食管癌的外科治療幻燈片[1]

1、食管癌的外科治療 概述 1913年torek首次報(bào)道成功切除下段食管癌， 但病人術(shù)后遺留一人工外置管。 1938年marshall和adams完成第一例食管 癌切除胸內(nèi)食管胃直接吻合。 1940年4月我國(guó)吳英愷教授進(jìn)行了第一例食 管癌切除，開(kāi)創(chuàng)了我國(guó)食管外科的歷史 外科治療 手術(shù)相關(guān)的死亡發(fā)生率下降（由于術(shù)前分期水平， 病人選擇，手術(shù)關(guān)的支持治療的發(fā)展） 手術(shù)策略的選擇包括術(shù)前分期，根治性切除和姑 息性治療 食管癌分期是最好的生存預(yù)測(cè)因子 臨床分期需結(jié)合影像與外科發(fā)現(xiàn) 流行病學(xué)流行病學(xué) 病理類型病理類型 特點(diǎn) 手術(shù)切除食管癌仍是主要治療手段，但效果并不 令人滿意，僅對(duì)tis或t12n0能根治切

2、除且遠(yuǎn)期 效果較好 大部分病人屬于中晚期 隨著外科、麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展，高位食管癌和 高齡有并存疾病的切除比例增加，手術(shù)范圍擴(kuò)大 近年手術(shù)切除率已達(dá)90%以上，并發(fā)癥下降，死 亡率降至1%3% 特點(diǎn) 腫瘤的浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響遠(yuǎn)期 生存率的重要因素， 要達(dá)到肉眼、鏡下檢查無(wú)癌殘留的根治性 切除要求，癌的切除范圍要有足夠的長(zhǎng)度 和廣度。 臨床證明吻合口癌復(fù)發(fā)主要與切緣距離有 關(guān)，4cm殘端陽(yáng)性率在5%以下，而達(dá)8cm 時(shí)殘端幾乎均無(wú)受侵 特點(diǎn) 胸內(nèi)食管鱗癌最常見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位是食 管旁、胃周圍，其次為喉返神經(jīng)旁、胸內(nèi) 氣管旁淋巴結(jié)；腫瘤侵犯深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移明顯相關(guān)。 食管癌無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的

3、5年生存率(45% 75%)明顯高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，14個(gè)淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移者5年生存率為35%左右，5個(gè)以 上轉(zhuǎn)移者5年生存率小于1%。隆突以上淋 巴結(jié)轉(zhuǎn)移比隆突以下轉(zhuǎn)移預(yù)后差，胸段食 管癌頸部、上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后差。 特點(diǎn) 國(guó)內(nèi)外多家文獻(xiàn)報(bào)道，頸、胸、腹三野 (3fl)和胸、腹二野(2fl)廣泛淋巴結(jié)清掃的 食管癌擴(kuò)大根治術(shù)可降低局部復(fù)發(fā)率并提 高遠(yuǎn)期生存率，但其死亡率和并發(fā)癥也較 高，尤其是喉返神經(jīng)麻痹和呼吸道并發(fā)癥。 另一種意見(jiàn)認(rèn)為，食管癌的廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移不能單獨(dú)依靠手術(shù)廣泛切除，而應(yīng)減少 手術(shù)創(chuàng)傷，結(jié)合放化療等綜合治療以提高 療效。 特點(diǎn) 早期食管癌內(nèi)鏡下切除已在日本廣泛開(kāi)展， 切除的

4、方法有雙鉗道法和套帽法等多種， 術(shù)前需明確腫瘤侵犯深度，確實(shí)證實(shí)為早 期癌才可施行，91%順利恢復(fù)，亦有通過(guò) 微波凝固治療，有報(bào)道其5年生存率91.5%。 食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（一） 1969年至1979年 83,783例 122publications 手術(shù)率58 切除率39 術(shù)后死亡率29 五年生存率4 1980年至1988年 76,911例 130publications 切除率56 術(shù)后死亡率13 五年生存率10 食管癌手術(shù)治療的發(fā)展（二） john wong and simon y.k. law hongkong, queen mary hospital 中位生存率 （m） 五年生存

5、率 （） 根治性手術(shù)3234 姑息性手術(shù)7.58 總體8.814 食管癌切除的手術(shù)死亡率和生存期 例數(shù)手術(shù)方法死亡率()5年生存率()中位生存期(月) guile19802400tte30 eartan198087783tte33 orringer1984100the617 hegan199330enbloc40.631 hegan199333the13.511 orringer1999800the4.223 visbal2001220i-l25.222.8 hulscher2002tte4.039 hulscher2002tte2.029 bailey200317779.8 注：tte經(jīng)胸食

6、管切除the經(jīng)食管裂孔食管切除 治療新技術(shù) 內(nèi)鏡局部注射化療 局部腫瘤藥物濃度高 作用時(shí)間長(zhǎng) 藥物可以通過(guò)淋巴引流到相應(yīng)淋巴結(jié)起治 療作用，全身毒副作用小等優(yōu)點(diǎn)。 內(nèi)鏡局部注射化療 多與放療綜合應(yīng)用 目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ddp、5-fu和blm等化 療藥物具有放射增效作用 ddp尤其能增強(qiáng)乏氧細(xì)胞的放射敏感性， 低濃度ddp即可使哺乳動(dòng)物細(xì)胞的放射反 應(yīng)增強(qiáng) ddp配合放射治療惡性腫瘤，兩者有協(xié)同 增敏作用 食管內(nèi)支架治療 進(jìn)展期食管癌患者大多數(shù)是因食管狹窄、 食管瘺，無(wú)法進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)障礙而致死亡 既往對(duì)食管狹窄多采用胃造瘺術(shù)，因手術(shù) 創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，往往病人及家屬 難以接受 采用單純擴(kuò)張、氣

