duì)安全。輸血所致的免疫反應(yīng)和輸血傳播性疾病等輸血并發(fā)癥仍 然不時(shí)有報(bào)道，甚至可引發(fā)死亡的嚴(yán)重后果。為了新版輸血手冊(cè)的出版，醫(yī)院輸血委員會(huì)付出了最大的努力。為了患者的安全和利益，所有的臨床醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)參照本指南指導(dǎo)臨床用血， 以保證合理用血，即“在最需要的時(shí)期將最適量的血制品給予最需要的患者”。Dr Lawre nee Lai醫(yī)院首席執(zhí)行官2.12介 紹輸血發(fā)展史大約一個(gè)世紀(jì)之前，人類第一個(gè)血型

2、系統(tǒng) ABO血型系統(tǒng)被來(lái)自維也納的 Karl Landsteiner發(fā) 現(xiàn)，開(kāi)啟了現(xiàn)代輸血醫(yī)學(xué)的新紀(jì)元，Karl Lan dste in er因此獲得了 1930年諾貝爾醫(yī)學(xué)與生理學(xué)獎(jiǎng)。1937年，位于芝加哥的 Cook County醫(yī)院建立了第一個(gè)血庫(kù)。1952年，香港紅十字會(huì)在本港啟動(dòng)了義務(wù)無(wú)償獻(xiàn)血計(jì)劃。當(dāng)前，香港紅十字會(huì)輸血服務(wù)中心（BST）是香港向所有醫(yī)院供血的唯一公共機(jī)構(gòu)，每年大約采集及處理190 000份供者血液（圖一，BST的血液處理流程）。1963年，在伊麗莎白醫(yī)院（QEH） 建立之初，血庫(kù)就開(kāi)始了血液的處理工作。當(dāng)時(shí)它位于F區(qū)的第一層，平板和試管法是當(dāng)時(shí)最主要的方法。大約十年

3、之前，QEH輸血委員會(huì)制定和岀版了第一版輸血手冊(cè)，在過(guò)去的十年里，輸血領(lǐng)域取得了許多進(jìn)步：血庫(kù)從最初的完全依賴交叉配血到血型鑒定，再發(fā)展到現(xiàn)在的電子交叉配血。在技術(shù)上，對(duì)大部分抗球蛋白試驗(yàn)，凝膠法已經(jīng)取代了試管法；在外科用血方面，我們率先開(kāi)展了“手術(shù)室血 液處理系統(tǒng)” （OTBTS ），它可提供快速的電子交叉配血或術(shù)中使用的非匹配血液。2.2出版目的本書(shū)是針對(duì)醫(yī)療、護(hù)理及其它與血液處理相關(guān)的衛(wèi)生人員編寫(xiě)的，向他們提供血制品的組成和應(yīng)用的相關(guān)知識(shí)，同時(shí)，提供預(yù)防輸血潛在風(fēng)險(xiǎn)的建議，為臨床患者選擇合適的血制品提供參考依據(jù)，為臨 床合理輸血提供保障。2.3失誤之源在醫(yī)院里，因輸血導(dǎo)致的嚴(yán)重事故大部分

4、是由于未嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)的加工程序和指南造成的。致命 性的輸血副反應(yīng)一個(gè)最常見(jiàn)的原因是ABO血型不合，而后者常常是因在交叉配血過(guò)程中拿錯(cuò)了血標(biāo)本造成的。其它常見(jiàn)的原因包括血樣未貼標(biāo)簽或貼錯(cuò)標(biāo)簽、表格填寫(xiě)不規(guī)范等2.4錯(cuò)誤預(yù)防所有參與血制品的加工和管理的人員都必須嚴(yán)格遵循已建立的輸血程序和指南。如果尚不明白輸 血相關(guān)的程序和指南，那么在參與加工和管理血制品前，我們建議閱讀本指南并讀懂它，如果有任何疑 慮，應(yīng)毫不遲疑的向有經(jīng)驗(yàn)的同事或血庫(kù)咨詢。“輸（見(jiàn)輸血委員會(huì)將執(zhí)行常規(guī)的臨床審計(jì)工作：1）.交叉配血2）.血制品的使用。 此外，我們成立了血事故登記處”，以提高危險(xiǎn)和患者安全問(wèn)題的鑒定能力。對(duì)輸血相關(guān)的

