醫(yī)學交流課件：前降支分叉病變PCI術中導絲斷裂一例

1、前降支分叉病變PCI術中導絲斷裂一例 Nightmares in the Cath Lab: Guidewire Rupture and Coronary Stent Deformation during PCI Procedure in LAD Bifurcation Lesion 一般資料 u 患者代，女，71歲。因“反復胸痛3+月，加重2天”入住我院。 u 現(xiàn)病史：入院前3+月，患者活動后出現(xiàn)胸痛，持續(xù)時間約幾分鐘，經(jīng) 休息后可緩解，于當?shù)蒯t(yī)院就診，予口服“參松養(yǎng)心膠囊 3片 po tid、 酒石酸美托洛爾12.5mg po qd” 治療，癥狀仍反復發(fā)作。入院前2 天，患者再發(fā)胸痛，經(jīng)休

2、息后及含服硝酸甘油后無明顯緩解，今日為 求進一步診斷及治療，遂來我院就診，收入我科住院。 u 既往病史：高血壓病史3+年，最高血壓160/?mmHg，長期服用“纈 沙坦80mg po qd”控制血壓，否認 “糖尿病、高脂血癥”病史，無 吸煙史。無家族史。 u 入院查體：T: 36.4 P: 79次/分 R: 20次/分 BP: 140 /80mmHg， 心界向左下方增大，心率79bpm，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性 雜音。雙下肢無水腫。 輔助檢查 u血常規(guī) u肝腎功、電解質、血脂、BNP、 u心肌酶譜、心肌損傷標志物 u凝血功能 u術前全套 以上檢查均未見明顯異常 ECG 入院診斷 n 冠狀

3、動脈粥樣硬化性心臟病 不穩(wěn)定型心絞痛 n 高血壓病2級 很高危組 入院治療方案 u阿司匹林腸溶片100mg qd u阿托伐他汀鈣片20mg qn u倍他樂克25mg bid u纈沙坦80mg qd 冠狀動脈造影檢查 前降支分叉病變，MB狹窄嚴重，SB開口處管腔不規(guī)則 考慮單支架術式處理 Guiding:EBU3.5 Wire:BMW Ballon: Sprinter 2.5x20mm LAD PCI 主支預擴后造影，邊支受累 LAD PCI 植入新BMW，擴張邊支 主支血管球囊預擴張后，邊支血管受累明顯，改行Culotte 邊支擴張后造影 邊支植入支架，火鳥2. 75x29mm LAD PCI

4、 LAD PCI 邊支支架釋放邊支支架釋放后造影 LAD PCI 邊支導絲交換至主支后擴張支架網(wǎng)孔 Ballon: Sprinter 2.5x20mm LAD PCI 主支植入支架，Stent:Excel3.0 x28mm LAD PCI 主支球囊回撤，測量近端血管段長度 對角支導絲斷裂 u交換后導絲回撤困難，多次用力拖拉無果； u導管深插，導絲回撤不動； u球囊嘗試通過失?。?uGC深插，導絲發(fā)生斷裂，長約45mm u支架近端痙攣 近端支架毀形 予硝酸甘油后顯示支架毀形 先后嘗試6種導絲，終于再次 進入近端支架 主支和邊支導絲，各種球囊均無法通過支架近端 多種型號球囊無法通過近端 支架近端明

5、顯毀形，經(jīng)反復嘗試，球囊均不能進入主支、分支血管，此時 手術已進行約6個小時，放棄PCI，轉外科開胸手術。 u 患者行急診CABG u 取出毀形支架及斷裂導絲 手術過程回顧 圖1 前降支分叉病變，主支球囊擴張后，粗大對角支開口明顯受累 圖2 分支支架定位后釋放（箭頭）； 圖3 交換導絲后擴張邊支網(wǎng)孔后在主支植入支架； 圖4 GC深插輔助下將球囊抵在邊支開口，努力拖拉后導絲斷裂（黑箭頭），前降支近段明顯痙攣（白箭頭）； 圖5 反復嘗試將新導絲送入邊支失?。?圖6 給予硝酸甘油擴張痙攣段后，透視顯示主支支架近段毀損（箭頭）； 圖7換用硬導絲送入前降支主支，反復嘗試送入球囊均不能通過支架毀損段（箭頭

6、）； 圖8 放棄手術，造影顯示主支及邊支內均無夾層，血流通暢，轉心臟外科急診搭橋治療 手術過程回顧 總結與教訓 回顧該患者PCI過程，我們發(fā)現(xiàn)其導絲嵌頓并非支架過度擴張后壓迫，亦非雙支架擠壓所致 ，推測其可能的原因包括以下幾個方面： p導絲工作時間過長：本例患者所嵌頓的BMW導絲先后經(jīng)歷“邊支-主支”、“主支- 邊支”的兩次交換，術中反復進出支架網(wǎng)孔的旋轉、推送操作，可能導致該導絲尖端螺 紋變形、解體，從而嵌頓于主支支架網(wǎng)孔處； p導絲旋轉過度：單方向或過度旋轉導絲（單方向旋轉180或旋轉次數(shù)13次）可能 導致導絲遠端金屬疲勞，致導絲嵌頓斷裂； p邊支支架擴張不充分：導絲自主支交換過去后介入支

7、架與血管壁間的縫隙，加之旋轉 過度而形成局部纏繞引起嵌頓； p導絲嵌頓后，曾試圖在Guidezilla導管支撐下使用球囊擴張網(wǎng)孔、增加導絲活動縫隙 ，但多次嘗試可能使主支支架網(wǎng)孔處鋼梁扭曲而加重嵌頓。 p 因術中因導絲回撤過程中阻力較大，反復牽拉導致導絲斷裂。此時術者采取的策略為重 新植入新的邊支導絲，使用圈套技術或重新植入支架將導絲貼壁，若導絲及球囊能順利 通過，或能避免開胸手術。 p 但在新導絲植入術中，術者發(fā)現(xiàn)前降支近段明顯痙攣，且導絲無法進入近段支架。反復 給予硝酸甘油解痙后顯示主支支架近段已明顯攣縮，回顧手術過程，應與Guidezilla導 管深插有關。 p 為避免冠脈內急性血栓導致

8、血管閉塞，遂嘗試多種導絲通過支架近段毀損處，雖最終將 Pilot200送至前降支遠端，但所有球囊均受阻于支架毀損處無法通過。 p 鑒于操作時間已久，且導絲及支架毀損已無法通過介入方式成功處理，為爭取手術時間， 故轉至心胸外科行急診搭橋。 總結與教訓 與單支架策略相比，分叉病變雙支架操作明顯復雜，且并發(fā)癥也隨之提高，故除真 性分叉病變外，在不影響邊支血流或血流動力學穩(wěn)定的前提下，借助拘禁球囊等技術， 盡可能選擇單支架術式，有助于減少手術相關并發(fā)癥。 較比經(jīng)典Culotte術，DK-Culotte術雖操作稍顯復雜，但在減少導絲相關并發(fā)癥 方面或更有裨益。 分叉病變在交換導絲進入支架網(wǎng)孔時，應保持導絲蠕蟲式前進，這樣即便于導絲扭 控操作又可防止導絲尖端彎曲、打折，同時避免過度旋轉導絲或單向旋轉導絲角度過 大（角度180），致使導絲變形。 處理嵌頓導絲避免用力過大，導致導絲變形斷裂。術中若出現(xiàn)導絲推送或回撤阻力 增大情況，可借助血管內超聲或光學相干斷