7、囊擴(kuò)張、高頻電刀及激 光切開(kāi)松解等方法，療效不穩(wěn)定，維持時(shí) 間短，對(duì)食管瘺亦無(wú)很好的治療方法。 食管內(nèi)支架治療 1983年法國(guó)frimberger使用膨脹金屬螺旋 管治療惡性食管狹窄 韓國(guó)song等又報(bào)道用包裹有硅膠膜的金屬 支架治療癌性食管狹窄 近年來(lái)由于國(guó)產(chǎn)金屬支架的研制成功，費(fèi) 用大大降低，加快了食管支架在我國(guó)臨床 的應(yīng)用。 食管內(nèi)支架治療 內(nèi)支架采用鈦鎳記憶合金做成（記憶合金具有保 持溫度反應(yīng)特性，加上支架網(wǎng)狀編織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)， 使支架置入容易，進(jìn)入食管后，體溫作用下彈性 恢復(fù)良好，支架力加強(qiáng)，自行擴(kuò)張固定） 食管支架解決了病人臨時(shí)進(jìn)食問(wèn)題，為其它治療 創(chuàng)造了條件 僅僅是一種姑息性的治療手

8、段（對(duì)癌細(xì)胞沒(méi)有殺 傷作用，癌組織會(huì)很快再?gòu)木W(wǎng)孔長(zhǎng)出擠入腔內(nèi)或 從支架兩端長(zhǎng)出，引起再梗阻） 必須配合積極有效的放療及化療。 光動(dòng)力學(xué)療法 光動(dòng)力療法（pdt） 又稱光敏療法（利用光敏劑對(duì)腫瘤組織特殊的親 和力，經(jīng)激光或普通光源照射腫瘤組織后產(chǎn)生生 物化學(xué)反應(yīng)，即光敏效應(yīng)，殺滅腫瘤細(xì)胞） pdt的臨床試驗(yàn)，最早始于1972年roswell park memorial 紀(jì)念研究所，19731979年報(bào)道治療 皮膚轉(zhuǎn)移癌和原發(fā)癌的治療效果。1980年以來(lái)有 許多光敏療法治療多種腫瘤研究的報(bào)道 在光敏劑中以photofin的研究最多，目前在繼續(xù)研 制新型光敏劑，食管癌的光動(dòng)力治療臨床使用安 全 光動(dòng)

9、力學(xué)療法 光動(dòng)力療法（pdt） 對(duì)早期病變療效好 晚期患者只有姑息性療效。 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù) 通過(guò)內(nèi)鏡行粘膜切除術(shù)(endoscopic mucosa resection，emr）適合于極為早 期的粘膜內(nèi)病灶病人的治療，但需嚴(yán)格掌 握適應(yīng)癥。 適應(yīng)證:主要是癌灶直徑2cm.，eus檢查 腫瘤未侵及黏膜下層且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。 內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù) 內(nèi)鏡下黏膜切除的并發(fā)癥有出血、穿孔和 食管狹窄 食管癌的治療食管癌的治療 （強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療） 手術(shù)治療手術(shù)治療 -姑息性手術(shù)姑息性手術(shù) -根治性手術(shù)根治性手術(shù) 內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療 -食管擴(kuò)張，食管支架取代傳統(tǒng)的旁路手術(shù)食管擴(kuò)張，食管支架

10、取代傳統(tǒng)的旁路手術(shù) -內(nèi)鏡下電灼切除、內(nèi)鏡下電灼切除、 nd:yag激光切除、激光切除、光動(dòng)力療法等光動(dòng)力療法等 化療：化療：5-fu和順鉑為主和順鉑為主 放療：外放射為主放療：外放射為主 以手術(shù)為主的綜合治療以手術(shù)為主的綜合治療 手術(shù)適應(yīng)證 早期食管癌早期食管癌 中期（中期（）、中下段食管癌病變?cè)冢?、中下段食管癌病變?cè)?cm內(nèi)，上段內(nèi)，上段 在在3cm內(nèi)，全身情況好者內(nèi)，全身情況好者 中期（中期（）、病變?cè)冢⒉∽冊(cè)?cm以上，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，以上，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 全身?xiàng)l件允許，可采用術(shù)前放化療與手術(shù)綜合療全身?xiàng)l件允許，可采用術(shù)前放化療與手術(shù)綜合療 法法 放射治療后復(fù)發(fā)，病變范圍尚不大，無(wú)

11、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，放射治療后復(fù)發(fā)，病變范圍尚不大，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移， 全身情況良好者全身情況良好者 手術(shù)禁忌證手術(shù)禁忌證 臨床及臨床及x線造影示食管癌病變廣泛或累及線造影示食管癌病變廣泛或累及 鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者鄰近器官如氣管、肺、縱隔等者 已有鎖骨上窩淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者已有鎖骨上窩淋巴結(jié)等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者 有嚴(yán)重心、肺或肝功能不全者有嚴(yán)重心、肺或肝功能不全者 嚴(yán)重惡病質(zhì)者嚴(yán)重惡病質(zhì)者 食管癌手術(shù)治療的近況食管癌手術(shù)治療的近況 食管切除的手術(shù)徑路食管切除的手術(shù)徑路 經(jīng)左胸徑路經(jīng)左胸徑路在我國(guó)最為普遍在我國(guó)最為普遍 經(jīng)右胸徑路經(jīng)右胸徑路 西方國(guó)家常規(guī)使用西方國(guó)家常規(guī)使用 經(jīng)右胸徑路經(jīng)右胸徑路 后外側(cè)切口后

