醫(yī)學(xué)交流課件：高血壓疑難病例解析及幾點(diǎn)思考

1、高血壓疑難病例解析及幾點(diǎn)思考 內(nèi)容概要 繼發(fā)性高血壓分類 重視基本查體 積極開(kāi)展新診斷技術(shù)及介入治療 女性患者尤其需要關(guān)注的疾病 近期血壓控制不佳的長(zhǎng)期高血壓患者 注意罕見(jiàn)病 新技術(shù)研發(fā) 繼發(fā)性高血壓分類 腎實(shí)質(zhì)性 腎血管性 腎外傷性 腎性 甲狀腺 腎上腺 垂體 內(nèi)分泌性 睡眠呼吸暫停綜合 征 睡眠呼吸疾病 主動(dòng)脈縮窄 動(dòng)靜脈瘺 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 機(jī)械性血流障 礙 腦腫瘤 腦外傷 自主神經(jīng)功能異常 神經(jīng)源性 中毒 藥物 外源性 妊娠期高血壓 真性紅細(xì)胞增多癥 其他 加強(qiáng)臨床基本功訓(xùn)練 重視基本查體 重視基本查體 楊XX，14歲男性，2015.12.18收住阜外醫(yī)院 1月前體檢發(fā)現(xiàn)血壓高，最高2

2、30+/100+mmHg，曾在當(dāng)?shù)厝裔t(yī)院診斷 為原發(fā)性高血壓 外院查血生化、甲功、臥立位RAAS、尿兒茶酚胺、血清皮質(zhì)醇、腎動(dòng)脈及 腎上腺CT均未見(jiàn)明顯異常 入院查體：胸骨左緣、鎖骨上窩、肩胛區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜 音 楊XX，2015.12.23 主動(dòng)脈CT 結(jié)論： 患者楊XX主動(dòng)脈縮窄診斷明確。 轉(zhuǎn)入外科，行主動(dòng)脈縮窄介入球囊擴(kuò)張術(shù)+主動(dòng) 脈縮窄介入支架置入術(shù)。 重視基本查體 許X平，許X 云，42歲男 性，同卵雙胞 胎兄弟， 2015.12.28 收住阜外醫(yī)院 共同病史 發(fā)現(xiàn)血壓高26年，最高210/110mmHg，多次外院就 診未明確高血壓原因 常規(guī)藥物治療血壓控制欠佳 入院查體 許

3、X平：雙下肢血壓低，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)觸不清，左側(cè)鎖 骨下及鎖骨上窩收縮期雜音 許X云：雙下肢血壓低，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)觸不清，左肩胛 上區(qū)及肩胛區(qū)、左鎖骨下及鎖骨上窩收縮期雜音 許x平許x云 結(jié)論： 患者許X平、許X云兄弟主動(dòng)脈縮窄 診斷明確。因經(jīng)濟(jì)原因，暫未行外 科手術(shù)，予藥物治療。 家系譜圖 研究思路（三種分析策略） 新發(fā)突變（de novo）？ 常染色體隱性遺傳？ 已知基因(HMGCR, FOXC2, SMAD4 and ATP2A2) ？ 全外顯子測(cè)序 文庫(kù)構(gòu)建 Cluster生成生成 上機(jī)測(cè)序 結(jié)果質(zhì)控 基因組DNA進(jìn)行片段化，末端修復(fù)、3末 端加A、連接接頭、富集，雜交，洗脫， 擴(kuò)增.

4、Illummina HiSeq 2500 . 每個(gè)樣品提供測(cè)序后平均覆蓋度100X以 上，不低于90X，至少90%的外顯子區(qū)域 有十個(gè)或以上序列覆蓋。. Qubit 2.0 Fluorometer 儀器檢測(cè)濃度 ， Agilent 2100系統(tǒng)檢測(cè)文庫(kù)的大小和純度。 研究結(jié)果：SSPO:位于7號(hào)染色體 與胚胎發(fā)育有關(guān)， 可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺陷 或先天性心臟病 ATN1：促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞遷移 和定位的功能 ATXN7L1：在腦組織高表達(dá)，功能上 與蛋白質(zhì)結(jié)合相關(guān) TTC28：參與細(xì)胞有絲分裂過(guò)程。 在胎兒組織中廣泛表達(dá)， 尤其是胎兒心臟、血管。 SSPO 積極開(kāi)展新診斷技術(shù)及介入治療 積極開(kāi)展

