外科講稿：消化道大出血

1、消化道大出血消化道大出血 鑒別診斷和處理原則鑒別診斷和處理原則 消化道大出血消化道大出血: : (massive alimentary tract bleeding)(massive alimentary tract bleeding) 是常見(jiàn)病是常見(jiàn)病, ,發(fā)病率隨年齡增加而增加發(fā)病率隨年齡增加而增加, , 急性消化道大出血急性消化道大出血, ,一次量可達(dá)一次量可達(dá)800ml800ml 以上以上. .約占總循環(huán)血量的約占總循環(huán)血量的20%,20%,會(huì)出現(xiàn)會(huì)出現(xiàn) 有效血循環(huán)量不足有效血循環(huán)量不足, ,組織灌流不良的組織灌流不良的 休克表現(xiàn)和體征休克表現(xiàn)和體征. . 盡管現(xiàn)代診斷技術(shù)有很大的進(jìn)步

2、盡管現(xiàn)代診斷技術(shù)有很大的進(jìn)步, ,但對(duì)確但對(duì)確 定出血部位和病因診斷定出血部位和病因診斷, ,仍是一個(gè)難題仍是一個(gè)難題. . 消化道大出血的死亡率仍然徘徊在消化道大出血的死亡率仍然徘徊在6-12%.6-12%. 上消化道大出血上消化道大出血: : 上消化道包括食道上消化道包括食道、胃胃、十二指腸十二指腸、 空腸上段和膽道出血空腸上段和膽道出血. . 臨床所見(jiàn)的上消化道大出血臨床所見(jiàn)的上消化道大出血, ,幾乎都發(fā)幾乎都發(fā) 生在生在treitztreitz韌帶的近端韌帶的近端. .很少發(fā)生在空很少發(fā)生在空 腸上段腸上段, ,為方便敘述將空腸出血都?xì)w于為方便敘述將空腸出血都?xì)w于 下消化道大出血中討論

3、下消化道大出血中討論. . 病因病因: : 根據(jù)國(guó)內(nèi)資料常見(jiàn)為根據(jù)國(guó)內(nèi)資料常見(jiàn)為; ; 1.1.胃十二指腸潰瘍胃十二指腸潰瘍: : 約占上消化道出血的一半約占上消化道出血的一半, ,其中其中2/32/3 是十二指腸潰瘍出血是十二指腸潰瘍出血. . 年齡多在年齡多在5050歲以上歲以上, ,幾乎是青年人的幾乎是青年人的5 5倍倍, , 多為慢性潰瘍所致多為慢性潰瘍所致. . 一般發(fā)生在十二指腸球部后壁或胃小彎一般發(fā)生在十二指腸球部后壁或胃小彎. . 出血的嚴(yán)重程度出血的嚴(yán)重程度, ,取決于被腐蝕的血管大取決于被腐蝕的血管大 小和是何種血管小和是何種血管, ,動(dòng)脈或靜脈動(dòng)脈或靜脈. . 2. 2.

4、門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥: : 胃底食道靜脈曲張破裂出血胃底食道靜脈曲張破裂出血, ,約占約占25%. 25%. a.胃底食道粘膜胃底食道粘膜, ,因靜脈曲張變薄因靜脈曲張變薄, ,易易 被粗糙食物損傷被粗糙食物損傷; ; b. b.易被反流的酸性胃液所腐蝕易被反流的酸性胃液所腐蝕; ; c.c.腹內(nèi)壓力升高腹內(nèi)壓力升高; ; 導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血. . 出血突然出血突然、量大量大、難以止血難以止血. . 3.3.出血性胃炎出血性胃炎( (糜爛性胃炎糜爛性胃炎) ) 或應(yīng)激性潰瘍或應(yīng)激性潰瘍: : 約占約占5% 5% 多由于酗酒或發(fā)生于休克多由于酗酒或發(fā)生于休克、膿毒癥膿毒