12、外側(cè)切口 國(guó)外較多見(jiàn)國(guó)外較多見(jiàn) 食管床暴露良好食管床暴露良好 術(shù)中需再次翻身、二次消毒鋪巾，耗時(shí)多術(shù)中需再次翻身、二次消毒鋪巾，耗時(shí)多 不能在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性增加不能在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性增加 前外側(cè)切口前外側(cè)切口 我國(guó)使用較多我國(guó)使用較多 食管床暴露較差食管床暴露較差 手術(shù)時(shí)間較短手術(shù)時(shí)間較短 可在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性較小可在直視下將胃拖至頸部、危險(xiǎn)性較小 transhiatal esophagectomy (the) the在我國(guó)的應(yīng)用在我國(guó)的應(yīng)用 orringer關(guān)于關(guān)于the的報(bào)道的報(bào)道 orringer, et al. world j. surg. 2001;2

13、5:196-203 吻合技術(shù)吻合技術(shù) 胸內(nèi)吻合胸內(nèi)吻合 國(guó)產(chǎn)吻合器：常州國(guó)產(chǎn)吻合器：常州gw1、上海、上海gf1 費(fèi)用較少、安全性能不及進(jìn)口吻合器費(fèi)用較少、安全性能不及進(jìn)口吻合器 進(jìn)口吻合器：強(qiáng)生、外科進(jìn)口吻合器：強(qiáng)生、外科 價(jià)格較貴、切割不全或釘合不全等機(jī)械故障較少價(jià)格較貴、切割不全或釘合不全等機(jī)械故障較少 頸部吻合頸部吻合 連續(xù)或間斷手工縫合連續(xù)或間斷手工縫合 吻合器吻合：操作難度大、胃食管的游離要求高吻合器吻合：操作難度大、胃食管的游離要求高 側(cè)側(cè)縫合器：操作難度較低、吻合口瘺減少側(cè)側(cè)縫合器：操作難度較低、吻合口瘺減少 orringer et al，2000 根治性切除根治性切除 en

14、bloc 手術(shù) 手術(shù)目的是大范圍切除，上腹部、腹膜后、縱隔 淋巴結(jié)、心包、主動(dòng)脈周圍組織，雙側(cè)胸膜，奇 靜脈，胸導(dǎo)管 skinner db. j thorac cardiovasc surg 1983;85:59-71. logan a. j thorac cardiovasc surg 1963;46:150-161. en bloc手術(shù)后局部復(fù)發(fā)18，手術(shù)死亡率3 6，5年生存率3052 orringer mb,et al. j thorac cardiovasc surg 1993;105:265-276; discussion 276-277. altorki n, et al. an

15、n surg 2001;234:581-587. lerut t, et al. ann surg 1992;216:583-590. en bloc 進(jìn)展的原發(fā)癌、淋巴結(jié)受益者見(jiàn)于少數(shù)回顧性研究 altorki nk, et al.j thorac cardiovasc surg 1997;114:948-955; discussion 955-956. lerut t, et al. ann surg 1992;216:583-590. hagen ja,et al. j thorac cardiovasc surg 1993;106:850- 858;discussion 858-859

16、 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者生存率高歸因于腫瘤進(jìn)展?jié)u進(jìn)，可治愈的。 支持en bloc手術(shù)多見(jiàn)于回顧性資料，少見(jiàn)于隨機(jī)研究，存在選擇偏差 和分期變化（will rogers effect）。hagen的研究中，選擇en bloc手 術(shù)基于病變局限，身體狀況好，生理狀況差，病變晚接受the，明顯 存在選擇偏差 選擇年輕、病變局限、身體狀況好是en bloc手術(shù)效果好的保證 demeester tr,et al. j thorac cardiovasc surg 1988;95:42-54. en bloc手術(shù) 支持者認(rèn)為可達(dá)到r0根治。r0根治是影響遠(yuǎn)期生存率的預(yù)后因子 law s, et al. world

17、 j surg 2001;25:189-195. hermanek p. world j surg 1995;19:184-190. 一項(xiàng)研究500例接受tte，r0根治5年生存率29r1、r2則為0 ellis fh jr. surg oncol clin n am 1999;8:279-294. 置疑者認(rèn)為食管癌發(fā)病時(shí)即有系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)清掃只是姑息手術(shù) orringer mb, et al. j thorac cardiovasc surg 1993;105:265-276; discussion 276-277. 進(jìn)展?jié)u進(jìn)，由原位淋巴結(jié)再到遠(yuǎn)處局部復(fù)發(fā)低受益于en bloc手術(shù)，遠(yuǎn) 期

18、生存率高 altorki nk, et al. j thorac cardiovasc surg 1997;114:948-955; discussion 955-956. hagen ja, et al. ann surg 2001;234:520-530; discussion 530-531. altorki n, et al. ann surg 2001;234:581-587. a期食管癌 復(fù)發(fā)率5年生存率 the4350 en bloc2872 統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)差異 樣本較小，尚需隨機(jī)試驗(yàn)比較 根治性切除范圍根治性切除范圍 根治性切除生存率比較根治性切除生存率比較 weill-cornel

19、l mdical college(1998) 分期例數(shù)五年生存率 中位生存期 i2278 iia1972 iib7030m iii353953m a 2327%20m 不同分期食管癌根治性手術(shù)生存率 ajcc 淋巴結(jié)的淋巴結(jié)的3野清掃野清掃 (3-fl) 不同分期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率不同分期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率（）（） 0 0 0 三野清掃 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上1/3有46.3，下1/3 有27 akiyama h et al. ann surg 1994;220:364-372; discussion 372-373 有關(guān)有關(guān) 3-fl的爭(zhēng)論的爭(zhēng)論 三野清掃 喉返神經(jīng)損傷率受手術(shù)技巧影響，僅6發(fā) 生

