起搏器心電圖

1、起搏器心電圖 基本的起搏器心電圖 右心室起搏的心電圖 心室起搏和記憶效應(yīng) 心室起搏時的心房激動模式 室性融合搏動 左心室起搏心電圖 右心室起搏的心電圖 右室心尖部起搏 右心室起搏的心電圖 右室心尖部起搏 右心室起搏的心電圖 右心室流出道起搏 心室起搏和記憶效應(yīng) 起搏后的一段時間內(nèi),心臟似乎能記住那些不 正常的除極 記憶效應(yīng)(負向T波)的持續(xù)時間依賴于起搏的 持續(xù)時間 心室起搏和記憶效應(yīng) 起搏前 心室起搏和記憶效應(yīng) 起搏中 心室起搏和記憶效應(yīng) 起搏后 心室起搏時的心房激動模式 起搏時的房室分離 心室起搏時的心房激動模式 起搏時的逆向室房傳導(dǎo) 心室起搏時的心房激動模式 起搏時的心房顫動 室性融合搏

2、動 室性融合搏動 室性偽融合搏動 起搏器刺激落入心室肌的絕對不應(yīng)期,不能除 極心室的任何部位 除極僅僅來源于一個激動點 室性偽融合搏動 等電位室性融合搏動 當(dāng)體表心電圖上看不見QRS波時,起搏器功能 有可能還是正常的. 等電位室性融合搏動 等電位室性融合搏動 1觀察不同的心電圖導(dǎo)聯(lián),將會看見室性融合 波的QRS波群 2檢查心電圖導(dǎo)聯(lián)是否存在起搏的P波. 左心室起搏 通過冠狀竇和冠狀靜脈 的非意外左心室起搏 意外的左心室起搏 導(dǎo)線經(jīng)由未閉的卵圓孔進入 左心室 將鎖骨下動脈誤認為鎖骨下 靜脈 左心室起搏 如果至少在V1-V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高R波,甚至有時 左室導(dǎo)聯(lián)也出現(xiàn)高R波時,應(yīng)懷疑電極置入左 心室內(nèi)

3、 左心室起搏 兩個用來保證奪獲的設(shè)置： 脈沖: 振幅 Amplitude 脈寬 Pulse Width 強度 脈寬曲線圖 (strength duration curve) 強度 脈寬曲線圖畫 出了振幅和脈寬的關(guān) 系 曲線或曲線以上的值 將導(dǎo)致奪獲 這是整個電刺激領(lǐng)域 中最重要的法則 時間 脈寬 (ms) .50 1.0 1.5 2.0 .25 刺激閾值（伏） 0.51.01.5 奪獲 強度 - 時間曲線圖的臨床用途 必須留出適當(dāng)?shù)陌?全范圍，因為： 起搏系統(tǒng)有急性 期和慢性期 閾值的每日波動 奪獲 0.51.01.5 時間 脈寬 (ms) .50 1.0 1.5 2.0 .25 刺激閾值（伏

4、） 感知 (sensing) 感知是起搏器“看見了” 心臟自身的除極活 動 起搏器通過測量陽極和陰極之間的心肌細胞的電 位變化來感知心臟除極活動 感知不良 (under sensing or low sensitivity). 起搏器不能“看見”自身搏動，因而不能正 確反應(yīng) 未感知出 自身搏動 預(yù)定的起搏發(fā)出 VVI / 60 過感知(over-sensing or too sensitive) 探測到 P 波或 R 波以外的電信號 標(biāo)記道顯示 自身活動 雖然沒有 自身活動存在 靈敏度 振幅 (mV) 時間 5.0 2.5 1.25 心室起搏心室起搏 心室感知心室起搏 起搏頻率間期 - 60