5、所有非常規(guī)事故，輸血委員會(huì) 將負(fù)責(zé)收集和分析（見(jiàn)第21章），與輸血相關(guān)的所有副反應(yīng)都必須進(jìn)行登記，同時(shí)向輸血委員會(huì)報(bào)告第20章）。圖一：血液采集、處理和檢驗(yàn)流程自愿無(wú)償獻(xiàn)血人員：宣傳教育招募選擇供者1檢驗(yàn)：ABO+RhD，其它血漿或單袋*紅細(xì)胞抗原，紅細(xì)胞抗 體；HIV、乙肝病毒、 丙肝病毒、HTLV及梅 毒的血清檢測(cè)；HIV及核酸檢測(cè)；對(duì)所液進(jìn)行纟血小板單采進(jìn)一步處理:成分血制備24 C全血:d紅細(xì)胞：42d血液及血 制品 新鮮全血（5d）血小板濃照射過(guò)濾,新鮮冰凍血2C22 C供臨床患者白細(xì)胞層:用量應(yīng) 用 指 針貼標(biāo)簽濃縮血小板: 5d;漿：365d;-30C分餾制得 血漿制品： 白蛋白

6、、免 疫球蛋白、FVIII，IX2u血液置換或者新生兒大量失血全血/紅細(xì) 胞用量取決與臨床情況。成人：一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)單位（500ml全血或 320ml壓積紅）一般提升 Hb1g/di ；成人：一個(gè)較小單位（260ml壓積紅）提升 Hb約尚無(wú)普遍接受的指針，主要依賴于臨床判斷。一些常見(jiàn)的指針如下：1. Hb7g/dl,同時(shí)取決于繼續(xù)失血的速率；2. 7g/dl Hb65丫的老人、患心血管或呼吸系統(tǒng) 疾病的患者。血小板成人：4-6u （隨機(jī)供體，每單位 來(lái)自450ml全血）；每單0.7g/dl.1. Plt10 x 109/L,病情穩(wěn)定患者（但常常不包括ITP、SLE、TTP 和口 HUS）;位提升血小

7、板數(shù) 7-10 X109/L;兒童：1u/10kg體重。Plt20 X 109/L,發(fā)熱或敗血癥患者；2. Plt50 X 10嘰，彌漫性微血管/黏膜岀血；3. Plt70 X 109/L，大岀血或浸入性操作前；4. Plt100 X 109/L，心肺旁路手術(shù)后急性岀血、 視網(wǎng)膜或CNS岀血/手術(shù)；5. Plt50 X 10譏，情況穩(wěn)定的早產(chǎn)兒；Plt100 X 109/L，早產(chǎn)患兒;6. 懷疑血小板功能不全伴急性岀血或浸入性操 作前；7. 懷疑血小板缺之伴急性岀血或大量輸血后。白細(xì)胞10u，連續(xù)4d或直至發(fā)熱控制粒細(xì)胞缺乏(中性粒細(xì)胞1.5 X對(duì)照，伴急性岀血或侵入性手 術(shù)前岀現(xiàn)下列情況：探

8、單個(gè)凝血因子缺乏(不包括血友病 A/B )； 探 DIC;探肝衰竭。冷沉淀6-30u/d ;取決于臨床情況下、不 同疾病靶因子的水平vW病(存在DDAVP或因子濃度不夠)； 明顯的纖維蛋白原缺乏(100mg/dl )功能不全；明顯的FVHI因子缺乏。血漿CMV的細(xì)胞制 品同血漿CMV +的細(xì)胞制品1. 岀生體重 3個(gè)工作日（不包括禮拜天）LRBF （血型已鑒定）紅細(xì)胞 5個(gè)工作日（不包括禮拜天）6.11擇期手術(shù)患者申請(qǐng)預(yù)儲(chǔ)式自體輸血時(shí)，至少應(yīng)在手術(shù)前6w通知血庫(kù)，以便血庫(kù)和BTS安排6.12當(dāng)要取消已向血庫(kù)提交的輸血申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)向血庫(kù)遞交有醫(yī)生親筆簽名的書(shū)面?zhèn)渫浕蚺蓪ｉT的醫(yī)務(wù)人員前往血庫(kù)說(shuō)明情