20、，而日本高達(dá)70 術(shù)后說(shuō)話、吞咽功能的損害影響生活質(zhì)量， 20的患者直到術(shù)后5年仍有影響 需要更高的技巧和隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)en bloc手 術(shù)和三野清掃的益處 三野清掃與二野清掃比較三野清掃與二野清掃比較 五年生存率（）五年生存率（） 例數(shù)淋巴結(jié) （陰性） 淋巴結(jié) （陽(yáng)性） 三野清掃3938443 二野清掃3245528 . 日本日本三野清掃與二野清掃比較三野清掃與二野清掃比較 五年生存率（）五年生存率（）隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn) 三野清掃二野清掃p kato et al 1991 65480.1 （無(wú)差別） nishihira et al 1998 48330.03 kato h,et al. ann th

21、orac surg 1991;51:931-935. nishihira t, et al。 am j surg 1998;175:47-51 三野清掃 在西方，lerut分析37例三野清掃顯示可以 提高分期的準(zhǔn)確度（37有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移，17胃食管接合部腫瘤有頸部淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移），但總生存率無(wú)差異 altorki分析80例三野清掃（西方最大病例 組），手術(shù)死亡率5，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移36 ，5年生存率 51（淋巴結(jié)陰性者88 陽(yáng)性者25） 幽門(mén)成形在食管切除術(shù)中的應(yīng)用幽門(mén)成形在食管切除術(shù)中的應(yīng)用 胸腔鏡在食管切除中的應(yīng)用胸腔鏡在食管切除中的應(yīng)用 國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)認(rèn)為vats行食管癌根治可

22、行行食管癌根治可行 perry y et al，pittsburgh medical center，2002 適用于一般情況或肺功能較差不能耐受常適用于一般情況或肺功能較差不能耐受常 規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的患者規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的患者 術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)相 似似 與常規(guī)手術(shù)之間長(zhǎng)期生存率的差別尚無(wú)定與常規(guī)手術(shù)之間長(zhǎng)期生存率的差別尚無(wú)定 論論 胸腔鏡切除食管 電視胸腔鏡不僅可用于食管癌的分期，亦可用于 食管癌的切除。 1992年peracchia最早用于臨床，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院亦 相繼開(kāi)展。 采用電視胸腔鏡下食管癌切除，創(chuàng)傷小，可以清 掃淋巴結(jié)，但手術(shù)操作時(shí)間較長(zhǎng)，延

23、長(zhǎng)了單肺通 氣的時(shí)間。淋巴結(jié)清掃需要豐富的經(jīng)驗(yàn)， 術(shù)后是否能降低并發(fā)癥的發(fā)生尚需證實(shí)，因而這 一技術(shù)需要進(jìn)一步研究。 minimally invasive esaphagectomy 微創(chuàng)食管切除 mie目的： 減少并發(fā)癥和死亡率 不降低長(zhǎng)期生存率和治愈機(jī)會(huì) luketich報(bào)導(dǎo)222例（19962002） mie爭(zhēng)議 贊成反對(duì) 早期死亡率的（1.4）手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，平均67小時(shí) 開(kāi)腹經(jīng)膈死亡率2vats/腹腔鏡食管切除幽門(mén)成形和空 腸造瘺 疼痛輕手術(shù)技術(shù)、設(shè)備要求高 大的心肺并發(fā)癥低（呼衰1.8，肺炎 7.7，心梗1.8） 吻合口瘺11.7高于open手術(shù) 全身感染低大并發(fā)癥率32與有經(jīng)驗(yàn)ope

24、n手術(shù)中 心無(wú)不同 生存率與open手術(shù)相似很難切除全部淋巴結(jié) 新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用 理由理由 大多食管癌診斷明確時(shí)均為中晚期大多食管癌診斷明確時(shí)均為中晚期 對(duì)一部分患者來(lái)說(shuō)手術(shù)均為姑息性對(duì)一部分患者來(lái)說(shuō)手術(shù)均為姑息性 存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率存在較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率 術(shù)前了解耐藥種類、便于術(shù)后方案選擇術(shù)前了解耐藥種類、便于術(shù)后方案選擇 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 延誤手術(shù)時(shí)機(jī)延誤手術(shù)時(shí)機(jī) 僅有僅有50的患者對(duì)術(shù)前治療有反應(yīng)的患者對(duì)術(shù)前治療有反應(yīng) 新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用 化療化療 以以ddp加加5-fu為主為主 不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率不增加術(shù)后并

25、發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后死亡率 存在完全緩解（存在完全緩解（cp）的患者可能有益）的患者可能有益 未明顯提高生存率未明顯提高生存率 girling et al，lancet，2002 放療放療 術(shù)前總劑量為術(shù)前總劑量為2040gy 理論上講可通過(guò)最佳的局部控制而延長(zhǎng)生存率理論上講可通過(guò)最佳的局部控制而延長(zhǎng)生存率 1147病例的病例的meta分析顯示分析顯示未明顯提高生存率未明顯提高生存率 int j radiat oncol biol phys 1998 1;41(3):579-83 新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用新輔助治療在食管癌中的應(yīng)用 術(shù)前放化療術(shù)前放化療 ddp加加5-fu 放射劑量放射劑量406