5、癥、燒傷燒傷、 大手術(shù)大手術(shù)、嚴(yán)重顱腦傷等嚴(yán)重顱腦傷等. .也可為服用非甾體也可為服用非甾體 類抗炎止痛藥物類抗炎止痛藥物( (阿司匹林阿司匹林、消炎痛等消炎痛等. .但但 不屬于應(yīng)激性潰瘍不屬于應(yīng)激性潰瘍).). 4. 4.胃癌胃癌: :約占約占2-4%.2-4%.癌組織缺血壞死癌組織缺血壞死, ,以以 解黑色大便為主解黑色大便為主, ,少見(jiàn)有嘔血少見(jiàn)有嘔血. . 5.5.膽道出血膽道出血: :各種原因?qū)е卵芘c膽道各種原因?qū)е卵芘c膽道 相通相通, ,引起血液涌入膽道引起血液涌入膽道, ,再進(jìn)入十再進(jìn)入十 二指腸二指腸. .統(tǒng)稱膽道出血統(tǒng)稱膽道出血. . 多見(jiàn)于肝外傷及肝血管瘤多見(jiàn)于肝外傷

6、及肝血管瘤、肝腫瘤肝腫瘤、 肝內(nèi)感染肝內(nèi)感染、膽結(jié)石等引起的膽道感染膽結(jié)石等引起的膽道感染. . 表現(xiàn)為表現(xiàn)為: :膽絞痛膽絞痛、阻塞性黃疸和消化道阻塞性黃疸和消化道 大出血大出血( (膽道出血三聯(lián)征膽道出血三聯(lián)征).). 臨床分析臨床分析: : 上消化道出血的臨床表現(xiàn)上消化道出血的臨床表現(xiàn), ,取決于出取決于出 血的速度和出血量的多少血的速度和出血量的多少. . 出血很急出血很急、量又大量又大, ,則既有嘔血?jiǎng)t既有嘔血, ,也有也有 便血便血. .由于血液在胃腸內(nèi)停留的時(shí)間由于血液在胃腸內(nèi)停留的時(shí)間 很短很短, ,嘔出的血多為鮮紅色嘔出的血多為鮮紅色. . 并且亞鐵刺激腸蠕動(dòng)并且亞鐵刺激腸蠕

7、動(dòng), ,便出的血顏色也便出的血顏色也 相當(dāng)紅相當(dāng)紅, ,大便稀軟大便稀軟, ,次數(shù)增多次數(shù)增多. .因經(jīng)胃腸因經(jīng)胃腸 液作用時(shí)間短液作用時(shí)間短、而較少而較少. . 反之出血較慢反之出血較慢, ,量較少量較少, ,則出現(xiàn)黑便則出現(xiàn)黑便( (柏柏 油樣或紫褐色油樣或紫褐色). ). 大便顏色與大便顏色與出血部位高低是次要關(guān)系出血部位高低是次要關(guān)系. . 嘔血嘔血: : 根據(jù)不同部位根據(jù)不同部位, ,各有不同特點(diǎn)各有不同特點(diǎn), , 對(duì)診斷出血的原因有一定意義對(duì)診斷出血的原因有一定意義. . 1. 1.食道胃底曲張靜脈破裂出血食道胃底曲張靜脈破裂出血: : 一般突然一般突然, ,來(lái)勢(shì)兇猛來(lái)勢(shì)兇猛. .

8、 出血量一次常達(dá)出血量一次常達(dá)500-1000500-1000ml,ml,常發(fā)生常發(fā)生 休克休克. . 主要是嘔鮮紅色血主要是嘔鮮紅色血, ,伴有血塊伴有血塊, ,少有單少有單 純性便血純性便血. . 積極非手術(shù)治療后積極非手術(shù)治療后, ,短期內(nèi)仍可再出血短期內(nèi)仍可再出血. . 2. 2.胃和十二指腸球部出血胃和十二指腸球部出血: : 雖也較急雖也較急, ,但一次出血量多不超過(guò)但一次出血量多不超過(guò)500ml, 500ml, 發(fā)生休克的較少發(fā)生休克的較少. . 以嘔血為主以嘔血為主, ,也可便血為主也可便血為主. . 3.3.球部以下出血球部以下出血: : 一次出血量往往是一次出血量往往是200