5、ppm 滯后 在感知自身搏動情況下, 起搏器的逸搏周期和 起搏周期的差別。 滯后頻率 - 50 ppm 滯后=逸搏周期-起搏周期 逸搏周期起搏周期 正性滯后 逸搏周期起搏周期 負性滯后 鼓勵自身心律 抑制自身異位心律 1000ms 800ms 800ms1000ms 起搏周期 逸搏周期 起搏周期 逸搏周期 滯后 滯后具有一些獨特的優(yōu)勢 盡可能長時間地保持自身房室同步 防止有癥狀的逆向室房傳導(dǎo) 準許存在較低頻率,從而延長電池壽命 如何鑒別滯后頻率與低限頻率？ 1、滯后頻率always 低限頻率 2 、當(dāng)滯后頻率程控為on, 低限頻率由起搏事 件觸發(fā)，滯后頻率由感知事件觸發(fā) 噪聲轉(zhuǎn)換的定義？ 心室

6、起搏心室起搏 SRSRSRSR 感知的噪聲 低限頻率間期 VV I/6 0 反復(fù)不應(yīng)期內(nèi)的感知使不應(yīng)期不斷被重整，起搏器按照低限 頻率或傳感器驅(qū)動的頻率起搏 “VOO ”/60 噪聲轉(zhuǎn)換 交叉感知 交叉感知是感知由非本心腔傳導(dǎo)而來的刺激 信號，造成起搏器抑制反應(yīng),是雙腔起搏器 特有的。 DDD / 70 / 120 解決交叉感知的方法 減少心房輸出（振幅和/或脈寬） 降低（增加數(shù)值）心室靈敏度 設(shè)置雙極（如果可能的話） 增加心房后心室空白期(PAVB) 將心室安全起搏設(shè)置為”O(jiān)N”(如果有VSP)功 能 心室安全起搏 在一個心房起搏事件后，會開始一個心室安全起 搏間期 如果在安全起搏窗口發(fā)生一

7、個心室感知，一個起搏脈 沖會在縮短的間期內(nèi) (110 ms) 發(fā)送 心房后心室 空白期 起搏 房室 間期 心室安全起 搏窗口 PVARP 心室安全起搏 AVPVARPPVARPAV 110 ms 心室感知 心室起搏心室起搏心室起搏 心房起搏心房起搏心房起搏 心室安全起搏 DDD 60 / 120 專業(yè)的成功 “所有起搏器心電圖的 概念都依賴于起搏器定 時周期來解釋” -Seymour furman博士 心臟起搏的先驅(qū) 計時間期以毫秒為單位 一毫秒 = 1 / 1,000 秒 雙腔起搏時間間期 DDD起搏器的基本定時周期 心室通道 LRI=下限頻率間期 VRP=心室不應(yīng)期 AVI=房室間期 心房

8、通道 AEI=心房逸搏間期 (LRI-AVI) PVART=心室后心房不應(yīng) 期 TARP=總心房不應(yīng)期 (AVI+PVARP) 低限頻率間期 心房起搏 心室起搏 心房起搏 心室起搏 低限頻率(LRI) 在沒有自身心房激動時起搏器起搏心房的最低頻率 DDD 60 / 120 心房起搏 心室起搏 心房感知 心室起搏 PAVSAV 200 ms170 ms 低限頻率間期 AV 間期(AVI) 起搏的或感知心房激動A開始到觸發(fā)產(chǎn)生的V脈沖 因此AV間期可分開設(shè)定 感知AV-SAV, 起搏AV-PAV DDD 60 / 120 AV 間期(AVI) 起搏和感知心房事件各自的AV間期可以不同 通常sAVI

9、 pAVI sAVI一般比pAVI短30-50ms 可以將AV間期程控為一固定值,或選擇頻率適 應(yīng)性的AV間期(即AV間期隨心房率的增加而 縮短) 如何獲得最佳的AV延遲? 調(diào)節(jié)AV延遲,使得左側(cè)心臟的機械A(chǔ)V延遲達 到最佳,從而保持心房對心輸出量的貢獻并使 左室功能最優(yōu)化. 需要多普勒超聲心動圖來確定每個患者產(chǎn)生 最大每搏輸出量和心輸出量的最佳AV延遲. AV延遲滯后 有利于正常的AV傳導(dǎo),促進正常的心室除極. AV定期延長, 如感知自身的心室事件,AV延遲將保持 如沒有感知到自身心室事件,AV延遲將回 到程控值 低限頻率間期 心房起搏 心室起搏 心房起搏 心室起搏 AV IntervalV