26、0gy 用于用于stage iiiii患者患者 完全緩解率（完全緩解率（cp）有所提高）有所提高 對(duì)提高五年生存率可能有所幫助對(duì)提高五年生存率可能有所幫助 目前存在爭(zhēng)議，尚需進(jìn)一步研究證實(shí)目前存在爭(zhēng)議，尚需進(jìn)一步研究證實(shí) 放療與手術(shù)相結(jié)合的綜合治療 術(shù)前放療 目的：使瘤體縮小，外侵的瘤組織退變軟化，與 相鄰器官的癌性粘連轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維性粘連而便于手 術(shù)切除 對(duì)于術(shù)前檢查病變位置較高、瘤體較大、外侵較 多、估計(jì)手術(shù)切除困難的病人均可行術(shù)前放療。 放療劑量：目前認(rèn)為以3040gy為好，劑量太小 達(dá)不到縮小瘤體目的；劑量太大，則縱隔纖維化 較重，增加手術(shù)難度，同時(shí)也會(huì)因放射損傷增加 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥機(jī)會(huì)

27、放療后以間隔23周手術(shù)為好，間隔期太短，照 射野仍充血水腫，影響手術(shù)操作；間隔期過(guò)長(zhǎng)， 則失去術(shù)前放療作用 術(shù)前放療 nakayama首先報(bào)導(dǎo)回顧性數(shù)據(jù)顯示術(shù)前放療的好處 6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)meta分析未能證實(shí) nygaard報(bào)導(dǎo)3年生存率術(shù)前放療達(dá)20，對(duì)照組僅5 (只有鱗癌入組，結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，早期t1組 單純放療組病例比例過(guò)大，半數(shù)接受化療) huang也報(bào)導(dǎo)術(shù)前放療生存率高（46:25），但無(wú)統(tǒng) 計(jì)學(xué)檢驗(yàn) launois分析67例scc接受40gy放療812天，8天內(nèi)手 術(shù)，手術(shù)切除率5年生存率無(wú)差異（放療組9.5，對(duì)照組 11.5） 歐洲癌癥治療研究組織(eortc):102例s

28、cc術(shù)前接受放療， 總生存率、手術(shù)切除率無(wú)差異，放療組局部復(fù)發(fā)略低（46 :67），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 術(shù)前放療目前無(wú)證據(jù)表明能提 高生存率。 術(shù)后放療術(shù)后放療 對(duì)生存率無(wú)明顯影響對(duì)生存率無(wú)明顯影響 僅僅減少淋巴結(jié)陰性患者的局部復(fù)發(fā)率僅僅減少淋巴結(jié)陰性患者的局部復(fù)發(fā)率 由由35降低至降低至10 僅應(yīng)用于不完全切除或切緣陽(yáng)性者僅應(yīng)用于不完全切除或切緣陽(yáng)性者 根治性切除術(shù)后不推薦使用根治性切除術(shù)后不推薦使用 復(fù)發(fā)率僅為復(fù)發(fā)率僅為10 surg gynecol obstet 1991 aug;173(2):123-30 術(shù)后放療 目的：消滅術(shù)后殘存或可能殘存的瘤組織 對(duì)術(shù)中發(fā)現(xiàn)癌組織已侵及鄰近器官而不能

29、 作徹底切除或術(shù)中發(fā)現(xiàn)食管旁縱隔有淋巴 結(jié)行清掃可能不徹底者應(yīng)行術(shù)后放療 一般認(rèn)為術(shù)后放療可提高局控，但在改善 遠(yuǎn)期生存率上無(wú)意義 術(shù)后放療不宜作為根治性食管鱗癌的輔助 治療手段。 術(shù)后放療 kasai率先報(bào)導(dǎo)無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)后放療組生存率提高 隨機(jī)試驗(yàn)未能證實(shí)。 teniere對(duì)221例scc隨機(jī)給予4555gy術(shù)后放療或單純 手術(shù)，總生存率無(wú)差異，局部復(fù)發(fā)減少（10：35）， 僅淋巴結(jié)陰性者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 fok隨機(jī)分析130例scc和ac接受單純姑息、根治手術(shù)或 術(shù)后放療（3.5gy/區(qū)3周，劑量49gy）、姑息組52.5gy。 姑息切除組局部復(fù)發(fā)明顯降低20：46，對(duì)根治切除無(wú) 影響，總

30、生存率均無(wú)影響 大劑量放療引起37胃并發(fā)癥8死亡 術(shù)后放療可能對(duì)切緣陽(yáng)性者減少局部復(fù)發(fā)，對(duì)總生存率及 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)影響。 化療與外科手術(shù)相結(jié)合的綜合治療 術(shù)前化療：對(duì)于預(yù)防和治療腫瘤全身轉(zhuǎn)移， 化療是目前唯一確切有效的方法。近年來(lái)， 化療已逐步成為食管癌綜合治療的重要組 成部分。 食管癌術(shù)前化療的目的，首先是控制食管 原發(fā)灶，使腫瘤體積縮小，臨床期別降低， 以利于手術(shù)切除; 第二是提高對(duì)微小轉(zhuǎn)移灶 的控制，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)和播散。 術(shù)前化療 臨床療效4065，病理完全緩解率010，手術(shù)切除率4080 。中位生存期1828月。這可能延遲手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率沒(méi) 有增加 roth （anderso

