24小時動態(tài)血壓監(jiān)測方法與臨床意義

1、多年來，使用血壓計臨時測血壓是高血壓診斷和觀察療效的主要手段。但這樣的隨測血壓值不能 可靠地反應(yīng)血壓的波動和活動狀態(tài)下的情況。 1966年，Bevan首先采用便攜式血壓記錄儀測定24小時血壓。 以后隨著儀器的不斷改進，24小時動態(tài)血壓監(jiān)測近年來已逐漸應(yīng)用到臨床和高血壓的防治工作 中。 動態(tài)血壓（ABPM ）的監(jiān)測方法 直接法（損傷性）：采用導(dǎo)管插入肱動脈，需使用便攜式微量泵持續(xù)輸入肝素生理鹽水。 間接法（無損傷性）：采用上臂袖帶間隙性自動充氣加壓，然后拾取氣囊的壓力波信號。本院現(xiàn) 采用此種方法。 ABPM記錄方法 間接法袖帶充氣加壓方式 間接法：每1530分鐘測定的24小時血壓平均值與直接法相

2、關(guān)性好，而且安全方便。 間接ABPM的局限性 不能獲得24小時的全部資料 。自動加壓測量時身體要盡量保持安靜。 劇烈活動或運動時測壓，由于袖帶的移動或肌肉緊可導(dǎo)致較大誤差。 睡眠時，上臂位置的變化或被軀干壓迫可影響血壓讀數(shù)的可信賴度。 ABPM舍棄標準： 由于ABPM的局限性，有少數(shù)血壓讀數(shù)可信度差，應(yīng)予舍棄（美國AND公司標準）： 收縮壓： 260mmHg 或v 70mmHg。 舒壓： 150mmHg 或v 40mmHg。 脈壓： 150mmHg 或v 20mmHg。 被舍棄的血壓讀數(shù)約占全部讀數(shù)的1015%。 ABPM正常參照值： 24小時血壓平均值：v 125/80mmHg。 白晝血壓平

3、均值v 135/85mmHg。 夜間血壓平均值v 115/70mmHg 。 血壓負荷v 10%。 *血壓負荷是24小時收縮壓或舒壓超過正常(140/90mmHg )的百分率。 24小時血壓波動類型1 1. 夜間低下型： 在夜間睡眠時血壓有明顯的下降 可見到血壓平穩(wěn)期和自發(fā)波動期 通常見于正常生活的健康人及大多數(shù)輕、中度高血壓者 隨著年齡的增長，24小時血壓波動幅度變小。 24小時血壓波動類型2 2. 全日型 血壓晝夜波動節(jié)律不明顯或消失 多見于重癥高血壓或伴有心、腦、腎明顯收縮者、睡眠呼吸暫停綜合征和嚴重失眠者。 24小時血壓波動類型3 3. 夜間血壓上升型 白晝血壓低下或直立性低血壓 夜間血

4、壓升高 見于嚴重植物神經(jīng)功能障礙者和部分明顯動脈硬化的老年人 24小時血壓波動類型4 4. 嗜鉻細胞瘤型 見于嗜鉻細胞瘤和及少數(shù)原發(fā)性高血壓患者 常表現(xiàn)為發(fā)作性血壓升高和直立性低血壓。 ABPM在冠心病的應(yīng)用 ABPM聯(lián)合Holter監(jiān)測有助于鑒別冠心病心絞痛和心律失常究竟是血壓下降還是血壓升高所誘 發(fā)。 ABPM的作用 指導(dǎo)降壓治療和評價藥物療效 （1 ）降壓療效不僅要觀察隨測血壓，而且要了解24小時血壓平均值、最高與最低血壓值以及等 與等長運動時的血壓值。 （2 ）如果ABPM證實某些頑固性高血壓屬于收縮壓大幅度波動，可以通過減慢心率來控制血壓 （3）各類降壓藥物對白晝和夜晚的血壓作用并不

5、相同。在具體選擇降壓藥物時要參照血壓晝夜 節(jié)律，尤其對血壓晝夜節(jié)律消失者要設(shè)法恢復(fù)正常的血壓晝夜節(jié)律，有助于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。 （4 ）根據(jù)ABPM提示的血壓高峰與低谷時間，選擇作用時間長短不一的降壓藥，可能更有效性 控制血壓，減少藥物的不良反應(yīng) 另一篇： 三。常用的ABPM參數(shù) ABPM參數(shù)一般由電腦對原始血壓讀數(shù)進行計算和統(tǒng)計得出。它們是：即3個平均值 加1個最高值和1個最低值：24h血壓平均值、白晝血壓平均值、夜間血壓平均值、最高血壓 值、最低血壓值。一般規(guī)定6: 0022: 00為白晝，22: 006: 00為夜間；亦有規(guī)定& 00 - 20: 00為白 晝。6: 008: 00和20