5、新診斷技術(shù)及介入治療 18F-FDG PET-CT MIBG 基因診斷 動(dòng)脈造影及介入治療 18F-FDG PET-CT 18F-FDG PET-CT 1990年ACR 大動(dòng)脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 沒(méi)有特異性生物標(biāo)志物， 僅僅使用抗O、血沉、 CRP評(píng)價(jià)活動(dòng)性 Tezuka D, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2012 Apr;5(4):4229. 18F-FDG PET-CT 景X，青年男性，病程半年 頭痛不適起病，無(wú)其他伴隨癥狀，測(cè)BP 165/105mmHg 2016.02.22 武漢xx醫(yī)院 SCr 129umol/L,BUN 8.71mmol/L K+、RAA

6、S、甲功、皮質(zhì)醇：（-） hsCRP 33.1mg/L，ESR 2mm/h 自身免疫抗體譜、ANCA：（-） 雙腎動(dòng)態(tài)顯像：右腎萎縮，LR 38.39,RR 8.31 景X，2016.02.25 武漢xx醫(yī)院 腎動(dòng)脈CT：右腎動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng) 脈起始段管壁增厚，管腔重度狹窄 2.28右腎動(dòng)脈造影失敗，沒(méi)有找到右腎動(dòng)脈開(kāi)口 2016.04.12 收住 阜外醫(yī)院，查：ESR 2mm/h，CRP 1.59mg/L 完善18F-FDG PET-CT檢查 疑診 大動(dòng)脈炎 2016.03.01始予：強(qiáng)的松 4027.5mg qd+CTX 0.4g q2w+ 施慧達(dá)5mg qd拜新同30mg qd：血 壓控

7、制可 期間就診上海交通大學(xué)xx醫(yī)院，查：2016.03.11 ESR 6mm/h；2016.03.16 ESR 22mm/h 景X，2016.04.15 阜外醫(yī)院 18F-FDG PET （4/4） 18F-FDG PET-CT：大血管壁輕度不均 勻攝取增高，以右腎動(dòng)脈發(fā)出處及頸 總動(dòng)脈走行處為著，SUVmax2.6 景X，2016.04.22 外周血管造影+右腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù) 結(jié)論： 患者景X大動(dòng)脈炎診斷明確，輕度炎癥 活動(dòng)。外周動(dòng)脈造影提示右腎動(dòng)脈開(kāi) 口狹窄99%，中遠(yuǎn)端顯影良好，右腎 動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)成功。 。國(guó)內(nèi)外治療大動(dòng)脈炎活動(dòng)期一直沿用1mg/kg/d的潑尼松治療 加用免疫抑

8、制劑的方法。該方法使用激素的劑量較大，加上免 疫抑制劑治療，雖然有效，但藥物不良副作用的風(fēng)險(xiǎn)也增大。 本中心以0.5mg/kg/d的潑尼松為基礎(chǔ)，輔以低劑量其他免疫抑制 劑，維持治療，然后依據(jù)炎癥指標(biāo)控制情況逐步遞減。該方案 穩(wěn)定病情的療效確切，也減輕了藥物的不良副作用，又可以較 長(zhǎng)期的堅(jiān)持服用，減少了炎癥復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，因此患者受益更大。 18FDG PET-CT 穆XX，20歲男性，2016.06.15就診阜外醫(yī)院 發(fā)現(xiàn)血壓高7年，最高170/100mmHg 輾轉(zhuǎn)就診北京兒童醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院，未能明確診斷 穆XX，2016.05.17 北京xx醫(yī)院腎動(dòng)脈CTA 右腎動(dòng)脈起始處管腔

9、 重度狹窄，右腎動(dòng)脈 分支過(guò)早，分支后位 于下方的的腎動(dòng)脈局 部中度狹窄，左腎三 支腎動(dòng)脈 穆XX，2016.05.27 北京xx醫(yī)院腎動(dòng)脈造影 右腎動(dòng)脈主干重度狹窄 試行球囊擴(kuò)張，效果不佳 穆XX，2016.06.17 阜外醫(yī)院 18F-FDG PET （1/3） 穆XX，2016.06.17 阜外醫(yī)院 18F-FDG PET （2/3） 穆XX，2016.06.17 阜外醫(yī)院 18F-FDG PET （3/3） 18F-FDG PET-CT：主 要大血管明顯偏細(xì)， 降主動(dòng)脈前部局部鈣 化并代謝略高，雙側(cè) 腎動(dòng)脈分出處代謝增 高，右側(cè)SUVmax2.2， 左側(cè)SUVmax2.1。 結(jié)論： 患

