內(nèi)科病歷書寫規(guī)則

1、內(nèi)科病歷書寫規(guī)范內(nèi)科病歷書寫規(guī)范 2 v隨著新的 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和最高人民 法院 關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定即 “舉證責(zé)任倒置”的實(shí)施，需要加強(qiáng)病案質(zhì) 量管理、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、預(yù)防醫(yī)療事故 的發(fā)生。 v舉證責(zé)任倒置:因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟， 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存 在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔(dān)舉證責(zé)任。 3 案例 v 今年1月15日報道北方一家三甲醫(yī)院，惡性篡改病 歷事件。 v該院收治了一名兩歲半的先天性心臟病患兒，手 術(shù)成功后送到心外科重癥監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，該患兒的病 歷上已清楚注明“對三種藥物過敏”，但主管醫(yī)生 忽視了這一重要信息，在醫(yī)囑中下了其中一種會令 患兒過敏的抗生

2、素。執(zhí)行護(hù)士也沒嚴(yán)格“三查七對” 再操作，第一班、第二班護(hù)士均對患兒注射了該藥 物，第三班的護(hù)士發(fā)現(xiàn)了問題，但沒向醫(yī)生報告， 也沒向下一班的護(hù)士交代，自己停用了這一抗生素。 第四班和第五班護(hù)士繼續(xù)重復(fù)原始的錯誤，終致患 兒死亡。 4 v 患兒突然暴斃后，醫(yī)院終于發(fā)現(xiàn)了藥物過 敏的問題，有關(guān)方面撕毀了原始病歷，組織 醫(yī)護(hù)人員重新抄一份。撕毀的病歷被隨手扔 進(jìn)了醫(yī)院的垃圾箱，卻被另一起醫(yī)療糾紛的 事主雇用專門蹲點(diǎn)在該院找茬的“私家偵探” 發(fā)現(xiàn)，幾百片病歷碎片被一一拼接起來。而 恰恰正是這家醫(yī)院的同一個科室，當(dāng)時正為 一起醫(yī)療糾紛案“焦頭爛額”。 5 急診留觀記錄 對一時不能離開醫(yī)院但又因各種原因不

3、能住院的 患者可暫時 留在醫(yī)院觀察室觀察。觀察記錄內(nèi)容同 入院記錄。 1、重點(diǎn)記錄病情變化、診療措施。 2、簡明扼要，注明傷病員去向。 3、搶救者應(yīng)書寫搶救記錄，內(nèi)容和格式同住院 病歷搶救記錄 6 xxx醫(yī)院急診科留觀患者觀察記錄 v姓名 性別 年齡 婚姻 職業(yè) v籍貫 住址 v去向：離院 轉(zhuǎn)院 入院 救治效果：成功 治愈 未愈 死亡 v入科時間 出科時間 留科時間 v主訴 v簡要現(xiàn)病史 v既往史 v個人史 v家族史 7 v體格檢查 v體溫 脈搏 呼吸 血壓 v神志：清醒 模糊 昏迷 ： 深 中 淺 抽搐 v皮膚黏膜:黃疸 蒼白 淺表淋巴結(jié) 瞳孔 左 mm 右 mm v對光反射 存在 消失 鼻

4、唇溝變淺 伸舌 氣管 頸部 軟 硬 v肺部 心臟 v腹部：腹壁 軟 硬 壓痛部位 反跳痛部位 肝右肋緣 cm v脾左肋緣下 cm 腹水征 腸鳴音 存在 消失 腎區(qū)叩擊痛 v脊柱： 正常 畸形 肌張力 肌力 v神經(jīng)反射 二頭肌腱反射 三頭肌腱反射 膝腱反射 跟腱反射 8 vrossolimo征 左 右 hoffman 左 右 babinski征 左 右 vkernig 左 右 共濟(jì)失調(diào) 深淺感覺 v雙下肢：水腫 畸形 活動 v專科情況： v初步診斷： v 張xx v 年 月 日 9 住院病歷 10 v 住院記錄是患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、 查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，歸納分析書寫而成 的記

5、錄。 v 住院記錄包括：病案首頁、入院記錄、病程記錄、 體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血 治療同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危 （重）通知書、輔助檢查報告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資 料、病理資料等。 11 一、入院記錄 1、一般項(xiàng)目 姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出 生地、職業(yè)、入院時間、病史陳述者等均須按 要求正確填寫，具體要求如下： 1）年齡應(yīng)寫明單位，不能以“成人”或以 字母表示單位。 2）婚姻應(yīng)寫明未婚、已婚、喪偶或離婚。 3）出生地應(yīng)寫明省（市、自治區(qū)）、縣 （市）。 4）職業(yè)應(yīng)寫明具體工種（士官、列兵、個 體、教師、車工）。 12 5）工作單位應(yīng)寫全稱。 6）家庭地

6、址應(yīng)寫到村或門牌號。 7）入院日期和記錄日期應(yīng)寫全年、月、 日、時，急診病人應(yīng)具體到分鐘。 8）病史陳述者非患者本人則須記錄代訴 者及其與患者的關(guān)系（患者丈夫、女兒）。 9）應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成入院記 錄。 13 2、主訴 1）主要的癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 2）簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。 3）主訴多于一項(xiàng)時，按發(fā)生時間先后順序分別列出： 發(fā)熱4天，皮疹1天。 4）描述時間，盡量明確，避免用“數(shù)天”等含糊不 清的概念，急性起病、短時間內(nèi)入院時，主訴時限以小 時、分鐘計算。 5）原則上不能用診斷或輔助檢查結(jié)果代替癥狀。如 患者確無臨床癥狀，在體檢時發(fā)現(xiàn)異常，也可將異常檢

7、驗(yàn)結(jié)果作為主訴：“x天前查體發(fā)現(xiàn)血壓高”，腫瘤術(shù)后 化療者可寫“肺癌術(shù)后一個月，為行第三次化療入院” 14 3、現(xiàn)病史 按癥狀（或體征）發(fā)生的時間順序書寫，圍繞 重點(diǎn)并求得系統(tǒng)，內(nèi)容包括： 1) 發(fā)病情況（時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū) 癥狀、可能的原因/誘因）； 2）主要癥狀、體征的特點(diǎn)和演變情況（部位、 性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇因素、演變發(fā) 展）； 3）伴隨癥狀：突出特點(diǎn)，與主要癥狀之間的 聯(lián)系、后來的演變等。 4）發(fā)病后的診治情況及結(jié)果（患者發(fā)病到入 院前，院內(nèi)、院外檢查與治療詳細(xì)經(jīng)過及效果，患 者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號 （“”）； 15 5）與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資

8、料：與現(xiàn) 病史有關(guān)的病史雖年代已久仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性 心瓣膜病患者的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開始； 6） 一般情況（精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小 便、體重）； 7）按時間順序書寫，與本次疾病雖無緊密關(guān) 系、仍需治療的其他疾病，可在現(xiàn)病史后另起一段 予以記錄。 16 4、既往史 1）一般健康狀況（體質(zhì)、抵抗力、勞動力 等）。 2）疾病史：重要的疾病史、傳染病史、外 傷史、手術(shù)史、中毒史、過敏史、輸血史及其他 病史。 按先后順序簡要記錄疾病發(fā)生的時間及治療 結(jié)果。 如無傳染病史，亦須將與目前疾病有關(guān)而確 未發(fā)生的傳染病名稱記入并說明。 17 3）藥物過敏史：應(yīng)記錄致敏藥物、發(fā) 生時間、癥狀及就診情況