6、 : 0022: 00為晝夜交替過渡時間。 血壓負荷值，即監(jiān)測過程中收縮壓或舒壓測量值大于正常參考值次數(shù)的百分率。目前, 有的學者認為血壓負荷值大于50%可作為高血壓診斷的一項指標。 血壓隨時間變動趨勢圖，即以小時為單位將1天劃分為24個時間區(qū)間。連接各時間區(qū)間 的平均收縮壓或舒壓的曲線圖。 曲線下面積，計算24h區(qū)間收縮與舒壓曲線下面積之和。各個時間區(qū)間的面積采用梯形 面積法近似求出。血壓負荷值和曲線下面積是血壓升高幅度和時間的二維綜合指標。 血壓變異系數(shù)，采用標準差除以均值，分別求出24h、白晝、夜間血壓變異系數(shù)，表示 不同時間階段血壓波動的程度。 晝夜血壓波動曲線，即連續(xù) 24h測試的每

7、個血壓測量值所形成的曲線。一般血壓應(yīng)呈明 顯晝夜波動性，曲線呈長柄勺狀 （圖所示）。 夜間血壓下降率，即白晝均值與夜間均值之差值除以白晝均值，是一項判斷晝夜 節(jié)律狀況的定量指標。 一般以=10 %表示正常晝夜節(jié)律，v 10%提示晝夜節(jié)律減弱或消 失。晝夜節(jié)律減弱或消失型（非長柄勺類型）的臨床意義尚未完全清楚，據(jù)報告多見于重癥 高血壓或心、腦、腎靶器官受損害者。需要注意的是，睡眠質(zhì)量也可以影響晝夜節(jié)律，因 此某些學者建議：夜間血壓應(yīng)該指患者生活日志上記錄有正常睡眠情況下的夜間平均血壓 值。 正常血壓在夜間2: 003 : 00時處于最低谷，凌晨血壓急驟上升，自晝基本上處于相對 較高水平，多數(shù)人有

8、雙峰 .（8: 00 9: 00和16 : 0018: 00）, 18: 00L以后血壓呈緩慢下 降趨勢。高血壓病患者血壓晝夜波動曲線也相類似，但整體水平較高，波動幅度增大。 四。ABPM正常值 目前，國際上主要有意大利、 丹麥、愛爾蘭、比利時等五個研究小組， 正在進行ABPM 正常血壓值的系統(tǒng)研究。有關(guān)的研究小組及組織對正?！毖獕旱亩x仍存在爭議。 一種意見是， ABPM 正常值應(yīng)采用 確定其它生物參數(shù)（如血紅素）正常值相同的方 法，即以均數(shù)加2倍標準差，或 者采取95%可信限作為正常值的上限（表1及表2）。 研究小組性別年齡(歲) 2029 3039 40 49 50 59 6069 70

9、 OBrienetal.男 129/70 128/80 127/82 134/85 134/85 女 118/73 116/74 120/74 122/76 122/76 Batistellaetal.男 125/77 125/82 124/83 123/84 121/75 女 115/76 117/77 120/82 117/79 127/74 Wiinbergetal.男 123/76 126/78 128/83 129/81 137/85 131/79 女 114/74 108/79 116/78 120/85 124/80 133/77 (mmHg) 表1三個研究小組24h動態(tài)血壓監(jiān)測

10、獲得的不同性別年齡組的正常白晝平均血壓值 研究小組 正常白晝血壓上限值(mmHg ) Mean+2SD方法95%可信限方法 Staessen et al. (International database) 144/91 141/88 OBrien et al. (Allied Irish Bank Study) 142/91 138/88 Batistella et al. (Belgium) 139/89 137/88 Wii nberg et al. (De nm ark) 143/91 139/88 Mancia et al.(PAMELA study) 145/94 表2五個研究小組2

11、4h動態(tài)血壓監(jiān)測獲得的正常白晝血壓上限值( mmHg) 表1的研究結(jié)果顯示：收縮壓和舒 壓，隨年齡增長有輕度或有明顯的增高。因此，血壓的正 常值應(yīng)按年齡組確定或者至少按50歲以下和50歲以上 年齡組劃定。表2的研究結(jié)果表明： ABPM正常上限值與 WHO定義的偶測正常血壓上限值(140/90mmHg )很接近。 另一種意見認為：ABPM正常值不能按照上述方法確定。因為臨床上ABPM最重要 的目的是要確定可接受的血壓(包括使用或未使用降壓藥物治療者)與升高的血壓之間的 界限，這種界 限可以通過在診所測得的血壓值與ABPM白晝平均血壓值之間建立回劃線, 從而確定各年齡組與診所臨床140/ 90mm

12、Hg血壓值相對應(yīng)的白晝平均血壓。表3為意大利 PAMELA研究中確 定的相應(yīng)于臨床140/90mmHg的白晝平均血壓值。 上述兩種不同的確定正常血壓方法之間的差異顯而易見。采用第一種方法，即算數(shù)均 值法。白大衣”高血 壓的定義為診 所血壓值140/90mmHg。但白晝平均血壓應(yīng) 140/90mmHg :采用PAMELA方法，白大衣”高血壓的定 義為診所血壓值140/90mmHg。 但白晝平均血壓(以 4554年齡組為例).男性應(yīng)131/85mmHg，女性應(yīng)125 81mmHg。究 竟哪一種方法更合理尚無一致意見。 國動態(tài)血壓正常值協(xié)作組研究推薦：24h動態(tài)血壓均值17.3/10. 7kPa (

