老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表(20210422111608)

1、老年人中醫(yī)藥健康管理服務記錄表 姓名: 請根據(jù)近一年的體驗 和感覺，回答以下問題。 沒有(根本不/ 從來沒有) 很少(有一 點/偶爾) 有時(有些 /少數(shù)時間) 經(jīng)常湘當侈 數(shù)時間) 總是 (非常/每天) (1)您精力充沛嗎？ (指精神頭足，樂于做事) 1 2 3 4 5 (2)您容易疲乏嗎？(指體力如何，是否稍微活動一 下或做一點家務勞動就感到累) 1 2 3 4 5 (3)您容易氣短，呼吸短促，接不上氣嗎？ 1 2 3 4 5 (4)您說話聲音低弱無力嗎？ (指說話沒有力氣) 1 2 3 4 5 (5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？(指心情不愉快， 情緒低落) 1 2 3 4 5 (6)您容

2、易精神緊張、焦慮不安嗎 ？(指遇事是否心 情緊張) 1 2 3 4 5 (7)您因為生活狀態(tài)改變而感到孤獨、失落嗎？ 1 2 3 4 5 (8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？ 1 2 3 4 5 (9)您感到身體超重不輕松嗎？(感覺身體沉重)BMI 指數(shù)=體重(kg) /身高2( m) 1 (BMI V 24) 2 (24BMI V25) 3 (25CBMIV26) 4 (2628) (10)您眼睛干澀嗎？ 1 2 3 4 5 (11)您手腳發(fā)涼嗎？(不包含因周圍溫度低或穿的少 導致的手腳發(fā)冷) 1 2 3 4 5 (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？(指上腹部、 背部、腰部或膝關節(jié)等，有一處

3、或多處怕冷) 1 2 3 4 5 (13)您比一般人耐受不了寒冷嗎？(指比別人容易 害怕冬天或是夏天的冷空調、電扇等) 1 2 3 4 5 (14)您容易患感冒嗎？(指每年感冒的次數(shù)) 1 一年V 2次 2 一年感冒2-4次 3 一年感冒5-6次 4 一年8次以上 5 幾乎每月都感冒 (15)您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎？ 1 2 3 4 5 (16)您有口粘口膩，或睡眠打鼾嗎？ 1 2 3 4 5 (17您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié) 交替、氣候變化時)嗎？ 1從來沒有 2 一年1、2次 3 一年3、 4次 4 一年5、6次 5每次遇到上述原因 都過敏 (18)您的皮膚容易起

4、蕁麻疹嗎？包括風團、風疹塊、 風疙瘩) 1 2 3 4 5 (19)您的皮膚在不知不覺中會出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下 出血嗎？(指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊 紫一塊的情況) 1 2 3 4 5 (20)您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？(指被指甲或鈍物 劃過后皮膚的反應) 1 2 3 4 5 (21)您皮膚或口唇干嗎？ 1 2 3 4 5 (22)您有肢體麻木或固定部位疼痛的感覺嗎？ 1 2 3 4 5 (23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎 ？(指臉 上或鼻子) 1 2 3 4 5 (24)您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎？ 1 2 3 4 5 (25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？ 1 2

5、 3 4 5 (26 )您感到口干咽燥、總想喝水嗎？ 1 2 3 4 5 (27)您感到口苦或嘴里有異味嗎 ? (指口苦或口臭) 1 2 3 4 5 (28)您腹部肥大嗎？ (指腹部脂肪肥厚) 1 (腹圍80cm，相 當于2.4尺) 2(腹圍 80-85cm2.4-2. 55尺) 3(腹圍 86-90cm， 2.56-2.7 尺) 4(腹圍 91-105cm2.71- 3.15 尺) 5 (腹圍 105cm 或3.15尺) (29)您吃(喝)涼的東西會感到不舒服或者怕吃(喝) 涼的東西嗎？(指不喜歡吃涼的食物，或吃了涼的 食物后會不舒服) 1 2 3 4 5 (30)您有大便黏滯不爽、解不盡的

6、感覺嗎？ (大便容易粘在馬桶或便坑壁上) 1 2 3 4 5 (31)您容易大便干燥嗎？ 1 2 3 4 5 (32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎 ？ (如果自我感覺不清楚可由調查員觀察后填寫) 1 2 3 4 5 (33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎？ (可由調查員輔助觀察后填寫) 1 2 3 4 5 體質類型 氣虛質 陽虛質 陰虛質 痰濕質 平和質 濕熱質 血瘀質 氣郁質 特稟質 體質辨識 1.得分 2 .是 3 .傾向是 1.得分 2 .是 3.傾向是 1.得分 2 .是 3 .傾向是 1.得分 2 .是 3 .傾向是 1.得分 2 .是 3.基本是 1.得分 2 .是 3 .傾向是 1.得

7、分 2 .是 3 .傾向是 1. 得分 2. 是 3 .傾向是 1.得分 2 .是 3 .傾向是 中醫(yī)藥 保健指導 1. 情志調攝 2. 飲食調養(yǎng) 3. 起居調攝 4. 運動保健 5. 穴位保健 6 .其他： 1 .情志調攝 2. 飲食調養(yǎng) 3. 起居調攝 4. 運動保健 5. 穴位保健 6. 其他： 1.情志調攝 2 .飲食調養(yǎng) 3. 起居調攝 4. 運動保健 5. 穴位保健 6. 其他： 1 .情志調攝 2. 飲食調養(yǎng) 3. 起居調攝 4. 運動保健 5 .穴位保健 6 .其他： 1 .情志調攝 2. 飲食調養(yǎng) 3. 起居調攝 4. 運動保健 5 .穴位保健 6 .其他： 1 .情志調攝

8、2. 飲食調養(yǎng) 3. 起居調攝 4. 運動保健 5 .穴位保健 6 .其他： 1 .情志調攝 2. 飲食調養(yǎng) 3. 起居調攝 4. 運動保健 5 .穴位保健 6 .其他： 1. 情志調攝 2. 飲食調養(yǎng) 3. 起居調攝 4. 運動保健 5. 穴位保健 6. 其他： 1 .情志調攝 2. 飲食調養(yǎng) 3. 起居調攝 4. 運動保健 5 .穴位保健 6 .其他： 填表日期 醫(yī)生簽名 填表說明： 1采集信息時要能夠反映老年人平時的感受，避免采集老年人的即時感受。 2采集信息時要避免主觀引導老年人的選擇。 3 記錄表所列問題不能空項，須全部詢問填寫。 4 .詢問結果應在相應分值內劃 “乂”并將計算得分填

9、寫在相應空格內。 5體質辨識：醫(yī)務人員應根據(jù)體質判定標準表(見附件2)進行辨識結果判定，偏頗 體質為 是”、傾向是”，平和體質為 是”、基本是”，并在相應選項上劃 ” 6.中醫(yī)藥保健指導：請在所提供指導對應的選項上劃“乂”可多選。其他指導請注明。 附件2 體質判定標準表 體質類型及對應條目 條件 判定結果 氣虛質(2) (3) (4) (14) 陽虛質(11) (12) (13) (29) 陰虛質(10) (21) (26) (31) 痰濕質(9) (16) (28) (32) 濕熱質(23) ( 25) (27) (30) 血瘀質(19) (22) (24) (33) 氣郁質(5) (6) (7) (8) 特稟質(15) (17) (18) (20) 各條目得分相加11分 是 各條目得分相加910分 傾向是 各條目得分相加冬8分 否 平和質(1)