10、A Interval 心房逸搏間期（ AEI） 起搏的或感知的心室激動到下一個心房脈沖的時間 間期 DDD 60 / 120 PAV 200 ms; V-A 800 ms 200 ms800 ms 心室后心房不應(yīng)期 (PVARP) 心室不應(yīng)期 (VRP) 房室間期 （AVI） APVP VRP和PVART VRP和PVART VRP:用來防止如T波感知之類的自抑制,此期 間LRI不能被啟動 PVART:避免心室事件產(chǎn)生不恰當(dāng)?shù)男姆扛兄?消除對室房傳導(dǎo)的逆行P波的感知 PV AR P 高限跟蹤頻率 低限頻率間期 P 波阻滯 心房感知心房感知 心室起搏心室起搏 SAV = 200 ms PVARP

11、 = 300 ms 因此 TARP = 500 ms (120 ppm) DDD LR = 60 ppm (1000 ms) UTR = 100 bpm (600 ms) 竇房結(jié)頻率 = 66 bpm (900 ms) SAV TARP PVARP 心房總不應(yīng)期 (TARP) 房室間期和心室后心房不應(yīng)期總和 S A V DDD時間間期 AP VP AP VS AS VP AS VS VS AP VP AV間期 安全起搏間期 低限頻率間期 心房逸搏間期 心房不應(yīng)期 心室不應(yīng)期 上限頻率間期 重整重整 重整重整 重整重整 重整 重整 延長 縮短 心室通道: 心室感知-抑制V脈沖; 無心室感知-跟蹤

12、心房或以LRI發(fā)放V脈沖 心房通道: 心房感知-抑制A脈沖,觸發(fā)V脈沖; 無心房感知-以程控頻率起搏心房 PVARPPVARP PVARP PVARPPVARP PVARP 空白期 不應(yīng)期的最開始部分 - 不能感知 心房起搏 心室起搏 心房起搏 心室后心房 空白期 (PVAB) 心房后心室 空白期 心室空白 期 （不可程 控） 心房空白期 （不可程控 ） 心房后心室空白期(PAVB) PAVB=由心房輸出脈沖啟動的一個短暫的間 期(1014.6毫秒) PAVB通常是可程控的,此時心室通道處于關(guān) 閉狀態(tài),不能感知 可以防止房室交叉感知或心房刺激被心室通 道所感知. 上限頻率反應(yīng) 低限 頻率 心房

13、率 心室頻率 高限頻率 心房 跟蹤 每隔一個 P 波都會進入不應(yīng)期并且不能重新開 始時間間期 高限跟蹤極限 低限頻率間期 P 波阻滯 ASAS 心室起搏心室起搏 ARAR 竇房結(jié)頻率 = 150 bpm (450 ms) PVARP = 300 ms SAV = 200 ms 跟蹤的頻率 = 66 bpm (900 ms) AVPVARP AVPVARP TARPTARP 2:1 固定比例阻滯 2:1 阻滯 DDD / 60 / 120 / 310 平板運動試驗 PVARP 高限跟蹤頻率 ASAS AR 心房起搏 心室起搏心室起搏心室起搏 TARP SAVPAVPVARP SAV PVARP P 波阻滯（未感知的或未使用的） DDD竇房結(jié)頻率 = 109 bpm (550 ms)LR = 60 bpm (1000 ms) UTR = 100 ppm (600 ms) SAV = 200 msPAV = 230 ms PVARP = 300 ms TARPTARP 高限跟蹤極限 P 波阻滯