13、130/80mmHg , 白晝均值 18. 0 11. 3kPa (135/85mmHg ).夜間均值 (16. 6/0 . 0kPa(125/75mmHg).夜 間血壓下降率10 %，可作為暫時動態(tài)血壓正常值。此標準的缺陷是由于樣本數(shù)較少，尚 不能提供年齡和性別分組的正常血壓值。 五。臨床應(yīng)用 1. 白大衣”高血壓的檢測和診斷 許多患者在診所或醫(yī)院由醫(yī)師或護士檢查時，偶測血壓總是偏高。但ABPM時血壓 正常。這就是 所謂 白大衣”高血壓，也稱診所高血壓 。約占輕型高血壓的1/5。ABPM有助 于識別出 白大衣”高血壓。 2. 鑒別原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓 經(jīng)ABPM發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性高血壓與繼發(fā)

14、性高血壓具有不同的晝夜節(jié)律，原發(fā)性高血壓與 正常人相似，98. 5%的患者夜間血壓下降大于 2. OOkPa（ 15mmHg） 而繼發(fā)性高血壓 66%的患者無明顯晝夜節(jié)律變化。嗜鉻細胞瘤 患者血壓夜間升高，與原發(fā)性高血壓的晝夜節(jié) 律差異最大；而糖尿病、腎病、原發(fā)性醛固酮增多癥 及腎移植術(shù)后高血壓與原發(fā)性高血壓晝 夜節(jié)律也很明顯。ABPM可為二者鑒別診斷提供某些依據(jù)。 3。動態(tài)血壓與左心室肥厚的關(guān)系 現(xiàn)已證實，左室肥厚（LVH ）是心血管疾病發(fā)生和死亡的獨立的危險因素，近年來的 研究證明，高血壓患者的動態(tài)血壓與LVH的相關(guān)程度；明顯大于偶測血壓，其中與 24h平 均收縮壓相關(guān)性最好，表明持續(xù)性血

15、壓增高是導(dǎo)致高血壓LVH的重要因素。另有學者報道， 夜間收縮壓或舒壓下降幅度小于白晝10%的高血壓患者，LVH的發(fā)生率明顯增加，表明夜 間血壓持續(xù)升高以及晝夜節(jié)律消失，使心血管系統(tǒng)長時間負荷過量，容易導(dǎo)致和加重LVH 的發(fā)生和發(fā)展。 4指導(dǎo)和評價降壓治療 評估降壓治療的最好方法當推ABPM ,這種方法不僅能按小時確定與藥物吸收有大的 藥效，而且可監(jiān)測降壓藥物在白天及夜間是否都能有效地控制血壓，從而可以對整個24h 全程治療情況進行評估。 a 選擇治療方案根據(jù)患者24h動態(tài)血壓的高峰、低谷時間，選擇其作用時間與血壓升高相 適應(yīng)的藥物，有利于制定個體化治療方案。凡晝夜節(jié)律消失（非勺型）的高血壓患者

16、有發(fā) 生腦卒中的較大危險性，易加重 IVH的發(fā)生和發(fā)展。較高的心血管疾病的發(fā)病率和死亡率 （心臟猝死、心肌梗塞、腦卒中）常易發(fā)生在清晨血壓升高時。因此，降壓治療不僅應(yīng)該 降 低升高的血壓，而且應(yīng)盡可能使其紊亂的晝夜節(jié)律恢復(fù)正常，有資料表明不同類型的藥 物對整個24h血壓的影響不同，阻滯劑使夜間收縮壓下降減少；轉(zhuǎn)換酶抑制劑對降低夜間 收縮壓與舒壓較明顯；鈣拮抗劑或利尿劑對晝夜節(jié)律的影響不明顯（即阻滯劑不利于恢復(fù)晝 夜節(jié)律；ACEI降夜間血壓效果較好，利于恢復(fù)晝夜節(jié)律；CCB類對晝夜節(jié)律影響不明顯 ）， 對夜間血壓下降明顯的患者，可在早使用短作用藥物或使用不影響夜間血壓的藥物；非勺 型”者則需要在整個24h平穩(wěn)地降壓，通過使用有效的降低夜間血壓的藥物來恢復(fù)正常晝夜 節(jié)律。 b. 控制24h血壓水平 ABPM能夠確定藥物是否已有效地控制 24h血壓，能觀察藥物對某一 特定時間（如清晨）血壓升高的治療效果，有助于調(diào)整治療方案 c. 減少不良反應(yīng)與過度降壓ABPM可顯示抗高血壓治療是否超過了血壓的安全圍，在直 立、運動：或休息時血壓是否過度降低。 1988年，美國食