9、況。在血庫(kù)收到備忘錄前，輸血前檢查照常進(jìn)行。6.13只有被需求的全血或紅細(xì)胞才允許發(fā)往病房，任何未使用的血液均應(yīng)立即返還病房。6.14如果血型鑒定及不規(guī)則抗體篩選的結(jié)果仍在有效期內(nèi)，血液保存的時(shí)間可延長(zhǎng)，但通過(guò)電話申請(qǐng)延長(zhǎng)是不可接受的，在取消之前必須向血庫(kù)遞交書(shū)面申請(qǐng)。6.15如果血型鑒定及不規(guī)則抗體篩選的結(jié)果超過(guò)有效期，則不應(yīng)再延長(zhǎng)血液的保存時(shí)間，除非能向血庫(kù) 提供一份書(shū)面?zhèn)渫?，證實(shí)患者在過(guò)去的3個(gè)月內(nèi)無(wú)輸血和妊娠史。7血制品申請(qǐng)7.1 BTS可以提供的血制品包括：7.1.1新鮮冰凍血漿（FFP）;7.1.2 冷沉淀（CRYO）；7.1.3濃縮血小板（PC）（包含CMV陰性及照射制品）7.

10、1.4 白細(xì)胞（BC）；7.1.5洗滌紅細(xì)胞。7.2當(dāng)申請(qǐng)PC/FFP/CRYO 時(shí)，應(yīng)向血庫(kù)遞交血制品申請(qǐng)單（MR2082/QE ），式兩份。7.3患者最近的血小板計(jì)數(shù)，PT/APTT和血制品各自的使用指針均應(yīng)反應(yīng)在申請(qǐng)單上。7.4首次申請(qǐng)PC/FFP/CRYO時(shí)：7.4.1如果血型未知，在遞交申請(qǐng)單MR2082/QE的同時(shí)，應(yīng)提供 EDTA抗凝的血樣，并貼上標(biāo)簽以便血型鑒定。7.5申請(qǐng)白細(xì)胞/洗滌紅細(xì)胞時(shí)，應(yīng)向血庫(kù)提交輸血申請(qǐng)單（MR2081/QE ），式兩份，同時(shí)提供采集的EDTA抗凝的血樣以便做輸血前檢查。7.6不同血制品的預(yù)定時(shí)間星期一星期五星期六血小板9 : 00-16 : 009

11、: 00-12 : 00照射血小板*在10: 30之前任何時(shí)間，取決于 BTS庫(kù)存白細(xì)胞#在10: 00之前不提供洗滌紅細(xì)胞#在10: 00之前不提供新鮮冰凍血漿在任何時(shí)間都可，取決于庫(kù)存冷沉淀在任何時(shí)間都可，取決于庫(kù)存因緊急輸血需要在非正常上班時(shí)間可申請(qǐng)PC、FFP、CYRO，但是否能提供取決于血庫(kù)及 BTS有無(wú)庫(kù)存。*如果在星期六、星期天和公共假日申請(qǐng)，應(yīng)與血庫(kù)一道提前作岀安排； #應(yīng)征得BTS的內(nèi)科醫(yī)師同意。7.7擇期手術(shù)患者申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提前安排（時(shí)間同7.6）;7.8在正常預(yù)定時(shí)間之外申請(qǐng)PC時(shí)，在BTS有庫(kù)存的前提下，只接受“STAT,需要立即輸血”患者的申請(qǐng)；7.9 FFP在發(fā)往病房前