9、，如無藥物過敏史 亦須說明。 4）應(yīng)記錄成癮的藥物名稱和使用情況。 5）預(yù)防接種史：應(yīng)記錄種類和最近一 次接種日期。 18 5、個人史 1）出生地、生長史及居住時間較長的地 區(qū)和時間，有無地方病接觸史。 2）有無疫區(qū)居留史（包括疫水、疫源接 觸史）。 3）生活和飲食習(xí)慣、煙酒嗜好、冶游史 等。診斷酒精性肝硬化的病例不能僅記錄“酗 酒”，應(yīng)詳細(xì)記述飲酒量和期限。 4）從事的工種、年限及勞動條件，有無毒 物及放射物質(zhì)接觸史。 5）夫妻及家庭關(guān)系是否和睦。 6）兒科病歷須記錄出生史、喂養(yǎng)史及生 長發(fā)育史。 19 6、月經(jīng)、婚姻及生育史 1）月經(jīng)史 記錄方式如下： 經(jīng)期（天） 初潮年齡 - 末次月經(jīng)時

10、間（或 月經(jīng)周期（天） 閉經(jīng)年齡），均以阿拉伯?dāng)?shù)字表示 。 此外，還應(yīng)記錄月經(jīng)量、色澤、性質(zhì)、 有無痛經(jīng)及白帶的量和性狀等。 20 2）婚姻史 是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況。 如喪偶，應(yīng)記錄死亡原因及死亡時間。 3）生育史 生育情況的記錄方式：足月產(chǎn)次數(shù)-早 產(chǎn)次數(shù)-流產(chǎn)次數(shù)-現(xiàn)存子女?dāng)?shù)，分別以阿拉 伯?dāng)?shù)字表示。有子女者應(yīng)順序記錄子女的 健康情況。 21 7、家族史 1）直系親屬（父母、兄弟、姐妹、配 偶、子女）的健康狀況，有無傳染性疾病。 2）家族中有無類似疾病患者。 3）有無遺傳性或具有遺傳傾向的疾病。 4）直系親屬如有死亡，應(yīng)記錄死亡原 因和死亡時間。 22 8、體格檢查 體格檢查是

11、臨床醫(yī)師的基本功之一， 按系統(tǒng)順序書寫。 包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般 情況（神志、體位、步態(tài)、面容、發(fā)育、 營養(yǎng)），皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)， 頭部及其器官，頸部、胸部（胸廓、肺部、 心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸 肛門、外生殖器，脊柱、四肢，神經(jīng)系統(tǒng) 等。 專科情況：根據(jù)需要記錄?？铺厥馇闆r。 23 9、輔助檢查 患者入院前所做的與本次疾病相關(guān) 的主要檢查及其結(jié)果： 按照分類、檢查時間栓需記錄檢查 結(jié)果。 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，應(yīng)寫明 機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。 24 v 輔助檢查 v檢查日期 項(xiàng)目 結(jié)果 v2010-10-12 血沉 33mm/h v2010-10-12 尿常規(guī)

12、正常 v2010-10-12 x線胸片 兩肺透亮度增加， v 肺紋理紊亂、增多。 v 右肺下動脈干橫徑 v 18mm，心影大小 v 正常 v 25 10、初步診斷 1）經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病情綜合分析后作出； 2）如有多項(xiàng)疾病診斷時，應(yīng)主次分明； 3）對待查病歷應(yīng)列出可能性較大則診 斷 4）診斷依據(jù)病因、病理解剖、病理生理分類診斷順 序排列：風(fēng)濕性心臟?。ú∫颍┒獍戟M窄和關(guān)閉不全 （病理解剖）心力衰竭，心房顫動（病理生理診斷） 26 v 初步診斷 v 1、風(fēng)濕性心臟病 v 2、 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不 全 v 3、 心力衰竭 v 4、 心房顫動（快速型） v 張xx v 2010-10-12 27 11

13、、修正診斷或/和補(bǔ)充診斷 1）發(fā)現(xiàn)初步診斷有誤需修正時，將 “修正診斷”記錄于病歷紙左半側(cè)，與 “初步診斷”并列。 4）疾病診斷體現(xiàn)出經(jīng)治醫(yī)師的專業(yè)水 平，為保持病歷的嚴(yán)肅性，切忌頻繁修正 或補(bǔ)充。因此，在做初步診斷時應(yīng)力求正 確、全面，從而盡量避免修正或補(bǔ)充現(xiàn) 象。 28 v 對入院時診斷不明確或診斷不全面者，隨 著住院期間病情的明朗化，在病程記錄中記 錄修正診斷或補(bǔ)充診斷內(nèi)容，并在患者出院 時據(jù)實(shí)填寫病案首頁上的確診時間、入院診 斷、出院診斷等。住院病歷上不再要求有 “修正診斷”、“補(bǔ)充診斷”、“最后診斷” 等。 29 12、醫(yī)師簽名及書寫日期 1）書寫者在初步診斷、修正診斷及補(bǔ) 充診斷的

14、病名右下方應(yīng)簽名，并標(biāo)明書寫 日期。 2）初步診斷和補(bǔ)充診斷病名下方的簽 名及日期不越過病歷紙左半側(cè)。 3）簽全名，字跡端正、清楚。 30 二、再（多）次入院記錄 患者因同一種疾病在同一醫(yī)院住院出院 不滿一年而再次或多次住院時書寫的記錄。 記錄內(nèi)容及要求如下： 1、標(biāo)明本次住院次數(shù)，如：再次入院記 錄、第x次入院記錄。 2、一般項(xiàng)目（同入院記錄）。 3、主訴。 31 4、現(xiàn)病史 簡述以往歷次在本院的住 院診療經(jīng)過，然后詳細(xì)描述上次出院后至本 次入院前的病情及治療經(jīng)過。 5、既往史、個人史、月經(jīng)史、婚姻及生 育史、家族史等如無特殊變化或補(bǔ)充，可注 明參閱前次病歷。 6、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢

15、查、初 步診斷等的書寫要求與入院記錄相同。 7、應(yīng)在患者入院后24小時內(nèi)完成。 32 三、24小時內(nèi)入出院記錄 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24 小時內(nèi)入出院記錄。應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時 內(nèi)完成。 1、由住院醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審閱修改簽名。 2、記錄內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、 職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、 出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。 3、對已書寫了入院記錄等的病歷，可接在入 院記錄或首次病程錄或病程記錄后，按出院記 錄格式和要求完成病歷。 33 v 24小時內(nèi)入出院記錄格式 v姓名： 職業(yè)： v性別： 出院時間：年月日時分 v