31、n癌癥中心）：比較術(shù)前、術(shù)后給予ddp、vds、博 來(lái)霉素與單純手術(shù)組，術(shù)后并發(fā)癥沒(méi)有增高，化療組47緩解率但對(duì) 切除率沒(méi)有幫助。平均隨訪30月，化療有效組總生存期明顯延長(zhǎng)（中 位生存期化療有效組20月，無(wú)效組6.2月，單純手術(shù)組8.6月）。 kelsen（北美多中心隨機(jī)試驗(yàn)）：沒(méi)有顯示術(shù)前化療的益處。該試驗(yàn) 欠缺之處是只有70患者完成了計(jì)劃的化療周期，化療計(jì)劃本身過(guò)于 強(qiáng)烈：術(shù)前3療程ddp5fu，術(shù)后2療程。84患者至少術(shù)前接受 2療程化療。中位生存期化療組14.9月，單純手術(shù)組16.1月（p 0.52）。 lancet（英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)）：術(shù)前化療2療程（ddp劑量略高 80mg/m2

32、）。化療接受率高，90接受2療程化療。允許臨床醫(yī)師給 予放療，但只有很少患者接受放療。結(jié)果顯示，手術(shù)切除率略升高 （60：54%，p0。001）,總生存率提高，2年生存率43：34。 術(shù)前化療 術(shù)前化療的毒性、術(shù)后并發(fā)癥沒(méi)有明顯增 加，手術(shù)切除率沒(méi)有增加 新輔助治療、輔助治療中單獨(dú)給予化療未 能達(dá)到共識(shí)。 術(shù)后化療 又稱保駕化療，是指食管癌經(jīng)根治性切除術(shù)后， 為了進(jìn)一步消滅體內(nèi)可能存在的微小轉(zhuǎn)移灶而加 用的化療。 化療時(shí)機(jī)，因從理論上講，術(shù)后一些殘存處于休 止期的瘤細(xì)胞會(huì)因減瘤而大量進(jìn)入增殖期，使瘤 體倍增時(shí)間大為縮短；同時(shí)因術(shù)后患者血液處于 高凝態(tài)，機(jī)體免疫力低下，此段時(shí)間也會(huì)是癌發(fā) 生轉(zhuǎn)移

33、的有利時(shí)機(jī)，故目前認(rèn)為越早越好，一般 要求在術(shù)后2周內(nèi)進(jìn)行，最遲不超4周。 術(shù)后化療術(shù)后化療 目前療效不明確目前療效不明確 可能對(duì)術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性者有效可能對(duì)術(shù)后淋巴結(jié)陽(yáng)性者有效 五年生存率由五年生存率由35提高至提高至53（p0.06） 對(duì)于不完全切除或切緣陽(yáng)性者對(duì)于不完全切除或切緣陽(yáng)性者 如患者情況許可可以聯(lián)合放療，否則僅行放療如患者情況許可可以聯(lián)合放療，否則僅行放療 術(shù)后放療與術(shù)后化療效果比較術(shù)后放療與術(shù)后化療效果比較 術(shù)后病例隨機(jī)分配術(shù)后病例隨機(jī)分配 n=258 放療放療 化療化療 ddp/vds2 五年生存率五年生存率 : 44% 五年生存率: 42% 局部復(fù)發(fā)時(shí)間亦無(wú)差異 chest

34、 1993 jul;104(1):203-7 放療、化療相結(jié)合的綜合治療 放療和化療同期應(yīng)用 某些化療藥物，如順鉑、氟尿嘧啶、博來(lái)霉素、絲裂 霉素等，對(duì)食管癌放療有一定的增敏作用。 在臨床上，放療和化療同期應(yīng)用，目的是想利用這些 化療藥的放射增敏達(dá)到提高放療對(duì)局部病灶的控制力； 另一方面，作為具有細(xì)胞毒性的化療藥物，其本身也 對(duì)局部病灶或全身可能存在的播散病灶有殺滅作用； 故臨床將二者同期應(yīng)用，應(yīng)有療效互補(bǔ)，效應(yīng)相加之 功效。 在提高局部控制和降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面同期放化療優(yōu)于 序貫放化療； 毒副作用方面同期放化療重于序貫放化療或單獨(dú)放療 和化療。 放療、化療相結(jié)合的綜合治療 放療后化療： 全面清

35、掃全身潛在的隱匿病灶 通過(guò)化療殺滅原發(fā)病灶中因乏氧等因素抗放射而殘存 的腫瘤細(xì)胞 化療后放療 用放射來(lái)消滅那些對(duì)化療不敏感而殘留的腫瘤細(xì)胞， 以期更好提高局部控制率和遠(yuǎn)期生存率。 放療、化療、手術(shù)三者的綜合應(yīng)用 目前治療食管癌的流行走向。 放、手、化三者相結(jié)合治療，目的是為了 更徹底地治療食管癌，以求得更好的局部 控制率、無(wú)病生存期和遠(yuǎn)期生存率。 目前研究較多的是在術(shù)前應(yīng)用放、化療治 療。多數(shù)報(bào)道認(rèn)為術(shù)前放、化療可降低分 期級(jí)別，提高手術(shù)切除率和5年生存率。 食管癌患者總的5年生存率58 食管切除者5年生存率2025 術(shù)前化療：殺死遠(yuǎn)處微轉(zhuǎn)移灶 放射增敏 術(shù)前放療：消除原發(fā)治療手術(shù)時(shí)可能殘留灶

36、 新輔助化放療 非隨機(jī)試驗(yàn) 新輔助化放療 jones證實(shí)術(shù)前45gy5fu毒性小。41完全緩解的患者中位生存 期36月，與非完全緩解者沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（45：23，p0.13）， 但無(wú)瘤生存期延長(zhǎng)（p0.007） wayne state university (detroit, mi)的leichman進(jìn)行的初步研究中， 選擇scc術(shù)前化放療（5fuddp，30gy3周），71完成治愈性 切除治療，47病理完全緩解，手術(shù)死亡率27。反應(yīng)好者中位生存 期24月，研究中所有患者中位生存期18月 southwest oncology group (swog)8037 trial有113例患者入組，化