10、者穆XX大動(dòng)脈炎診斷明確。 行外周血管造影及介入術(shù)成功。 131I-MIBG 131I-MIBG 費(fèi)XX，27歲女性，2016.06.02收住阜外醫(yī)院 體檢發(fā)現(xiàn)血壓高4年，最高220/110mmHg，多次外院就診，診斷為 原發(fā)性高血壓。由于血壓控制不佳一直不敢懷孕。 曾間斷服用雅施達(dá)4mg qd，血壓150-160/70-80mmHg 偶有頭暈、頭痛 無(wú)陣發(fā)性血壓升高、心悸、面色蒼白、大汗 腎上腺CT：左側(cè)腎上腺區(qū)可見(jiàn)一高低混雜密度腫塊，邊界尚清，局部 形態(tài)外凸，大小約64*43mm，增強(qiáng)后腫塊邊緣可見(jiàn)明顯強(qiáng)化，中央 低密度未見(jiàn)強(qiáng)化 嗜鉻細(xì)胞瘤？ 嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療的專家共識(shí) 中華

11、醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)腎上腺學(xué)組 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016,32(03): 181-187. 篩查 對(duì)象 1. 有PPGL的癥狀和體征，尤其有陣發(fā)性高血壓發(fā)作的患者。 2. 使用DA D2受體拮抗劑、擬交感神經(jīng)類、阿片類、NE或5-羥色胺 再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑等藥物可誘發(fā)PPGL癥狀發(fā)作的患 者。 3. 腎上腺意外瘤伴有或不伴有高血壓的患者。 4. 有PPGL的家族史或PPGL相關(guān)的遺傳綜合征家族史的患者。 5. 有既往史的PPGL患者。 嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療的專家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)腎上腺學(xué)組 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016,32(03): 181-187. 嗜鉻細(xì)

12、胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤診療流程 臨床癥狀 定性定位 血尿兒茶酚胺、血 尿MN/NMN CT、MRI、MIBG、 OCT、PET-CT PPGL 良性惡性 藥物準(zhǔn)備無(wú)法手術(shù)藥物準(zhǔn)備無(wú)法手術(shù) 手術(shù)藥物 131I-MIBG 手術(shù)藥物 131I-MIBG 化療其他 費(fèi)XX，2016.06.15 131I-MIBG顯像（1/3） 費(fèi)XX，2016.06.15 131I-MIBG顯像（2/3） 費(fèi)XX，2016.06.15 131I-MIBG顯像（3/3） 嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤診斷治療的專家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)腎上腺學(xué)組 中華內(nèi)分泌代謝雜志,2016,32(03): 181-187. 結(jié)論： 患者費(fèi)X

13、X嗜鉻細(xì)胞瘤診斷明確。 經(jīng)泌尿外科會(huì)診，完善術(shù)前藥物準(zhǔn)備， 擬行外科手術(shù)。 131I-MIBG 趙XX，66歲女性，2016.07.04收住阜外醫(yī)院 發(fā)現(xiàn)血壓升高15年，最高230/120mmHg 近1年間斷發(fā)作大汗、心悸、面色蒼白 24h尿去甲腎上腺素：901.06ug/24h 腹部CT：右側(cè)腹膜后巨大占位，直徑8cm*10cm，密度不均勻，包繞 下腔靜脈，右側(cè)髂總動(dòng)脈局部分界不清 副神經(jīng)節(jié)瘤？ 2016.07.13及2016.07.14完善MIBG顯像，陽(yáng)性 基因診斷 基因診斷 翟X，19歲男性，2016.06.29收住阜外醫(yī)院 發(fā)現(xiàn)血壓升高8年，最高200/140mmHg，外院多次就診未

14、明確原因，考 慮原發(fā)性醛固酮增多癥？ 無(wú)四肢麻木、周期性麻痹 家族史：母親20歲發(fā)現(xiàn)高血壓，43歲死于腦出血；1姐姐血壓高伴低血 鉀 監(jiān)測(cè)血鉀（未補(bǔ)鉀）：2.713.47mmol/L 腎、腎動(dòng)脈、腎上腺CT：未見(jiàn)明顯異常 高血壓伴低鉀血癥鑒別診斷 常見(jiàn)原因 原發(fā)性醛固酮增多癥，腎實(shí)質(zhì)性高血壓 腎血管性疾病 其中腎素分泌過(guò)多可依次導(dǎo)致血管緊張素增加，然后 是醛固酮分泌增加 利尿劑 少見(jiàn)原因Cushing綜合征 部分由于促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)依賴性的化合物 (如去氧皮質(zhì)酮、皮質(zhì)酮和皮質(zhì)醇)的過(guò)量產(chǎn)生 Liddle綜合征 基因診斷 Liddle綜 合征 編碼腎臟集合小管鈉通道的和亞基的染色體1