16、年齡： 入院時間：年月日時分 v主訴： v入院情況：重點(diǎn)寫為何入院 v入院診斷： v診療經(jīng)過：入院后做了哪些檢查治療。 v出院診斷： v出院醫(yī)囑： v 張xx v 34 四、24小時內(nèi)入院死亡記錄 患者在入院不足24小時即死亡的，可以書 寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。應(yīng)在患者死亡后24 小時內(nèi)完成。 1、住院醫(yī)師書寫。 2、包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入 院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、 診療（搶救）經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師 簽名等。 3、對已書寫了入院記錄等的病歷，可接在入 院記錄或首次病程錄或病程（搶救）記錄后，按 死亡記錄格式和要求完成病歷 。 35 v 24小時內(nèi)入

17、院死亡記錄格式 v姓名： 職業(yè)： v性別： 入院時間： v年齡： 死亡時間：（記錄到分鐘） v主訴： v入院情況：重點(diǎn)寫為何入院 v入院診斷： v診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）：xxxxxxxxx。搶救20分鐘無效，于6：30臨床死亡。張 xx主任醫(yī)師，錢xx主治醫(yī)師，鐘xx住院醫(yī)師，胡xx主管護(hù)師、張xx護(hù)士參加了搶 救。搶救時患者兒子在場，拒絕做尸解。 v死亡原因： v死亡診斷： v 錢xx/鐘xx v v 36 五、表格病歷 一般適用于產(chǎn)科、燒傷及大批同類 傷病員； 使用表格病歷，由科室申請，醫(yī)院 醫(yī)務(wù)部門審核、病案管理委員會審 議（緊急情況除外）、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批 準(zhǔn) 37 第二節(jié) 病程記錄 v是繼入

18、院記錄后，對患者住院期間的病情和診療過程所進(jìn)行 的連續(xù)性記錄。 v1、經(jīng)治醫(yī)師書寫。也可實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員/試用期醫(yī)務(wù)人員書寫， 須有上級醫(yī)師審改和簽名。 v2、包括：傷病員病情變化情況 v 輔助檢查結(jié)果及臨床意義 v 上級醫(yī)師查房、會診、醫(yī)師分析討論意見 v 采取的診療措施及效果 v 醫(yī)囑更改及理由 v 向傷病員及近親家屬告知的重要事項(xiàng) 38 一、首次病程記錄 v患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師/值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，注 明記錄具體時間，在8小時內(nèi)完成 v內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、 初步診斷、 診斷依據(jù)及鑒別診斷、 診療計劃 等。 v高度概括、突出特點(diǎn)，不能重復(fù)入院記錄內(nèi)容。 v提出最可能診斷、鑒別診斷及依據(jù)

19、 v診斷明確者，鑒別診斷可以略述，不能寫“無需鑒別” v需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由 v初步處理情況（護(hù)理級別、飲食、使用藥物） v進(jìn)一步采取的治療措施 39 首次病程記錄格式 v年-月-日，時：分 首次病程記錄 v病例特點(diǎn)：包括主要癥狀、體征、有關(guān)輔助檢查 v初步診斷： v診斷依據(jù)： v鑒別診斷： v診療計劃： v醫(yī)師簽名： 40 二、日常病程記錄 1、接在首次病程記錄下面書寫，不須寫“病 程記錄”小標(biāo)題。每次記錄均須頂格寫明記錄 的日期和時間，然后另起一行（空兩字）記錄。 2、由經(jīng)治醫(yī)師書寫，記錄診療過程，按規(guī)定 簽名。 3、病情變化情況，檢查結(jié)果的記錄、分析及 臨床意義，診療操作過程，會診意見

20、、患者思 想變化、行政領(lǐng)導(dǎo)意見，向患者/家屬談話的內(nèi) 容等。 41 3、住院醫(yī)師每天至少完成早查房和晚查房 各一次，把重要情況記入病程記錄中。記錄的時 限規(guī)定： 1）危重病人、搶救病人應(yīng)根據(jù)病情變化隨 時記，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘 2）病重：至少2天1次 3）大中手術(shù)者：術(shù)后3天每天至少1次，有 特殊病情變化隨時記錄； 4）病情穩(wěn)定：至少3天1次。 42 三、上級醫(yī)師查房記錄 1、由經(jīng)治醫(yī)師書寫。 2、主治醫(yī)師首次查房記錄，病危者當(dāng)天，病 重者次日、一般患者48小時內(nèi)完成，包括：查房 醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病史和體征的補(bǔ)充， 診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析、診療計劃。 3、主治醫(yī)師日常

21、查房記錄：病危者至少每天 一次，病重者每天一次或隔日一次，最長不超過3 天。一般患者每周1-2次，病情變化快的病歷，應(yīng) 每周記錄2-3次。 43 v4、主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師查房記錄： v每周至少一次，為重患者48小時內(nèi)，一般患者一周 內(nèi)完成首次查房。 v格式： v年-月-日，時：分 xx主任醫(yī)師查房記錄 v內(nèi)容：對病情的分析及診療意見 v 張xx 44 v對診斷不清、治療不順利/危重疑難病例，必 須及時請科主任或副主任醫(yī)師以上人員協(xié)助 解決問題，住院醫(yī)師作好記錄，必要時由專 家組查房。 v首次查房，一定要詳細(xì)記錄，避免使用“同 意目前處理”、“繼續(xù)觀察”的話。 v上級醫(yī)師應(yīng)審查和修改下級醫(yī)師的

22、記錄，不 簽名，視為對記錄內(nèi)容認(rèn)可。 45 四、疑難病例討論記錄 由科主任/具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格 的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難/療效不滿 意病例討論的記錄 1）經(jīng)治醫(yī)師書寫。 2）格式： 年-月-日，時：分 住持人：姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù) 參加人員：姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù) 具體討論意見： 支持人小結(jié)意見。 錢xx/鐘xx 46 五、交（接）班記錄 1、交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別書寫。 2、交班記錄在交班前完成，接班記錄于接 班后24小時完成 3、內(nèi)容：入院日期、交接班日期、傷病員 姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交 班注意事項(xiàng)或接班診

23、療計劃，醫(yī)師簽名。 47 交班記錄格式 v年-月-日，時：分 交班記錄 v姓名、性別、年齡、因何主訴于何時入院。 v入院情況：入院時陽性病史、查體及重要輔助檢查結(jié)果。 v入院診斷： v診療經(jīng)過： v目前情況： v目前診斷： v交班注意事項(xiàng)： v 錢xx 48 接班記錄格式 v年-月-日，時：分 接班記錄 v姓名、性別、年齡、因何主訴于何時入院。 v入院情況：入院時陽性病史、查體及重要輔助檢查結(jié)果。 v入院診斷： v診療經(jīng)過： v目前情況：（含轉(zhuǎn)科原因） v目前診斷： v接班后診療計劃： v 張xx 49 六、轉(zhuǎn)出（入）科記錄 1）由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫。 2）轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出科室前完成

24、，轉(zhuǎn)入記錄于24小時 內(nèi)完成。 3）內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、轉(zhuǎn)出/轉(zhuǎn)入 科室，傷病員姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科 目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計劃，完成后醫(yī)師簽名。 4、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出時間應(yīng)一致，緊接病程記錄書寫， 不另起頁。 50 轉(zhuǎn)出記錄格式 v年-月-日，時：分 轉(zhuǎn)出記錄 v姓名、性別、年齡、因何主訴于何時入院。 v入院情況：入院時陽性病史、查體及重要輔助檢查結(jié)果。 v入院診斷： v診療經(jīng)過： v目前情況： v目前診斷： v轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)： v 錢xx 51 轉(zhuǎn)入記錄格式 v年-月-日，時：分 轉(zhuǎn)入記錄 v姓名、性別、年齡、因何主訴

