病案室規(guī)章制度

1、南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院病案室規(guī)章制度二零一一年二月病案借閱管理規(guī)定3病案室病歷復印制度4保障病歷的安全制度7病案質(zhì)量檢査制度病案借閱管理規(guī)定一、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員 和醫(yī)療單位以外的因公臨時性調(diào)閱，如公檢法部門、醫(yī)療保險、 患者工作單位、社會福利等部門外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅 自查閱該患者的病歷。二、木院醫(yī)生可以直接借閱病案，進修生、研究生、實習生如需借閱 病案應由上級醫(yī)師簽名后方可借閱。三、每次借閱病案并登記，木院帶教醫(yī)生首先必須在”帶教醫(yī)師”欄 簽字，不得代簽、冒簽，否則取消借閱資格。四、病案借閱原則：外借病案一般是己完成病歷歸檔工作的各項程序（包括編

2、目、整理、裝訂，歸檔等）的病案；未完成裝訂的病歷 一律不得外借，只能在病案室閱覽。五、借閱時間不得超過2周，如到期須辦理續(xù)借手續(xù)。在特殊情況下, 經(jīng)病案室催還，必須馬上歸還所借病案六、要愛護病案如有遺失、損壞、涂污、拆散、缺頁、私自復卬病案 等行為，取消借閱資格并上報醫(yī)務處按醫(yī)療差錯處理。七、任何接觸病案的人員對病案的內(nèi)容均負有保密責任,對病人隱私、醫(yī)療情況和有關醫(yī)院醫(yī)療、科研方面的情況要注意保密，未經(jīng)允 許不得以任何形式向無關人員透露。八、外單位人員借閱病案時，必須持單位介紹信，經(jīng)醫(yī)務處批準。九、批量借閱病案，報醫(yī)務處批準。病案室病歷復印制度一、未經(jīng)批準，任何人不得擅自復印或者復制患者病歷資

3、料。任何人 不得私自為復印或者復制病歷資料中請人打印相關資料。二、病歷復印、復制申請人的資格和條件：（一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；（二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份 證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；（三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親 屬的有效身份證明、中請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、 死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親 屬關系的法定證明材料，中請人與死亡患者近親屬代理關系的法 定證明材料；（五）申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險

4、合同復印件，承辦人員的 有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患 者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明, 死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法 律另有規(guī)定的除外；（六）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復卬或者復制病歷資 料的，應當在公安、司法機關出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公 務人員的有效身份證明后，病案室人員予以協(xié)助。（七）鑒定機構(gòu)因鑒定需要復卬病歷，辦理人員應出具患方委托書、 鑒定中請書、鑒定機構(gòu)介紹信、辦理人員及患者身份證。三、病歷復卬的內(nèi)容：醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急） 診病歷和住院病歷中的住院志（

5、即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、 化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意 書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出 院記錄?；颊叩牟〕逃涗?、會診記錄、上級查房記錄、死亡病歷討論、疑 難病例討論等主觀病歷資料，無論是否存在醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故 爭議，均不允許復印。四、病歷復卬、復制程序：（一）中請人向病人的經(jīng)治科室提岀申請，填寫病歷復卬申請書（可在醫(yī)院網(wǎng)絡下載、打?。?；（二）經(jīng)治科室主任（或負責人）同意后，經(jīng)治科室派醫(yī)生專人到出 入院管理中心進行病歷復印中請資格審核；（三）病人經(jīng)管醫(yī)師憑審核通過后的病歷復卬中請書到病案室借 出病歷，與中請人一起到圖書館辦理病歷復印

6、；（四）病歷資料的復印或者復制，應當在病人經(jīng)管醫(yī)師及申請人在場 的情況下完成。復卬或者復制的病歷資料經(jīng)病人經(jīng)管醫(yī)師及申請 人核對無誤后，在病案室加蓋病案專用章。未加蓋病案專用章的 病歷資料復印件或者復制件，均為無效資料。病案室審保留病歷復印中請表；（五）申請人根據(jù)省物價局規(guī)定繳納復卬費。五、病案室負責回收病歷復印中請表，并登記復印或者復制病歷 資料時間、中請人姓名、與患者關系、患者姓名、ID號、病案 號、復印內(nèi)容、頁數(shù)、病歷書寫科室及辦理人員姓名等。六、病歷復印時間：逢周一至周四上午8： 00-12： 00接待復印，特 殊情況除外。保障病歷的安全制度一、在流通管理過程中，加強責任心，做好詳細的

7、登記，認 真接收工作。二、嚴格按照病案流程操作，及時完成收集、裝訂、編目，統(tǒng)計、 終末質(zhì)控、歸檔上架。病案歸檔上架，妥善存儲，加強庫房管理，保 障流通安全。三、嚴格病案借閱和復制流程制度，嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管 理規(guī)定辦理，借閱需審批、登記、按期歸還。四、加強病歷安全，嚴防病歷部分或完全缺失。發(fā)現(xiàn)患者或其他 人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷，應立即報公安機關和 保護好現(xiàn)場，并及時拍照取證、記錄目擊者的聯(lián)系方式，同時報醫(yī)院 保衛(wèi)處及醫(yī)務處。五、防止病案資料泄露。病案室人員未經(jīng)病人木人批準，不得以 口頭、復印、復制等任何形式向他人透露病人相關信息；病案室人員 應當妥善保管個人電子病歷系統(tǒng)賬號、密碼以防病人信息泄露。六、負責病案室的防火、防霉、防蟲蛀、防強光。在氣溫較高情 況下，門窗要開放，開啟現(xiàn)有降溫設施，下班時，關好門窗，切斷電 源。在潮濕陰霉期間，關好門窗，開動排氣扇和除濕機。病案質(zhì)量檢査制度嚴格按照病案流程操作，及時完成收集、整理、編目，統(tǒng)計、終 末質(zhì)控、歸檔上架。病案歸檔上架，妥善存儲，加強庫房管理，保障 流通安全。一、病歷回收按醫(yī)院規(guī)定收集，普通病歷要求3天歸檔，死亡病 歷要求7天歸檔。二、對回收的病歷進行條碼簽收。三、對己簽收的病歷進行首頁錄入和進行國際疾病分類編碼。四、對住院病歷進行遂頁整理、檢查，資料不