15、6p12上基因(分別為SCNN1B和SCNN1G) 突變，鈉通道生理性清除失敗，容量擴(kuò)張 發(fā)病年齡相對(duì)年輕，經(jīng)典地表現(xiàn)為高血壓、低鉀血癥和代謝性堿中毒三聯(lián)征；低血漿腎 素活性，血漿醛固酮濃度及尿醛固酮排泄均減少 基因檢測(cè)是確診Liddle綜合征最可靠的方法 經(jīng)對(duì) SCNN1B 和 SCNN1 G外顯子 13進(jìn)行 測(cè)序，發(fā) 現(xiàn)：編碼 集合小管 鈉通道 亞基的 SCNN1B 基因突變 低血漿腎 素活性， 低血漿醛 固酮 結(jié)論： 患者翟XLiddle綜合征診斷明確。 予阿米洛利治療，血壓控制好。 阜外醫(yī)院高血壓中心即將推動(dòng) 單基因致病性高血壓診斷panel 包含16種單基因致病性高血壓，共50個(gè)基因

16、 動(dòng)脈造影及介入治療 動(dòng)脈造影及介入治療 吳X，34歲女性，2016.01.22收住阜外醫(yī)院 發(fā)現(xiàn)血壓高4年，最高176/128mmHg，一直外院診斷為原發(fā)性高血壓 住院行腎動(dòng)脈CT：雙腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)段多發(fā)局限性狹窄 雙腎動(dòng)態(tài)顯像：LR 31,RR 36 腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良（FMD）？ 吳X，2016.01.26 阜外醫(yī)院 雙側(cè)腎動(dòng)脈造影 吳X，2016.01.26 阜外醫(yī)院 雙側(cè)腎動(dòng)脈行經(jīng)皮腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)后即刻造影 動(dòng)脈造影及介入治療 腎動(dòng)脈 造影 左腎動(dòng)脈兩支供血，下支中遠(yuǎn)段串珠樣改變， 最窄處95% 右腎動(dòng)脈兩支供血，下支中遠(yuǎn)段串珠樣改變， 最窄處95% 于雙側(cè) 腎動(dòng)脈 行經(jīng)皮

17、 腎動(dòng)脈 球囊擴(kuò) 張成形 術(shù) 結(jié)論： 患者吳X腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)發(fā)育不良 （FMD）診斷明確。 行經(jīng)皮腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)，術(shù)后至 今完全停用降壓藥，血壓降至正常水平。 女性患者尤其需要關(guān)注的疾病 多囊卵巢綜合征 Cushing綜合征 多囊卵巢綜合征 2003年鹿特 丹診斷標(biāo)準(zhǔn) （其中2條） 卵巢多囊樣改變 排卵障礙 高雄激素血癥和/或高雄激素表現(xiàn) 排除診斷先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH） Cushing綜合征 卵巢或腎上腺分泌雄激素腫瘤 高泌乳素血癥及其它原因的月經(jīng)異常（下丘腦性閉經(jīng)） 甲狀腺疾病等 多囊卵巢綜合征 多囊卵巢綜合征 任X，34歲女性，2016.05.13收住阜外醫(yī)院 發(fā)現(xiàn)血壓高

18、1月，最高180/120mmHg，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷原發(fā)性高血壓 肥胖，2型糖尿病 入院行小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)：陰性 睡眠呼吸監(jiān)測(cè)：中度呼吸睡眠暫停低通氣綜合征，重度低氧血癥 多囊卵巢綜合征（PCOS）？ 多囊卵巢綜合征 性腺六項(xiàng)睪酮 76.08ng/dL 孕酮 17.45ng/mL 雌二醇 172.93pg/mL 黃體生成素 5.53mIU/mL 泌乳素 8.67ng/mL 卵泡刺激素 1.83uIU/mL 卵巢超聲 符合多囊卵巢綜合征超聲表現(xiàn)（報(bào)告未展示）： 每側(cè)卵巢出現(xiàn)12個(gè)或以上的經(jīng)測(cè)量直徑在2-9mm之間的卵 泡和/或卵巢體積增加(10mL；計(jì)算使用公式：0.5長(zhǎng)寬厚)） 結(jié)論： 患者任