25、于何時入院，因何原因何時轉(zhuǎn) 入本科 v入院情況：入院時陽性病史、查體及重要輔助檢查結(jié)果。 v入院診斷： v診療經(jīng)過： v目前情況（含專科原因） v目前診斷： v轉(zhuǎn)入診療計劃： v 張xx 52 七、階段小結(jié) 患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所做 的病情及診療經(jīng)過的總結(jié)。 2、包括：入院日期、小結(jié)日期、傷病員 姓名、性別、年齡，主訴，入院情況，入 院診斷，診療經(jīng)過，目前情況、目前診斷、 診療計劃，醫(yī)師簽名等。 4、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段 小結(jié)。 53 示例 v 宋xx，男，60歲，因間歇性上腹部疼痛10年，加重伴消瘦3個月，于 2010年6月18日收住住院。 v 入院情況：體檢：vxxx

26、x、實(shí)驗(yàn)室檢查：vxxxxxx。 v 入院診斷：1xxxx v 2、xxxx v 診療經(jīng)過: v 目前情況： v 目前診斷：1、xxx v 2、xxxx v 3、xxxxx v診療計劃： v 張xx 54 八、搶救記錄 患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。 1、由在場的經(jīng)治醫(yī)師書寫； 2、包括：病情變化情況、搶救時間（應(yīng)具體到分 鐘）及措施（藥物治療、氣管插管、呼吸機(jī)使用、 心肺復(fù)蘇、除顫器使用等）、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員 姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、也要記錄現(xiàn)場患者親屬姓名 及關(guān)系、對搶救工作的意愿、態(tài)度及要求，記錄醫(yī) 師簽名等 。 3、因搶救而未能即時記錄的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加

27、以說明。 55 九、有創(chuàng)診療操作記錄 1、由操作醫(yī)師在操作完成后即刻書寫； 2、記錄內(nèi)容包括：操作名稱、時間、步驟、 結(jié)果及傷病員一般情況，操作過程是否順利、 有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向傷病 員說明，完成后醫(yī)師簽名 。 56 十、會診記錄 1、由申請會診醫(yī)師和會診醫(yī)師另頁書 寫。急會診應(yīng)10分鐘內(nèi)到達(dá)，其他會診 應(yīng)在48小時內(nèi)完成 2、申請會診記錄內(nèi)容：傷病員病情及 診療情況、申請會診理由、目的，申請會 診醫(yī)師簽名； 3、會診意見記錄：由會診醫(yī)師在會診 結(jié)束后即刻完成：會診意見、會診醫(yī)師科 別/醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間、會診醫(yī)師 簽名。 57 二十、出院記錄 1、由經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后2

28、4小時內(nèi)完成。 3、包括：入院日期、出院日期、入院情況、 入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、 出院醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。 58 出院記錄格式 v 出院記錄 v 姓名：李xx 入院記錄：2010-10-20 v 性別： 女 出院日期：2010-10-30 v 年齡：18歲 v入院情況： v入院診斷： v診療經(jīng)過： v出院診斷： v出院情況： v出院醫(yī)囑： v 張xx v 2010-10-30 59 二十一、死亡記錄 v1、由經(jīng)治醫(yī)師在傷病員死亡后24小時內(nèi)完成。 2、記錄內(nèi)容包括：入院日期、死亡時間（應(yīng) 具體到分鐘）、入院情況、入院診斷、診療 經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變及搶救經(jīng)過）、死

29、亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。 60 死亡記錄格式 v 死亡 記錄 v 姓名：趙xx 入院記錄：2010-10-20 v 性別： 男 死亡時間：2010-10-30，8： 30 v 年齡：30歲 住院天數(shù)：20d v入院情況： v入院診斷： v診療經(jīng)過： v死亡原因： v死亡診斷： v 張xx v 2010-10-30 61 二十二、死亡病例討論記錄 1、經(jīng)治醫(yī)師在傷病員死亡一周內(nèi)完成。 2、記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見及主 持人小結(jié)意見、醫(yī)師簽名等。 討論日期：2010-10-12，14：00 主持人：張vx主任醫(yī)師 參加人員：姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù) 討

30、論意見： 高vx住院醫(yī)師（報告病歷）（記錄時可省略） 張vx主治醫(yī)師： 李vx副主任醫(yī)師： 王vx主任醫(yī)師： 錢xx/鐘xx 62 二十三、護(hù)理記錄 v1、護(hù)理記錄：護(hù)士書寫（病重、病危、監(jiān)護(hù)、 搶救、大手術(shù)），具體到分鐘。 v2、包括：姓名、科別、床位號、病案號、記 錄日期和時間，體溫、脈搏、呼吸、血壓、 出入液量，護(hù)理措施和效果，護(hù)士簽名。 63 二十四、醫(yī)囑單 1、長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。醫(yī)師經(jīng)電子病歷信息系統(tǒng)或書 面下達(dá)，搶救時下達(dá)的口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束時即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 2、準(zhǔn)確、清楚，不得涂改； 每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一項(xiàng)內(nèi)容，注明下達(dá)時間（具體到分鐘） 取消醫(yī)囑時，紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣，

31、醫(yī)師簽名。 3、長期醫(yī)囑：姓名、科別、病案號、頁碼、起始日期和時間、 長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí) 行護(hù)士簽名。 4、臨時醫(yī)囑：姓名、科別、病案號、頁碼、醫(yī)囑時間，臨 時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。 64 二十四、輔助檢查報告單 1、包括:姓名、性別、年齡、病案號、檢查項(xiàng) 目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名 65 二十五、體溫單 v1、護(hù)士填寫 v2、包括：姓名、科室、床號、入院日期、病 案號、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼 吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重 66 病歷管理（略） 獎勵與處分（略） 附則（略） 67 病歷書寫中常見錯誤及其防范 v

32、病歷是規(guī)范化的醫(yī)療文件，書寫內(nèi)容和格式都有 嚴(yán)格的要求，認(rèn)真寫好病歷是對每一個臨床醫(yī)生的 基本要求。 v 如果臨床基本功不扎實(shí)，對病歷的重要性認(rèn)識不 足，對病歷書寫的要求不熟悉，書寫不認(rèn)真，訓(xùn)練 不夠，都會出現(xiàn)病歷書寫錯誤。 68 1、內(nèi)容不完整、內(nèi)容不完整 漏簽名 現(xiàn)病史內(nèi)容不完整、漏寫一些重要記錄 漏寫藥敏史、輸血史、兒童喂養(yǎng)史、女性月經(jīng)史 家族史和個人史內(nèi)容不完整 體格檢查漏項(xiàng) 門診實(shí)驗(yàn)室檢查漏記 病程記錄內(nèi)容不完整 原因：病歷資料采集不完整，對病歷書寫的內(nèi)容和要 求不熟悉，書寫不認(rèn)真。 防范：加強(qiáng)訓(xùn)練，做到“三多”多問（病史）多寫 （病歷）多查（書寫完后復(fù)查） 69 2 2、書寫不規(guī)范