9、-300200-300ml,ml,很少發(fā)生很少發(fā)生 休克休克, ,以便血為主以便血為主. . ( (膽道出血膽道出血) ) 常有三聯(lián)征表現(xiàn)常有三聯(lián)征表現(xiàn), ,同時(shí)呈周同時(shí)呈周 期性出血期性出血, ,一般間隔一般間隔1-21-2周周. . 除上述特征外除上述特征外: :勿忘病史收集勿忘病史收集. .體檢體檢. .實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室 檢查等綜合分析檢查等綜合分析. . 病史病史: : 有無(wú)潰瘍病史有無(wú)潰瘍病史; ; 有無(wú)有無(wú) 酗酒史酗酒史 ; 有無(wú)有無(wú)肝炎病史肝炎病史; ; 有無(wú)疫區(qū)史有無(wú)疫區(qū)史; ; 有無(wú)膽絞痛史有無(wú)膽絞痛史; ; 有無(wú)有無(wú) 服用非甾體類藥物史等服用非甾體類藥物史等. . 體格檢查體格

10、檢查: : 應(yīng)注意鼻咽部檢查應(yīng)注意鼻咽部檢查, , 以排除咽下血液以排除咽下血液 可能性可能性. . 發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣、肝掌肝掌、腹水腹水、肝脾腫大肝脾腫大、 鞏膜黃疸鞏膜黃疸, ,門靜脈曲張破裂出血門靜脈曲張破裂出血, ,即可即可 診斷診斷. .( (大出血時(shí)大出血時(shí) 脾竇內(nèi)儲(chǔ)存血進(jìn)入血循脾竇內(nèi)儲(chǔ)存血進(jìn)入血循 環(huán)環(huán), ,脾臟可因?qū)е缕⑴K縮小脾臟可因?qū)е缕⑴K縮小, ,不易捫及不易捫及. .) ) 肝內(nèi)膽道出血肝內(nèi)膽道出血, ,常有膽絞痛史常有膽絞痛史, ,并多合并多合 并有膽囊長(zhǎng)大并有膽囊長(zhǎng)大, ,右上腹壓痛右上腹壓痛, ,以及感染以及感染 癥狀和黃疸癥狀和黃疸. . 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查

11、: : 血常規(guī)血常規(guī); ; 了解有無(wú)感染了解有無(wú)感染, ,貧血表現(xiàn)貧血表現(xiàn); ; 肝功能檢查肝功能檢查: : 明確有無(wú)肝臟疾患明確有無(wú)肝臟疾患; ; 血生化檢查血生化檢查: : 在消化道出血時(shí)在消化道出血時(shí), ,血液血液 在消化道中分解和吸收在消化道中分解和吸收, ,同時(shí)低血同時(shí)低血 壓壓, ,引起腎泌尿功能下降引起腎泌尿功能下降, ,尿素氮尿素氮 升高升高1.91.9mmolmmol/l/l 血氨升高血氨升高 大便隱血試驗(yàn)大便隱血試驗(yàn): : 輔助檢查輔助檢查: : 1. 1.三腔雙囊管檢查三腔雙囊管檢查: : 此法可作治療用此法可作治療用, ,又可作為診斷用又可作為診斷用. . 插入三腔雙囊

12、管后插入三腔雙囊管后囊內(nèi)囊內(nèi)注入空氣注入空氣. . 用等滲鹽水沖洗胃用等滲鹽水沖洗胃. . 若無(wú)血性液體抽出若無(wú)血性液體抽出, ,循環(huán)功能穩(wěn)定循環(huán)功能穩(wěn)定, , 說(shuō)明是食道下段胃底曲張靜脈出血說(shuō)明是食道下段胃底曲張靜脈出血. . 若清洗干凈后若清洗干凈后, ,不久又抽出血性液不久又抽出血性液, , 表示多為胃十二指腸出血表示多為胃十二指腸出血. . 2. 2.內(nèi)窺鏡檢察內(nèi)窺鏡檢察: : 是大多數(shù)上消化道出血的首選檢查手是大多數(shù)上消化道出血的首選檢查手 段段. . 若無(wú)嚴(yán)重的伴發(fā)疾病若無(wú)嚴(yán)重的伴發(fā)疾病, ,血流動(dòng)力學(xué)相血流動(dòng)力學(xué)相 對(duì)穩(wěn)定對(duì)穩(wěn)定, ,收入住院后收入住院后, ,維持靜脈通道擴(kuò)維持靜

13、脈通道擴(kuò) 容下容下, ,立即行胃十二指腸纖維內(nèi)窺鏡立即行胃十二指腸纖維內(nèi)窺鏡 檢查檢查. . 距出血時(shí)間愈近距出血時(shí)間愈近, ,陽(yáng)性率愈高陽(yáng)性率愈高, ,可達(dá)可達(dá) 80-90%.80-90%.但血液太多影響觀察但血液太多影響觀察. . 3. 3.選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影: : 在出血速度在出血速度0.50.5ml/ml/分效果好分效果好. .可定位診斷可定位診斷, , 并可從導(dǎo)管注入血管加壓素并可從導(dǎo)管注入血管加壓素, ,控制出血控制出血. . 4. 4.x x線鋇餐照片線鋇餐照片: : 應(yīng)在出血應(yīng)在出血停止停止后后36-4836-48小時(shí)進(jìn)行小時(shí)進(jìn)行.