37、療方案類似，同步放療30gy術(shù)前。71例接受手術(shù)，手術(shù)死亡率11， 3年生存率16，無(wú)人活過(guò)4年 密歇根大學(xué)應(yīng)用the手術(shù)。forastiere選擇病例包括ac和scc，接受 44gy22區(qū)術(shù)前放療聯(lián)合ddp/5fu化療，90手術(shù)切除切緣沒(méi)有殘 留，40完全緩解，所有患者中位生存期31.3月，2年生存率58， 誘導(dǎo)化放療組分別為58月、78。 新輔助化放療 隨機(jī)試驗(yàn) 6個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)比較誘導(dǎo)化放療與單手術(shù)效果 n化療放療（gy）crts：s生存率中位生存期 （月） 2年（）3年（） nygaad(1992)103cddp bleomycin 35(seq）23：1317：9 le prise(19

38、93)86cddp,5-fu20(seq）27：3319：1411：11 apinop(1994)69cddp,5-fu40(con)30：2326：2010：7 walsh(1996)113cddp,5-fu40(con)37：2632：6*16：11 bosset(1997)282cddp37(con)48：4339：3718.6：18.6 urba(2001)100cddp,5-fu45(bid con)16：3040：2516.9：17.6 注：seq序貫，con同時(shí)，bid con同時(shí)一天兩次，crt化放療。*p0.05 新輔助化放療 密歇根大學(xué)的urba：隨機(jī)分配100例患者接受術(shù)

39、前同步化放療 （ddp20mg/m2第15天，1721天，長(zhǎng)春堿1mg/m2第14天，1721天， 45gy每天2次每次1.5gy）或單純the手術(shù)。初步結(jié)果顯示中位生存期無(wú)差異 （1.46：1.48年）2年生存率無(wú)差異（41：36）。長(zhǎng)期隨訪（平均5.2年） 中位生存期無(wú)差異（1.41：1.46年），局部復(fù)發(fā)率略低（19：39，p 0.04）。單變量分析3年生存率臨界（32：15，p0.07）多變量分析有 差異p0.04。 walsh報(bào)導(dǎo)113例中、下段ac（包括賁門(mén)），術(shù)前2療程化放療（5 fu15mg/m2/24h第15天，ddp75mg/m2第7天，同步放療2.67gy每天至 40gy

40、）。平均隨訪8月，中位生存期延長(zhǎng)（16：11月，p001），3年生存 率32：6，p0.01）。該試驗(yàn)倍受爭(zhēng)議之處是手術(shù)對(duì)照組過(guò)高的手術(shù)死 亡率9、過(guò)低的3年生存率6。 歐洲癌癥治療研究組織eortc的bosset：報(bào)導(dǎo)282例臨床判斷可切除scc患 者隨機(jī)分配術(shù)前聯(lián)合用藥療法或單純手術(shù)。特別之處是每區(qū)大劑量放療3.7gy 分程放療休息2周?；煵蛔懔縟dp80mg/m2第02天放療前。3年無(wú)瘤生存 率40：28，中位生存期（19月）3年生存率36無(wú)提高。 這三個(gè)試驗(yàn)的結(jié)果要考慮入組病例數(shù)少，隨訪期短，治療方案的局限性。 食管癌術(shù)前常規(guī)作誘導(dǎo)治療？ 體重及全身狀況下降者不能耐受誘導(dǎo)治療 誘導(dǎo)治

41、療手術(shù)需時(shí)34月，占中位生存 期1214月的1/3，但僅2530患者pcr， 7075未治愈者失去早日改善進(jìn)食和 家人聚集的時(shí)間 完善術(shù)前化放療方法 采取超分割放療 adelstein dj, et al.proc am soc clin oncol 1996;15:203a. raoul jl,et al. int j radiat oncol biol phys 1998;42:29-34. adelstein dj,et al. cancer 1997;80:1011-1020. stahl m, et al. j clin oncol 1996;14:829-837. nguyen n

42、p, et al. am j clin oncol 2002;25:358-364. 高的完全緩解率代價(jià)是巨大的毒性反應(yīng) raoul jl,et al. int j radiat oncol biol phys 1998;42:29-34. 沒(méi)有提高長(zhǎng)期生存率 jones dr,et al. ann thorac surg 1997;64:185-191; discussion 191-192. forastiere aa, et al. cancer j sci am 1997;3:144-152. stahl m, et al. j clin oncol 1996;14:829-837 ，

43、 bates ba, et al. j clin oncol 1996;14:156-163. 近距離放射療法毒性大 gaspar le, et al. (radiation therapy oncology group study 9207): final report. cancer 2000;88:988-995. 常用化療藥物 60年代和70年代食管癌化療以單藥為主，常用的藥物有博來(lái)霉素 （blm）、絲裂霉素（mmc）、5-氟脲嘧啶（5-fu）、阿霉素 (adm)、氨甲碟呤(mtx)、鬼臼乙叉甙(vp-16)等，有效率在15%左右， 無(wú)完全緩解的報(bào)道 因?yàn)闈撛诘姆味拘?，?guó)外blm已不用

44、于食管癌的聯(lián)合化療；mmc也 因?yàn)槔鄯e性骨髓毒性，已很少用于食管癌的聯(lián)合化療，更多的以5-fu 代替 80年代，順鉑（ddp）開(kāi)始用于治療食管癌，共有7個(gè)報(bào)道單藥ddp 治療食管癌。6個(gè)報(bào)道單藥順鉑50120 mg/m2，每34周為一周期治 療食管癌，總有效率21%。另1個(gè)報(bào)道順鉑120mg/m2每2周重復(fù)（d1、 d15）治療15例術(shù)前化療患者，有效率73%。 植物堿類藥去甲長(zhǎng)春花堿（nvb），作用于微管，抑制微管裝備。據(jù) eortc報(bào)道用于初次化療的食管癌患者，有效率20%；與ddp聯(lián)合， 有效率32% 低于5%有效率的化療藥有異環(huán)磷酰胺（ifo）、卡鉑。期臨床研究 顯示卡鉑與長(zhǎng)春花堿治療