33、、書寫不規(guī)范 診斷名稱、手術(shù)名稱不規(guī)范 v 甲狀腺腺瘤-甲瘤 v 羊膜腔內(nèi)穿刺術(shù)-羊穿術(shù) v 診斷名稱代替手術(shù)名稱 v 闌尾切除術(shù)-慢性闌尾炎切除術(shù) v 記錄時間不完整（急診、搶救記錄時間需具體到分鐘） v 修改書寫錯誤不規(guī)范（對錯誤采用涂改） v 神經(jīng)反射要具體：不能寫“生理反射存在，病理反射未引 出” v原因：臨床基礎(chǔ)訓(xùn)練不規(guī)范，對病歷書寫要求不熟悉、不重視 v防范：加強(qiáng)臨床知識和病歷書寫的基本訓(xùn)練，熟悉病歷書寫要 求 70 3 3、資料不真實(shí)、資料不真實(shí) 前后矛盾、入院記錄與首次病程記錄的癥狀、時 間等相互矛盾 男性病人-月經(jīng)史 女性病人-提睪反射 面癱- 五官端正 已截肢-雙下肢無異常

34、、活動自如 扁桃體已切除-雙側(cè)扁桃體無腫大 牙齒脫落-牙列齊 房顫-脈搏、心率相等 原因：沒有認(rèn)真、客觀收集資料，書寫時憑臆想和虛構(gòu) 防范：重視病歷書寫的重要性，嚴(yán)格按病歷書寫要求去做， 認(rèn)真檢查，及時發(fā)現(xiàn)錯誤。 71 v4、記錄不及時、記錄不及時 v 入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、出院記 錄等等。 v 原因：對及時完成病歷書寫的重要性認(rèn)識 不足，需要加強(qiáng)認(rèn)識。 v 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例：搶救急?；颊?，未能及 時書寫病歷的，在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補(bǔ)記。 72 v5、其他、其他 v字跡潦草，化驗(yàn)單、處方、檢查單、會診單 等 73 v 總之，只要具有扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)知識和技 能，了解病歷的重要性，熟悉病歷

35、書寫的方 法和要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)、反復(fù)訓(xùn)練，就能寫出 合格的病歷。 74 呼吸內(nèi)科病歷呼吸內(nèi)科病歷 v呼吸內(nèi)科病歷書寫與其他內(nèi)科相同，但應(yīng)注意以下幾點(diǎn)： （一）病史 1一般項(xiàng)目中職業(yè)應(yīng)寫明具體工種，因不少工作與呼吸 系統(tǒng)疾患有關(guān)，如坑道工、磨粉工等易患矽肺。 2現(xiàn)病史對呼吸系統(tǒng)癥狀描寫應(yīng)格外詳細(xì)具體，如咳 嗽應(yīng)詢明時間、頻率；咯痰則須明確痰量及其性狀，是否帶 血；咯血則須明確每次血量、持續(xù)時間、伴發(fā)癥狀；呼吸困 難則應(yīng)詢問起始時間、頻率、吸氣性抑或呼氣性、程度、緩 解方法等。要親眼觀察痰的量及性狀，嗅痰的氣味，住院過 程中每天觀察。 3既往史應(yīng)詳詢呼吸系統(tǒng)疾患及其治療史，并應(yīng)注意 該病與目前疾患的

36、關(guān)系，不論過去病史年限多久，如目前未 愈，均應(yīng)在現(xiàn)病史中記述，如已痊愈或有相當(dāng)一段時間無癥 狀休征，則應(yīng)放在既往史中。 4個人史應(yīng)特別注意職業(yè)、工種、居住環(huán)境條件和特 殊愛好。吸煙應(yīng)寫清年限，每日吸煙支數(shù)及戒煙情況。 75 v（二）體格檢查應(yīng)注意呼吸頻率、深淺、類型、體位，包 括呼吸困難的類型?？谇挥绕鋺?yīng)注意齒病，口腔粘膜及扁桃 體大小，是否附有膿性分泌物等。注意頜下、頸部及鎖骨上 淋巴結(jié)有無異常。胸部應(yīng)作為重點(diǎn)詳細(xì)檢查，肺部的陽性和 陰性體征均應(yīng)逐項(xiàng)具體記明，特別要寫明羅音的部位、大小、 性質(zhì)，并應(yīng)與胸膜摩擦音、腸鳴音及其他夾雜音鑒別。住院 病人應(yīng)每天檢查，觀察變化情況。由于心、肺密切相關(guān)，

37、心 臟體征也應(yīng)仔細(xì)檢查和描寫，包括心尖搏動部位、心界大小、 心尖部心音強(qiáng)弱、雜音。慢支、肺氣腫、肺心病時應(yīng)注意劍 突下搏動、心音及雜音情況。注意肝頸靜脈回流征情況。背 部檢查應(yīng)在胸腹部檢查結(jié)束后，與腎區(qū)叩擊痛、脊柱檢查等 一起進(jìn)行，以免病人反復(fù)起坐和躺下，增加病人負(fù)擔(dān)。檢查 肝臟要注意下界，也要檢查上界，要注意浮腫情況，包括下 肢、腰骶部。不應(yīng)忘記檢查指、趾端發(fā)紺情況，杵狀指、趾 等。 76 v（三）檢驗(yàn)及其他檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞和白細(xì)胞計數(shù)及 其分類，在診斷肺部疾患中也有重要參考價值。如肺氣腫、 肺心病引起缺氧時，血紅蛋白和紅細(xì)胞可能增加，而白細(xì)胞 計數(shù)增加，提示可能有肺部感染。呼吸道感染者

38、，可能時均 應(yīng)作痰涂片鏡檢、痰培養(yǎng)；下呼吸道感染者，應(yīng)取深部咯出 之痰，或以環(huán)甲膜穿刺取分泌物作培養(yǎng)。一般抗菌治療不易 奏效者，還應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及真菌培養(yǎng)。在有條件的單位，除 痰培養(yǎng)外，均應(yīng)同時作血培養(yǎng)。痰、血培養(yǎng)應(yīng)反復(fù)多次，尤 其是痰培養(yǎng)應(yīng)3次以上，并應(yīng)注意挑選膿性部分培養(yǎng)，無痰 時可行超聲霧化后取痰。年輕人的肺部疾患應(yīng)注意除外結(jié)核， 反復(fù)多次痰找耐酸桿菌。老年人，尤其是痰中帶血者，應(yīng)除 外肺癌，應(yīng)反復(fù)多次痰查癌細(xì)胞，必要時應(yīng)作纖維支氣管鏡 檢查，對長期咯棕黃色痰者，勿忘記取痰找肺吸蟲卵。其他， 如血沉，肝、腎功能測定，在某些肺部疾患時也可能有一定 程度的改變，應(yīng)酌情檢查。血清學(xué)檢查對肺炎病例