12、，應(yīng)在血庫(kù)解凍，至少應(yīng)提前20min告知血庫(kù)。7.10當(dāng)要取消已向血庫(kù)提交的血制品申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)向血庫(kù)遞交有醫(yī)生親筆簽名的書(shū)面?zhèn)渫浕蚺蓪ｉT的醫(yī)務(wù)人員前往血庫(kù)說(shuō)明情況。7.11只有被需求的血制品才允許發(fā)往病房，任何未使用的制品均應(yīng)立即返還病房。7.12不接受血制品的延長(zhǎng)保存申請(qǐng)，應(yīng)重新提交申請(qǐng)。8申請(qǐng)不匹配血液8.1在極其緊急的情況下，臨床醫(yī)生可授權(quán)病房工作人員申請(qǐng)不匹配血液，采用申請(qǐng)單QEDP BB130或MR2081/QE，但后者必須注明“病情危急，應(yīng)立即輸血”。8.2如果患者未進(jìn)行過(guò)輸血前檢查，則在輸注不匹配血液前應(yīng)采集血樣，同申請(qǐng)單一道送往血庫(kù)。8.3在向患者輸注前，臨床醫(yī)生應(yīng)復(fù)核申請(qǐng)的血

13、量；8.4輸血前檢查完成后血庫(kù)應(yīng)通知病房，并通知病房返還已使用過(guò)的供者血袋以便進(jìn)一步檢查。9院外醫(yī)療單位申請(qǐng)血液9.1血液采樣和貼標(biāo)簽見(jiàn)第 5章，另外，具有“ PAS ”標(biāo)記的標(biāo)志應(yīng)貼在申請(qǐng)單上。9.2血庫(kù)常規(guī)進(jìn)行輸血前檢查，完成之后，檢查結(jié)果發(fā)往院外相應(yīng)診所。9.3 PAS/病房工作人員需采取下列行動(dòng)：9.3.1對(duì)抗體篩選結(jié)果陽(yáng)性或可疑陽(yáng)性的患者，手術(shù)前應(yīng)再次采集血樣進(jìn)一步做抗體檢查。此檢查 過(guò)程通常需要 2個(gè)工作日。而且，血型鑒定及抗體篩查結(jié)果的有效性不可延長(zhǎng)，在擇期手術(shù)前 3天，應(yīng)再次采血重新做檢查。9.3.2對(duì)抗體篩查結(jié)果陰性、過(guò)去3個(gè)月內(nèi)無(wú)輸血史或妊娠史的患者，血型及抗體篩查結(jié)果的有

14、效性可延長(zhǎng)，此時(shí)，應(yīng)在原始申請(qǐng)單注明“延長(zhǎng)血型及抗體篩查結(jié)果的有效性”并提交給血庫(kù)。 自采血之日算起，最大延長(zhǎng)時(shí)間為14d。9.3.3對(duì)過(guò)去3個(gè)月內(nèi)有輸血史或妊娠史的患者，在擇期手術(shù)前三天內(nèi)，應(yīng)重新進(jìn)行采樣并提交申 請(qǐng)單，并重做血型鑒定及抗體篩查。10手術(shù)室血液處理系統(tǒng)（OTBTS）10.1手術(shù)室血液處理系統(tǒng)是一個(gè)針對(duì)術(shù)中輸血設(shè)計(jì)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，它支持在手術(shù)室內(nèi)進(jìn)行血液的保存、 流通和回輸。10.2在下列情況下要求術(shù)內(nèi)輸血時(shí)，應(yīng)保存一定的特殊血液備用，此時(shí)，應(yīng)要求血庫(kù)準(zhǔn)備相關(guān)供體血液進(jìn)行保存：10.2.1 4m 的患兒；10.2.2 Rh（ D）陰性患者；10.2.3抗體篩查陽(yáng)性的患者；10.2

15、.4 ABO血型不規(guī)則的患者；10.2.5要求特殊血制品的患者，如：CMV血清陰性、照射、新鮮和洗滌紅細(xì)胞，LRBF等。10.3在及其危急的情況下，可通過(guò)OTBTS發(fā)放O型血或特定不匹配的血液支持術(shù)內(nèi)輸血。10.4在不匹配的血液輸注之前，應(yīng)采集患者的血樣以備做回顧性檢查。10.5處理不當(dāng)或保存不當(dāng)?shù)难簯?yīng)返還血庫(kù)，這類血液不允許再發(fā)往臨床使用。11急診部門血液貯存11.1在具有溫度監(jiān)控功能的儲(chǔ)血冰箱內(nèi)保存6u的O型、Rh（ D ）陽(yáng)性的紅細(xì)胞以備極其緊急情況下使用。11.2在O型不匹配血液輸注之前，應(yīng)采集患者血樣以備做回顧性檢查。11.3處理不當(dāng)或保存不當(dāng)?shù)难簯?yīng)返還血庫(kù)，這類血液不允許再發(fā)往