14、 .對(duì)曲張對(duì)曲張 靜脈靜脈、大的潰瘍和腫瘤有意義大的潰瘍和腫瘤有意義. . 5. 5.核素檢查核素檢查: : 靜脈注射靜脈注射99 99m mtc tc標(biāo)記的紅細(xì)胞標(biāo)記的紅細(xì)胞, ,行腹腔掃行腹腔掃 描描, ,只要出血速度達(dá)到只要出血速度達(dá)到0.05-0.10.05-0.1ml/ml/分分, , 就能在出血溢出部位顯像就能在出血溢出部位顯像. . 處理原則處理原則 1. 1.初步處理初步處理: : 迅速建立兩條靜脈通道迅速建立兩條靜脈通道, ,一條是構(gòu)成對(duì)一條是構(gòu)成對(duì) cvpcvp的監(jiān)測(cè)的監(jiān)測(cè). . 同時(shí)進(jìn)行血型鑒定同時(shí)進(jìn)行血型鑒定, ,交叉配血交叉配血. . 留置導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿管, ,觀察每

15、小時(shí)尿量觀察每小時(shí)尿量. . 對(duì)補(bǔ)充血容量對(duì)補(bǔ)充血容量, ,了解組織灌流十分重要了解組織灌流十分重要. . 晶體液晶體液膠體液以膠體液以3-43-41 1為宜為宜 紅細(xì)胞比容應(yīng)紅細(xì)胞比容應(yīng)30% 30% 同時(shí)給氧和鎮(zhèn)靜同時(shí)給氧和鎮(zhèn)靜. . 2.2.病因治療病因治療: : a.a.治療消化性潰瘍出血治療消化性潰瘍出血: : 用抑酸藥物用抑酸藥物, ,包括包括h h2 2受體拮抗劑受體拮抗劑( (雷尼替丁雷尼替丁. . 法莫替丁法莫替丁. . 西咪替丁西咪替丁) ) 質(zhì)子泵抑制劑質(zhì)子泵抑制劑( (奧美拉唑奧美拉唑. .蘭索拉唑蘭索拉唑. .泮拉唑等泮拉唑等).). 用冷鹽水反復(fù)洗胃用冷鹽水反復(fù)洗胃

16、, ,洗凈后用等滲鹽水洗凈后用等滲鹽水100100mlml中加去甲腎上中加去甲腎上 腺素腺素2-42-4mgmg灌洗灌洗. . 內(nèi)窺鏡檢查時(shí)內(nèi)窺鏡檢查時(shí), ,可同時(shí)電凝可同時(shí)電凝, ,激光和微波激光和微波 治療治療. . 使小血管閉塞止血使小血管閉塞止血, ,但易反復(fù)出但易反復(fù)出. . 應(yīng)初步止血后待內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)后應(yīng)初步止血后待內(nèi)環(huán)境平穩(wěn)后, ,不失時(shí)機(jī)盡早手術(shù)不失時(shí)機(jī)盡早手術(shù). . 對(duì)于出血的動(dòng)脈直徑對(duì)于出血的動(dòng)脈直徑44mmmm或是難以止血者或是難以止血者, , 應(yīng)在抗休克平應(yīng)在抗休克平 穩(wěn)時(shí)穩(wěn)時(shí), ,手術(shù)治療手術(shù)治療( (切除出血潰瘍切除出血潰瘍, ,出血點(diǎn)縫扎加迷走神經(jīng)切出血點(diǎn)縫扎加迷走