39、而有支原 體、鉤體或病毒感染可疑者，酌情送檢冷凝集試驗(yàn)、鉤體凝 溶試驗(yàn)、流感及腺病毒等血清學(xué)檢查對診斷是很有幫助的。 胸部x線檢查是必不可少的，可行胸部透視或胸部后前位攝 片，必要時可拍攝側(cè)位片、ct片和體層片等。 77 呼吸內(nèi)科病歷示例呼吸內(nèi)科病歷示例 v病史資料 林長生，男，68歲，已婚，浙江嵊縣藉，漢族，上海越劇院退體琴 師。因反復(fù)咳嗽，咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重半月，于 2011年12月7日下午門診入院。 患者自1989年起，每遇發(fā)作持續(xù)710天，經(jīng)“四環(huán)素、枸櫞酸維 靜寧（咳必清）”等藥治療，即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作23次，多在秋末冬 初時。工作、生活不受影響。2001年以來，

40、咳嗽、咯痰加重，早晚尤劇， 有時伴氣短。每日痰量約1020ml，為白色泡沫樣，需青霉素等藥物治 療方可緩解。每次持續(xù)3個月以上，天氣轉(zhuǎn)暖，則上述癥狀緩解。上樓、 干重活時，有心慌、氣急感，但日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院 就診，診斷為“慢性支氣管炎，肺氣腫”。經(jīng)常服用止咳、祛痰、平喘 藥。2009年冬起，咳嗽及咯白色泡沫痰終年不停，且無明顯季節(jié)性。時 有發(fā)熱，多在38左右。痰量每日5060ml，發(fā)熱時痰量可增至100ml 左右，且呈黃色膿性痰，伴氣急、氣喘、心悸、雙下肢浮腫。動則氣急、 心悸加重。曾在本市醫(yī)院住院三次，診斷均為“慢性支氣管炎、肺 氣腫、肺心病”。經(jīng)“青霉素、鏈霉素、氨茶堿、

41、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶” 等藥治療，心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后，日常生活不能完全自 理，有時靜臥亦覺氣急。 78 此次于11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作?？S色 膿性痰，不易咯出。心悸、氣急加重，雙下肢浮腫，尿量減 少，口唇發(fā)紺。進(jìn)食少許即覺上腹部飽脹不適，并有輕度惡 心。經(jīng)青霉素、鏈霉素、消咳喘、氫氯噻嗪等藥治療未見好 轉(zhuǎn)。于今日送我院求診。檢驗(yàn)白細(xì)胞計數(shù)11109/l，中性 80%，x線胸片示“兩肺透亮度增加，肺紋理紊亂、增多，右 肺下動脈干橫徑18mm”。今日下午入院。 平素身體較差，幼年曾患“麻疹、水痘、流腦、流腮” 等傳染病，1985年曾患“流感”。2005年經(jīng)x線鋇餐攝片檢 查

42、診斷為“胃下垂”，目前仍有胃納欠佳，食后上腹部飽脹 感。2000年因尿潴留診斷為“前列腺肥大”。目前尚有排尿 困難，夜間尿頻。 出生原籍，23歲上海，25歲始從事琴師工作，共40余年， 有長期松香接觸史。吸煙40年，每天10支左右；2001年已戒 煙。無飲酒嗜好。1965年結(jié)婚，妻健在。一子三女身體健康。 父于1975年病故，死因不明。母1977年因“肺氣腫”病 故。否認(rèn)家族中有傳染病及遺傳病及遺傳病史。 79 v體格檢查體溫36，脈搏10/min，呼吸32/min。血壓 12.0/8.0kpa(90/60mmhg)發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，慢性重病 容。神志清楚，取斜坡臥位，呼吸及語言困難。煩躁，

43、體檢 欠合作。鞏膜及皮膚未見黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無異 常。眼瞼無浮腫。兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，耳無 膿性分泌物。鼻通氣良好?？谇粺o特殊氣味，唇發(fā)紺，扁桃 體無腫大，咽部充血，伸舌居中。桶狀胸，肋間隙增寬。吸 氣時呈三凹征。兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，節(jié)律規(guī)則。未觸及胸膜 摩擦感及握雪感。叩診兩肺反響增強(qiáng)，呈過清音。兩肺呼吸 音較弱，呼氣音延長，兩肺上部可聞及干性羅音，兩肩胛下 區(qū)可聞細(xì)濕羅音。心前區(qū)無隆起。劍突下可見心尖搏動，范 圍較彌散。未觸及細(xì)震顫。心界叩不出，心率104/min，心 律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋緣下3cm， 劍突下5cm，質(zhì)中，邊緣鈍，輕度觸痛；脾未觸

44、及。全腹未 觸及包塊，無壓痛及反跳痛，無移動性濁音。腸鳴音正常。 肛門、外生殖器無異常。直腸指診，前列腺肥大，質(zhì)中，表 面光滑，中央溝消失。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動無障礙，關(guān) 節(jié)無紅腫，無杵狀指、趾，雙下肢小腿以下呈凹陷性浮腫， 肱二頭肌腱、肱三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇 征、克尼格征、布魯辛斯基征陰性。 80 v檢驗(yàn)血紅蛋白156.0g/l，紅細(xì)胞4.81012/l(480萬)，白 細(xì)胞11109/l(11000/l)，中性80%，淋巴15%，嗜酸2%， 嗜堿1%，單核2%。x線胸片示兩肺透亮度增加，肺紋理紊 亂、增多。右肺下動脈干橫徑18mm，心影大小正常。 81 v入 院 病 歷

45、 姓名 林長生 職業(yè) 上海越劇院退休琴師 性別 男 住址 上海市新豐路351弄4號 年齡 68歲 入院日期 2011-12-7 婚否 已 病史采集日期2011-12-714:30 籍貫 浙江省嵊縣 病史記錄日期 2011-12-7 民族 漢 病史陳述者 本人 82 主訴反復(fù)咳嗽、咯痰22年，心悸、氣急、浮腫2年，加重 半月。 現(xiàn)病史患者自1989年始，每遇天氣轉(zhuǎn)冷，即有咳嗽咯痰， 清晨咳嗽較劇，痰量少，白色粘稠。無氣急、氣喘、咯血及 盜汗。每次持續(xù)約710天，經(jīng)服“四環(huán)素、枸櫞酸維靜寧 （咳必清）”等藥即可好轉(zhuǎn)。每年發(fā)作23次，多在秋末冬 初時。工作、生活不受影響。2001年以來，咳嗽、咯痰加

46、重， 早晚尤劇，有時伴氣急。每日痰量約1020ml，為白色泡沫 樣。青霉素等藥物治療可緩解。每次持續(xù)約3個月以上，天 氣轉(zhuǎn)暖時上述癥狀緩解。上樓、干重活有心悸、氣急感，但 日常生活尚可自理。曾多次到地段醫(yī)院就診，診斷為“慢性 氣管炎、肺氣腫”。常服用止咳、化痰、平喘藥。2009年冬 始，咳嗽、咯痰終年不停，無明顯季節(jié)性。時有發(fā)熱（多在 38左右）。痰量每日5060ml，仍為白色泡沫樣。發(fā)熱時， 痰呈黃色膿性，痰量可增至100ml左右，伴有氣急、心悸、 胸悶、雙下肢浮腫。動則氣急、心悸加重。去年在本市東海 醫(yī)院住院三次，診斷均為“慢性肺源性心臟病”。經(jīng)“青霉 素、鏈霉素、氨茶堿、氫氯噻嗪、氨苯蝶