16、臨床使用。12輸血前檢查用血的采集（護(hù)理注意）12.1采血應(yīng)由經(jīng)醫(yī)院輸血委員會(huì)授權(quán)的醫(yī)生或醫(yī)技人員執(zhí)行。12.2 “血樣采集及標(biāo)簽”見(jiàn)第5部分。12.3護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助復(fù)核血樣和申請(qǐng)單上患者的記錄信息是否正確。血樣和申請(qǐng)單應(yīng)盡快送往血庫(kù)。13血液及血制品的提取13.1在申請(qǐng)單到達(dá)血庫(kù) 1.8-2.5h后，通常可提取申請(qǐng)的血液?？蓮摹搬t(yī)院管理系統(tǒng)”軟件中獲取血液是 否備好的信息，無(wú)須進(jìn)一步同血庫(kù)聯(lián)系。13.2在相關(guān)輸血申請(qǐng)單（MR2081/QE或MR2082/QE ）填畢后，可將血液/血制品發(fā)給護(hù)理/醫(yī)療人員， 接受人員應(yīng)復(fù)核血液?jiǎn)挝簧系男畔⑴c申請(qǐng)單上的信息是否相同，并在血庫(kù)的發(fā)血日志上簽名以證明

17、已接受血液。13.3護(hù)理人員可代表病房工作人員提取血液/血制品，但應(yīng)提供提取備忘錄（QEDP BB106）.13.4如果申請(qǐng)單保存在血庫(kù)，則提取人員需提供證明患者身份的證據(jù)，如：患者的外岀單（HA412 ）和/或提取備忘錄（QEDP BB106 ）。14已發(fā)放血液/血制品的貯存和返還14.1只有需要輸血時(shí)，才應(yīng)向血庫(kù)提取血液/血制品；14.2血液提取后在患者輸注前，應(yīng)妥善保管和處理；14.3血液自血庫(kù)發(fā)岀后宜在 30min內(nèi)輸注；如果要推遲輸注，血液?jiǎn)挝粦?yīng)返還血庫(kù)在具溫度監(jiān)控功能 的冰箱內(nèi)保存；14.4護(hù)理人員可代表病房工作人員向血庫(kù)返還血液/血制品，病房工作人員應(yīng)適時(shí)提供一份已簽名的返還備忘

18、錄（QEDP BB107 ），并在血庫(kù)返還日志上簽名。15過(guò)濾器、血泵和血液加溫器的使用15.1用于血液輸注的處理裝置應(yīng)含嵌入式的過(guò)濾網(wǎng)（170um），該濾網(wǎng)可阻留纖維凝塊和白細(xì)胞凝塊；15.2白細(xì)胞濾器用于預(yù)防異物免疫、血小板抵抗和嚴(yán)重的變態(tài)反應(yīng)。應(yīng)按廠家提供的說(shuō)明書(shū)操作。因?yàn)榘准?xì)胞濾器價(jià)格不菲，應(yīng)僅在需要時(shí)使用。15.3需要在較短時(shí)間內(nèi)輸注大量血液時(shí)，常用到血泵。用時(shí)應(yīng)在適當(dāng)位置置一大孔針頭，按廠家提供的說(shuō)明書(shū)操作，控制輸注的速率以防輸注的血液發(fā)生溶血，特別是新生兒。15.4在大失血需要大量輸血時(shí)應(yīng)將血液加溫至體溫（通過(guò)合法的血液加溫器），加溫過(guò)高（超過(guò)37 C）將會(huì)導(dǎo)致溶血。一旦血液被加