17、神經(jīng)切 斷幽門成形術(shù)斷幽門成形術(shù)). ). 情況允許可胃大部切除情況允許可胃大部切除. . 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍?nèi)羧粑恢玫鸵汛┤胍阮^位置低已穿入胰頭, ,可結(jié)扎潰瘍周圍血管可結(jié)扎潰瘍周圍血管 并曠置并曠置. . b.b.對(duì)食道胃底曲張靜脈出血治療對(duì)食道胃底曲張靜脈出血治療: : 應(yīng)視病人內(nèi)環(huán)境情況和肝功能的情況應(yīng)視病人內(nèi)環(huán)境情況和肝功能的情況, ,來(lái)來(lái) 決定處理方法決定處理方法. . 病情危重病情危重. .全身情況差全身情況差, ,可選擇雙囊三腔管可選擇雙囊三腔管 壓迫壓迫. .并用內(nèi)臟血管收縮劑并用內(nèi)臟血管收縮劑( (垂體后葉素垂體后葉素. .生長(zhǎng)生長(zhǎng) 抑制素抑制素) ). .情況允許可

18、行內(nèi)窺鏡直視下注射硬情況允許可行內(nèi)窺鏡直視下注射硬 化劑栓塞出血血管化劑栓塞出血血管. . 對(duì)于對(duì)于childchild評(píng)分評(píng)分a ca c級(jí)級(jí), ,應(yīng)積極手術(shù)治療應(yīng)積極手術(shù)治療. . 手術(shù)方式手術(shù)方式: :根據(jù)門靜脈高壓病因根據(jù)門靜脈高壓病因, ,肝硬化類肝硬化類 型型, ,肝功能分級(jí)肝功能分級(jí), ,以及門靜脈血流動(dòng)力學(xué)特以及門靜脈血流動(dòng)力學(xué)特 點(diǎn)點(diǎn), ,選擇斷流手術(shù)或分流手術(shù)選擇斷流手術(shù)或分流手術(shù). . 3.3.出血性胃炎出血性胃炎: : 絕大多數(shù)可通過(guò)非手術(shù)方法治療絕大多數(shù)可通過(guò)非手術(shù)方法治療. . 4:4:膽道出血膽道出血: : 包括抗感染和止血藥物治療包括抗感染和止血藥物治療, ,多

19、可自動(dòng)停止多可自動(dòng)停止 出血出血. .若出血不能停止若出血不能停止, ,采用肝動(dòng)脈造影采用肝動(dòng)脈造影, ,明明 確出血灶確出血灶, , 經(jīng)放射介入法插管至出血灶后經(jīng)放射介入法插管至出血灶后, , 注入栓塞材料注入栓塞材料, ,栓塞成功率達(dá)栓塞成功率達(dá)50%.50%. 若為肝動(dòng)脈膽管瘺若為肝動(dòng)脈膽管瘺, ,應(yīng)結(jié)扎瘺口部位肝動(dòng)脈應(yīng)結(jié)扎瘺口部位肝動(dòng)脈, , 可收到止血效果可收到止血效果, ,肝內(nèi)感染的膽道出血肝內(nèi)感染的膽道出血, ,肝肝 葉切除也有效葉切除也有效. . 預(yù)防預(yù)防: : 顱腦損傷顱腦損傷、大面積灼傷大面積灼傷、呼吸衰竭呼吸衰竭 需用呼吸機(jī)需用呼吸機(jī), ,或凝血機(jī)制障礙的病人或凝血機(jī)制障

20、礙的病人, , 可經(jīng)鼻胃管注入鹼性藥物或靜脈滴入可經(jīng)鼻胃管注入鹼性藥物或靜脈滴入 h h2 2受體拮抗劑受體拮抗劑. . 長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥物者長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥物者, ,可用奧美可用奧美 拉唑預(yù)防出血拉唑預(yù)防出血. . 下消化道出血下消化道出血: : 便血提示下消化道出血便血提示下消化道出血, ,相對(duì)上消化相對(duì)上消化 道出血緩慢道出血緩慢, ,呈間隙性呈間隙性, ,約約80%80%可自行可自行 停止停止 小腸出血小腸出血: : 不常見(jiàn)不常見(jiàn), ,為無(wú)痛性為無(wú)痛性. . 定位困難定位困難 病因病因: : a.a.血管發(fā)育異常血管發(fā)育異常: : 特點(diǎn)特點(diǎn): :是呈急性是呈急性, ,且反復(fù)發(fā)生且反復(fù)發(fā)生. . b.b.憩室憩室: :