47、啶”等藥物治療， 心悸、氣急好轉(zhuǎn)，浮腫消退。出院后日常生活不能自理，有 時靜臥亦覺氣急。 83 今年11月23日受涼后，上述癥狀又發(fā)作。痰為黃色 膿性，不易咯出，心悸、氣急、雙下肢明顯浮腫、 尿量減少，口唇、指端發(fā)紺，進(jìn)食少許即覺上腹部 飽脹不適，伴惡心，無嘔吐。經(jīng)“慶大霉素、氨茶 堿、消咳喘、氫氯噻嗪”治療未見好轉(zhuǎn)。今日下午 來我院就診，血像：白細(xì)胞11109/l(11000/l)， 中性80%，胸部透視提示慢性支氣管炎、兩下肺感染、 肺氣腫，今日下午收入院。 既往史平素身體較差。幼年曾患“麻疹”、“水 痘”、“流腮”，10歲患“流腦”，1985年患“流 感”。近10年未作預(yù)防接種。 84

48、個人史出生原籍，23歲來滬，至今未去外地。無血吸蟲疫 水接觸史。吸煙40年，每日10支左右，2001年已戒煙無飲酒 史。擔(dān)任琴師40年，有長期松香接觸史。1996年退休。妻健 在。 家族史父1975年病故，死因不明。母1977年死于肺氣腫。 否認(rèn)家族中遺傳病史及慢性傳染病史。一子三女身體均健康。 85 體格檢查體格檢查 體溫36.1，脈搏104/min 呼吸32/min 血壓135/70mmhg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性重病容，斜坡臥位。 呼吸及言語困難，煩躁，體檢欠合作。皮膚色澤尚正常，彈 性較差，無水腫、皮疹或皮下出血，未見血管蛛及皮下結(jié)節(jié)。 兩頜下及兩腹股溝均可觸及黃豆大的淋巴

49、結(jié)12個，質(zhì)軟， 無壓痛或粘連。其余淺表淋巴結(jié)未觸及。頭顱無畸形，發(fā)花 白、較稀疏，頂稍禿。眉毛無脫落，眼瞼無水腫及下垂，無 倒睫。眼球無突出、凹陷及震顫，運(yùn)動自如。瞼結(jié)膜稍充血， 無出血、水腫、顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明， 無潰瘍、斑翳。瞳孔兩側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)、調(diào)節(jié)反應(yīng)靈 敏。耳廓無畸形，外耳道無分泌物，乳突部無壓痛，聽力正 常。鼻翼無扇動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，鼻竇無 壓痛。無特殊氣味。唇發(fā)紺，無皰疹及口角糜爛?？谇徽衬?無潰瘍、出血及色素沉著，齒齦顏色正常，無出血、腫脹、 溢膿及色素沉著。伸舌居中。扁桃體不腫大，懸雍垂居中， 咽部急性充血，聲音略嘶啞。 86 頸部

50、對稱，頸無抵抗，未見頸動脈搏動，可見頸靜脈怒張、 肝頸靜脈回流征陽性。氣管居中。甲狀腺不大，未觸及細(xì)震 顫，無血管雜音。胸廓桶狀，肋間隙增寬，輔助呼吸肌參與 呼吸運(yùn)動。胸壁無靜脈怒張及壓痛。雙乳部無壓痛，未觸及 腫塊。呼吸運(yùn)動兩側(cè)對稱，節(jié)律規(guī)則。兩側(cè)語顫減弱，無胸 膜摩擦感及皮下氣腫握雪感。兩肺反響增強(qiáng)，呈過清音，兩 側(cè)肺下界在肩胛下角線第11肋間，呼吸移動度不明顯。兩肺 呼吸音較弱，呼氣音延長，兩側(cè)肩胛下區(qū)可聞及細(xì)濕羅音， 兩肺上部可聞及干羅音。未聞及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起。 劍突下可見心尖搏動，范圍較彌散。劍突下可觸及心尖搏動， 未觸及細(xì)震顫。心濁音界叩不清。心音弱，心率104/min，

51、 律齊，各瓣音區(qū)未聞病理性雜音。 87 腹部平坦，腹壁無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波，腹式 呼吸存在。腹壁柔軟，全腹無壓痛及反跳痛；肝下緣在鎖骨 中線肋緣下3cm，質(zhì)中等，邊緣鈍，觸痛輕；脾未觸及。全 腹未觸及包塊。肝上界右鎖骨中線第6肋間，無移動性濁音， 兩季肋部及腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音正常，胃區(qū)無振水聲，肝、 脾區(qū)未聞摩擦音，未聞及血管雜音。外陰及肛門發(fā)育正常， 無包皮過長，尿道口無壓痛，無分泌物，陰囊皮膚無脫屑、 皸裂、腫脹、睪丸正常，無觸痛。肛門無痔、瘺。直腸指診， 前列腺o肥大，質(zhì)中，表面光滑，中央溝消失。脊柱無畸 形，無壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形， 無杵狀指、趾，無

52、靜脈曲張；雙下肢小腿以下有凹陷性浮腫， 肌張力及肌力正常，未見肌萎縮；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運(yùn)動 障礙；甲床無血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈 搏動正常，血管壁硬度無特殊。四肢運(yùn)動及感覺良好。膝腱 反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射，肱三頭肌腱反射、腹壁 反射、提睪反射均可引出，兩側(cè)對稱。巴彬斯奇征及克尼格 征陰性。 88 輔助檢查 血像：紅細(xì)胞計數(shù)4.81012/l(480萬/l),血紅蛋白 156g/l ,白細(xì)胞計數(shù)11109/l(11000)，中性80%,淋巴15%, 單核2%，嗜酸2%，嗜堿1%。 胸部x線片：兩肺透亮度增加，紋理增多、紊亂，肋間隙 增寬，右肺下動脈干橫徑18mm。心影

53、大小正常。 89 修正診斷 初步診斷 1.慢性支氣管炎急性發(fā)作 1.慢性支氣管炎急性發(fā)作 慢性阻塞性肺氣腫 慢性阻塞性肺氣腫 呼吸衰竭 呼吸衰竭 肺功能級 慢性肺源性心臟病 慢性肺源性心臟病 心力衰竭度 心力衰竭 2.胃下垂 心功能級 3.前列腺肥大 2.胃下垂 3.前列腺肥大 90 1991-12-08 10:00 xx主治醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房記錄 今日上午xx主治醫(yī)師查房，聽取了病史報告，經(jīng)補(bǔ)充問 診及體檢后，對病情作了如下分析：1同意慢性支氣管炎、 慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病的診斷。認(rèn)為根據(jù)患 者慢性咳嗽、咯痰史22年，每年發(fā)作持續(xù)在3個月以上，又 排除了風(fēng)心、結(jié)核等慢性心肺疾患