45、16例食管癌，無(wú)1例緩解。因此，在食管癌 的化療中不推薦以卡鉑代替ddp。 5-fu、ddp 食管癌最常用的聯(lián)合化療方案是ddp和5- fu的聯(lián)合，有 效率25%35%。 只有一篇報(bào)道隨機(jī)對(duì)比ddp與ddp同連續(xù)靜滴5-fu聯(lián)合， 為期臨床研究，共92例，單藥順鉑組有效率18% ddp+5-fu組有效率36%，兩組生存無(wú)顯著差異；但 ddp+5-fu組毒性更大，化療毒性相關(guān)死亡率16%，而單 藥順鉑組無(wú)治療相關(guān)死亡。 另有期臨床報(bào)道隨機(jī)對(duì)比ddp+5-fu（cf），famtx （adm+mtx+5-fu）和elf（vp-16+cf+5-fu）治療食 管癌、胃癌，有效率10%20%，中位生存少于

46、8個(gè)月。 有人提出加用5-fu 并不增加ddp療效。 化療新藥物 化療新藥物紫杉類 紫杉類藥作用的靶點(diǎn)是微管，抑制微管解聚。放療增敏劑，可能同步細(xì)胞周 期中對(duì)放療敏感的g2/m期。 ajani等11首先報(bào)道單藥紫杉醇（ptx）250 mg/m2每3周1次連續(xù)24小時(shí)靜 滴，治療晚期食管癌50例，有效率32%，中位緩解期17周。含ptx的聯(lián)合化 療治療食管癌取得了進(jìn)一步令人鼓舞的療效。 van der gaast等12報(bào)道ptx 100160mg/m2與ddp60mg/m2聯(lián)合的期臨 床治療晚期食管癌，雙周為一周期，共31例，有效率55%，耐受性好。 ilson等 13報(bào)道ptx175mg/m2

47、3小時(shí)靜滴d1聯(lián)合ddp 20mg/m2d1-5及5- fu1g/m2 d1-5連續(xù)靜滴，21天為1周期，治療61例食管癌，有效率48%，中 位緩解期5.7個(gè)月, 中位生存期10.8個(gè)月，但毒副反應(yīng)重，46%患者需減量化 療。 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院治療30例晚期食管癌患者，ptx 175mg/m2 d1和 ddp 40mg/m2 d2、d3，21天為1周期，有效率為57.1%，其中完全緩解5例 （17.9%），部分緩解11例（39.3%）。 三藥聯(lián)合的療效不高于二藥聯(lián)合ptx+ ddp，增加5-fu只增加毒性。 。 化療新藥物紫杉類 單用或加用ddp，對(duì)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移效果較高40， 完全緩解15

48、（紫杉醇250mg/m2每21天， ddp50mg/m2每14天重復(fù)） van der gaast a, et al. br j cancer 1999;80:1052-1057. van der gaast a, et al. proc am soc clin oncol 1999;18:303a. 局部進(jìn)展期，tp方案有效率47（紫杉醇 200mg/m2超過(guò)24小時(shí)，ddp75mg/m2給藥2次） philip pa, et al. semin oncol 1997;24(suppl 19):s19- 86-s19-88. 化療新藥物紫杉類 bains （memorial sloan ke

49、ttering癌癥中心）：2期試驗(yàn)， 順鉑30mg/m2 weekly紫杉醇3080mg/m2放療50.4gy后2療程順 鉑75mg/m2紫杉醇175mg/m2。 41例入組36例完成治療。 誘導(dǎo)化療后92（35/38）患者吞咽困難癥狀改善，35完成化療 和10完成化放療的患者出現(xiàn)3/4級(jí)骨髓抑制。36例中的9例（22 ）完全緩解，33例（92）手術(shù)沒(méi)有殘留，2例（5）出現(xiàn)3 級(jí)食管炎。 方案耐受性好，產(chǎn)生迅速的吞咽困難改善，切除率高，病理完全 緩解率高。 需要進(jìn)一步的3期臨床驗(yàn)證。 bains ms, et al. j thorac cardiovasc surg 2002;124:270-

50、277. 化療新藥物紫杉類 fox癌癥中心：29例可切除患者接受同步化放療（60gy， 連續(xù)滴注5fu200225mg/2/d，紫杉醇25，40，50或 60mg/m2/week超過(guò)1小時(shí)，ddp25mg/m2/week緊接紫杉 醇貫穿放療過(guò)程），患者接受術(shù)后4療程紫杉醇 （175mg/m2 over 3hour）+ddp(75mg/m2 every 3 weeks) 或者化放療前tp，誘導(dǎo)化療后重新分期，46周 后手術(shù)。27例適宜于分析。毒性最大的出現(xiàn)在紫杉醇 50mg/m2 over 1 hour weekly，ddp25mg/m2 over 1 hour weekly，5fu200mg/m2/d連續(xù)滴注，放療60gy組。 22例完成治療接受手術(shù)切除，4例完全緩解，18例部分緩 解，無(wú)死亡。最常見(jiàn)的劑量相關(guān)的毒性是粘膜炎和食管炎。 中位生存期205周（26303周），4年隨訪，10例（45） 無(wú)病存活 goldberg m, et al. h