19、溫，不應(yīng)再輸給另外的患者，如果加溫的血液未用應(yīng)通知并返還血庫(kù)16血液輸注16.1用正常的鹽水建立血液輸注通道；16.2在血液輸注前，在病房患者的床邊，一名注冊(cè)護(hù)士（RN ）應(yīng)同上級(jí)護(hù)士、病房副負(fù)責(zé)人或一個(gè)醫(yī)生一道采取下列步驟：16.2.1核實(shí)醫(yī)生的醫(yī)囑；16.2.2復(fù)核患者的相關(guān)信息（包括床頭卡）與血庫(kù)登記的信息是否相同；16.2.3復(fù)核患者的相關(guān)信息（包括床頭卡）與提取血液上的信息是否相同（包括血型和全血編號(hào)，WBN ）；16.2.4如果患者意識(shí)清晰，詢問(wèn)患者的名字和血型（如果知道）。16.3在手術(shù)內(nèi)血液輸注前，注冊(cè)護(hù)士應(yīng)同另一名注冊(cè)護(hù)士或醫(yī)生一道執(zhí)行下列步驟：16.3.1復(fù)核患者的相關(guān)信息

20、（包括床頭卡與輸血申請(qǐng)單和/或手術(shù)室血液處理申請(qǐng)單是否相合）；16.3.2復(fù)核輸血申請(qǐng)單上的血型、Rh類型和 WBN編號(hào)，同時(shí)檢查手術(shù)室血液處理單上的內(nèi)容與提取血液上的內(nèi)容是否相合；16.3.3復(fù)核和建立通道時(shí)間應(yīng)記錄在手術(shù)室血液處理單上，同時(shí)各負(fù)責(zé)人員需在上面簽名；16.4向患者解釋輸注的過(guò)程，并給予適當(dāng)?shù)陌参浚?6.5經(jīng)復(fù)核無(wú)誤后，在輸血記錄單上記錄下輸血的相關(guān)信息，負(fù)責(zé)人員應(yīng)在輸血記錄單上簽名；16.6開(kāi)始輸注時(shí)應(yīng)慢（15-20滴/min ），仔細(xì)觀察有無(wú)輸血反應(yīng)10min，如無(wú)輸血反應(yīng)發(fā)生，調(diào)整滴速至醫(yī)囑所要求。建議患者隨時(shí)報(bào)告與輸血反應(yīng)相關(guān)的癥狀和體征，如發(fā)熱、畏寒、皮疹、氣促、胸部

21、 不適、背痛。16.7血液輸完后，在輸血記錄單上記下任何副反應(yīng)，并記錄在患者的病程記錄單上。17靜脈通道和患者的管理17.1在再次輸血或輸完 2-4u紅細(xì)胞后應(yīng)更換輸血設(shè)備以防細(xì)菌感染；17.2除了正常鹽水外，不應(yīng)向血液/血制品中添加任何藥物或其它靜脈用液體。在同一時(shí)間內(nèi)，同一條靜脈通道除了所輸?shù)难褐獠粦?yīng)輸注其它液體。如果同時(shí)在另一通道輸注另一藥物溶液，則應(yīng)衡 量發(fā)生副反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)和獲益間的利弊，藥物溶液應(yīng)是等壓溶液并不含鈣離子，并且與血液/血制品的輸注無(wú)抵觸。17.3確保患者輸注過(guò)程中的舒適：17.3.1心里安慰；17.3.2精心選擇輸注部位；17.3.3如必要使用與肢體相稱的夾板；18血液和血制品治療的潛在危險(xiǎn)18.1輸血潛在的危險(xiǎn)包括感染性和非感染性的，輸血傳播性感染主要是病毒和細(xì)菌性感染，如病毒性肝炎和HIV感染。非感染性副反應(yīng)大部分是由免疫介導(dǎo)的溶血所引起的；18.2在西方國(guó)家，急性和慢性溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)生率分別為1/25 000u和1/2 500-6 000 o ABO-不相容是潛在性致命性輸血反應(yīng)最常見(jiàn)的原因，常常是由記錄人員的粗心所致。在我院患者中，針對(duì)非ABO型抗原的具有明顯臨床意義不規(guī)則抗體的檢岀率約為3-4%。18.3在香港，輸血傳播 HBV、HCV和HIV的感染率分別約為187、