54、，慢性支氣管炎診斷可以 成立。關(guān)于慢性阻塞性肺氣腫的診斷不能僅憑桶狀胸等體征 即下肺氣腫診斷。因?yàn)槔夏耆诵乩昂髲揭嘣龃螅谂R床上 沒有重要意義。慢性阻塞性肺氣腫是指在慢性氣道阻塞的基 礎(chǔ)上發(fā)生的肺氣腫，在病理上應(yīng)存在肺泡腔擴(kuò)大和肺泡壁的 破壞。這種肺氣腫都有較明顯的肺功能減退。此患者自2001 年以來，上樓、干重活時氣急，即是肺功能減退表現(xiàn)。因此， 慢性阻塞性肺氣腫的診斷亦可成立。慢性肺心病的診斷也是 比較明確的：患者有慢性阻塞性肺疾患病史，x線右肺下動 脈干直徑15mm，目前又有明顯的右心功能不全表現(xiàn)。因 此，同意慢性肺心病的診斷，另外，還可參考心電圖等檢查 的結(jié)果。2根據(jù)患者咳嗽、咯黃膿

55、痰、痰量增加，兩肺有 干、濕羅音，周圍血液白細(xì)胞計數(shù)增加，說明肺部有急性感 染。同意慢性支氣管炎急性發(fā)作的診斷。 91 3通過詢問病史，患者訴有時間突感心前區(qū)不適、氣喘。 xx醫(yī)師指出，據(jù)文獻(xiàn)報道，在病理上25%肺心病合并冠心病。 此患者雖無明顯的心絞痛病史，但結(jié)合患者年高，有夜間陣 發(fā)性呼吸困難，有合并冠心病的可能。囑抽血查血脂，心前 區(qū)不適明顯時，即查心電圖。治療方面，基本同意原計劃， 目前治療重點(diǎn)應(yīng)放在積極控制感染、改善呼吸功能方面。還 可適當(dāng)使用強(qiáng)心利尿劑，但肺心病患者缺氧心肌對洋地黃敏 感，較易中毒，故使用劑量宜小，應(yīng)為常規(guī)洋地黃化量的一 半左右。同時根據(jù)血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)檢查結(jié)果，注

56、意糾正酸 堿失衡和電解紊亂。老年人應(yīng)用氨基糖甙類藥物應(yīng)慎重。 92 1991-12-09 10:00 xx主任醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房記錄 今日上午xx主任查房除同意入院后診斷及處理外，并作 以下分析和指示：1慢性肺源性心臟病的病因最常見者為 慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。約占80%。此病人從病史、 體征、x線檢查均支持慢支、肺氣腫。但還應(yīng)注意排除引起 肺心病的其他病因。例如：重癥肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)大等引 起的嚴(yán)重毀損肺，但本病人病史、x線片中無明顯依據(jù)。 彌漫性致纖維化肺泡炎，該病的慢性型雖有慢性咳嗽、咯痰， 但程度較戲，以進(jìn)行性呼吸困難及發(fā)紺為特征；x線特點(diǎn)為 彌慢性小結(jié)節(jié)影或蜂窩狀改變；血?dú)馓攸c(diǎn)

57、早期可僅有pao2 降低,paco2可正常，后期也出現(xiàn)高碳酸血癥；尚有其他免 疫學(xué)指標(biāo)異常，如類風(fēng)濕因子陽性、免疫球蛋白含量升高等。 但該病如無肺的病理學(xué)檢查，臨床診斷較困難。此病人臨床 及x線表現(xiàn)均不支持本病，但可行免疫學(xué)檢查及血?dú)夥治鲆?資鑒別。塵肺，此病人除有長期松香接觸史外，無其他粉 塵接觸史，作為琴師接觸松香不能算吸入性有害粉塵，而且 松香粉塵大小及濃度均不致達(dá)到吸入致病的程度。胸廓疾 病、肺血管疾病較少見，此病人也無這方面證據(jù)。 93 2抗感染問題慢支急性發(fā)作期的致病細(xì)菌除常見的肺炎球 菌、鏈球菌、嗜血流感桿菌外，近年來報告其他革蘭陰性桿 菌，如綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、肺炎克

58、雷白桿菌等 混合感染增加，對前兩種菌宜用青霉素g，流感桿菌感染則 宜使用氨芐青霉素，后列各菌感染則宜用氨基糖甙類抗生素 或第二、三代頭孢菌素，如系耐青霉素葡萄球菌或其他致病 菌感染，則應(yīng)根據(jù)藥敏調(diào)整用藥。 94 心內(nèi)科病歷心內(nèi)科病歷 v心血管疾病的病歷除按一般病歷要求外，尚有下列一些注意點(diǎn)： （一）病史先天性心臟病者當(dāng)詢明首次出現(xiàn)的癥狀及年齡，如 發(fā)紺見于出生時或出生后數(shù)天者提示為大血管錯位，如到青、 中年才出現(xiàn)者則提示房間隔缺損艾森曼格（eisenmenger）綜 合征。冠心病者心絞痛常是回憶性的癥狀，實(shí)際上不是疼痛， 而主要是壓悶或絞窄感，應(yīng)細(xì)致詢明發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、 放射部位、誘因

59、（常在活動量大或情緒激動等情況下發(fā)生）、 持續(xù)時間、發(fā)作頻率、緩解方法、藥物療效等。心肌炎者當(dāng)詢 明病前數(shù)周的呼吸道、腸道感染病史。高血壓者要詢明發(fā)現(xiàn)日 期、誘因、何時出現(xiàn)血壓最高值，平素血壓值，能否降至正常， 藥物療效及病情進(jìn)展情況，尤其要注意最近應(yīng)用洋地黃、利尿 劑、抗心律失常藥物的情況，并應(yīng)注意探詢其毒性反應(yīng)及注意 有無低鉀傾向。慢性病史要詢問其發(fā)展規(guī)律。有的似乎非循環(huán) 系統(tǒng)的癥狀，如呼吸困難、食欲不振、尿少、乏力等，實(shí)則與 心功能不全有關(guān)，均應(yīng)記載。這些都對病情的判斷、分期或心 功能的分級有重要價值。凡過去作過的檢查，也應(yīng)盡可能將確 切的結(jié)果擇要在病史中介紹。 95 （二）體格檢查要有

60、全局觀點(diǎn)進(jìn)行系統(tǒng)檢查，切 不可只注意心血管方面的體征而忽視全身的其他相 關(guān)表現(xiàn)。高脂血癥、冠心病者可出現(xiàn)早發(fā)角膜環(huán)、 瞼黃斑耳垂紋。重癥慢性心力衰竭可見鞏膜黃染。 長期臥床的心力衰竭者的水腫，可僅見于骶部及大 腿的低位處。入院時有高血壓者，應(yīng)一日多次測血 壓連測三天，必要時要停用降壓藥后觀察基礎(chǔ)血壓。 觸診要注意心尖搏動強(qiáng)弱、范圍、異常搏動或感覺。 聽診有雜音者當(dāng)確定其部位、性質(zhì)、放射傳導(dǎo)情況， 與呼吸及體位的關(guān)系，并按6級制注明其強(qiáng)度。某些 先天性心臟病者，要注意全身發(fā)育、骨骼生長異常 等表現(xiàn)，如馬凡（marfan）綜合征除心臟有雜音外， 常伴有眼球晶體脫位、手指過長等體征。 96 （三）輔