19、X多囊卵巢綜合征（PCOS）診斷明確。 降壓治療的同時(shí)，予婦科內(nèi)分泌治療原發(fā)病以改 善長(zhǎng)期預(yù)后。 多囊卵巢綜合征常發(fā)展出代謝綜合征、阻塞性睡 眠呼吸暫停低通氣綜合征，不能只看到繼發(fā)的高 血壓而忽略原發(fā)病的診治。 Cushing綜合征 下丘腦-垂體功能紊亂，腎上腺內(nèi)、外腫瘤及藥物引起 糖皮質(zhì)激素過(guò)多的一組綜合征 典型表現(xiàn)：向心性肥胖、水牛背、寬大紫紋、皮膚菲薄、 多毛、高血壓、低鉀性堿中毒、糖耐量異常及性功障礙 高血壓發(fā)生率達(dá)80% Cushing綜合征（皮質(zhì)醇增多癥） 異位ACTH綜合癥 Cushing綜合癥可疑病人 尿17-羥，17-酮、 小劑量地米抑制試驗(yàn) 大劑量地米抑制試驗(yàn) 血ACTH

20、可基本排除 腎上腺腫瘤 （） （） ACTH測(cè)不到 ，不被抑制 腎上腺皮質(zhì)增生 ACTH升高， 不被抑制 ACTH正常， 可抑制50%+ Cushing綜合征 Cushing綜合征 趙XX，37歲女性，2016.02.22收住阜外醫(yī)院 1年半以來(lái)閉經(jīng)、體重增加10kg，發(fā)現(xiàn)血壓高5個(gè)月，外院診斷為原發(fā) 性高血壓 血清皮質(zhì)醇：節(jié)律消失；血皮質(zhì)醇增加，24h尿游離皮質(zhì) 醇增加 腎上腺CT：右側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)，大小約22*24mm，動(dòng)脈期CT值約81HU。 Cushing綜合征？ 趙XX，2016.02.26 阜外醫(yī)院 腎、腎上腺、腎動(dòng)脈CT Cushing綜合征 小劑量 地塞米 松抑制 試驗(yàn) 陽(yáng)性 大

21、劑量 地塞米 松抑制 試驗(yàn) 陽(yáng)性 結(jié)論： 患者趙XXCushing綜合征診斷明確。 已行外科手術(shù)治療，目前完全停用 降壓藥，血壓降至正常水平。 近期血壓控制不佳的長(zhǎng)期高血壓患者 近期血壓控制不佳的長(zhǎng)期高血壓患者 韓XX，58歲男性，2016.02.29收住阜外醫(yī)院 發(fā)現(xiàn)血壓升高13年，服藥不規(guī)律，未規(guī)律監(jiān)測(cè)家中血壓，體檢時(shí)測(cè)血 壓120/80mmHg左右 近6年監(jiān)測(cè)血壓160-180/100-120mmHg，同時(shí)服用5種降壓藥血壓控 制欠佳 腎動(dòng)脈狹窄？ 腎動(dòng)脈造 影 左腎動(dòng)脈近段狹窄85% 右腎動(dòng)脈近段狹窄85% 于雙側(cè)腎 動(dòng)脈行經(jīng) 皮腎動(dòng)脈 球囊擴(kuò)張 成形術(shù)+ 支架置入 術(shù) 近期血壓控制不佳的長(zhǎng)期高血壓患者 韓XX，2016.03.01 阜外醫(yī)院 雙側(cè)腎動(dòng)脈造影 韓XX，2016.03.01 阜外醫(yī)院 雙側(cè)腎動(dòng)脈行經(jīng)皮腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)后即刻造影 結(jié)論： 患者韓XX雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄診斷明確。 行經(jīng)皮腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)+支架植入術(shù)，術(shù) 后降壓藥減至雙聯(lián)，血壓控制良好。 近期血壓控制不佳的長(zhǎng)期高血壓患者不能只是加 強(qiáng)降壓藥，需除外腎動(dòng)脈狹窄可能。 注意罕見(jiàn)病 注意罕見(jiàn)病 王XX，64歲男性，2016.02